第二章 整體護理與護理程序

病人住院期間對護理服務十大需求1、入院時病人對可是相關人員、病區(qū)環(huán)境及診斷治療方案了解的需求；2、入院后環(huán)境舒適并受到醫(yī)護人員的重視的需求；3、住院中方便溫馨像家一樣的需求；4、治療時知情同意的需求；5、護理中得到體貼和關心的需求；病人住院期間對護理服務十大需求6、操作時提前溝通需求；7、疼痛時盡快解除痛苦的需求；8、出院前獲得康復指導的需求；9、精神上被尊重的需求；10、對醫(yī)院制度人性化的需求。對當代護士執(zhí)業(yè)形象的五點期望1、行為儀表端莊大方；2、語言態(tài)度和藹可親；3、操作技術嫻熟準確；4、護理服務主動周到；5、工作作風認真嚴謹。第二章整體護理與護理程序學習目標掌握：整體護理的概念、整體護理的實踐特征、護理程序概念、護理程序的基本步驟理解：整體護理的思想內(nèi)涵、護理教案了解：整體護理的發(fā)展背景、護理程序的發(fā)展歷史與功能特征本章內(nèi)容第一節(jié)整體護理第二節(jié)護理程序第三節(jié)護理病案一、整體護理的概念是以病人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導,以護理程序為基礎框架，把護理程序系統(tǒng)化地用于臨床護理和護理管理中去的護理思想和方法。其體系包括護理哲學、護士職責、護士行為評價、病人入院評估、住院評估、病人標準護理計劃、標準教育計劃、護理記錄和護理品質保證等內(nèi)容第一節(jié)整體護理人是統(tǒng)一的整體

人的成長與發(fā)展

1、關于人的概念①②③人有基本需要

（一）人具有雙重屬性（二）人是一個開放系統(tǒng)（三）人是護理的服務對象（1）人是統(tǒng)一的整體返回1、關于人的概念生物屬性：受生物學規(guī)律制約社會屬性：在社會發(fā)展中擔當一定的角色人具有雙重屬性返回1、關于人的概念

同自然環(huán)境和社會環(huán)境進行著能量、物質、信息的交換。（一）關于人的概念返回護理的服務對象擴展到全人類，不僅包括病人，還包括健康人。（一）關于人的概念返回人的基本需要是指個體為了維持身心平衡并求得生存、成長與發(fā)展，在生理和心理上最低限度的需求。護理的基本功能就是幫助護理對象滿足其基本需要，以達到最佳的健康狀態(tài)。（2）人有基本需要繼續(xù)1、關于人的概念安全需要生理需要尊重愛與歸屬實現(xiàn)生理需要----人類最基本的需要安全需要----安全感穩(wěn)定感的要求愛與歸屬的需要---希望與他人交往尊重的需要---希望他人和自己認可自我實現(xiàn)的需要—希望表現(xiàn)自我能力需要層次理論生理需要尊重需要愛與歸屬需要安全需要自我實現(xiàn)需要（一）成長與發(fā)展的基本概念（二）成長與發(fā)展的特征（三）影響成長與發(fā)展的因素

（3）人的成長與發(fā)展1、關于人的概念

1.成長

是指個體由于細胞增殖而產(chǎn)生的生理方面的改變，是生命過程中量的增長。成長是可測量、可觀察的。

2.發(fā)展

是個體隨年齡增長及與環(huán)境間的互動而產(chǎn)生的身心變化的過程，它是生命中有順序的、可預測的改變，是學習結果和成熟的象征，是人的質的方面發(fā)生的變化。返回1、關于人的概念1.順序性遵循由上到下、由近到遠、由粗到細、由簡單到復雜、由低級到高級的順序。2.階段性每個個體都要經(jīng)過相同的生長發(fā)展階段。心理社會的發(fā)展同樣具有階段性。繼續(xù)1、關于人的概念3.不均衡性個體的發(fā)展速度具有非等速的特征。如神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育先快后慢、生殖系統(tǒng)發(fā)育先慢后快。4.差異性由于受遺傳、環(huán)境等多種因素的影響，個體成長發(fā)展的速度、水平都會出現(xiàn)差異。返回1、關于人的概念1.遺傳因素遺傳是影響人類成長與發(fā)展的基本因素。2.環(huán)境因素環(huán)境是影響人類成長與發(fā)展的重要因素之一。它包括：（1）家庭（2）學校（3）社會3.其他因素（1）營養(yǎng)（2）健康狀況

1、關于人的概念一、整體護理的概念(四）自我概念

自我概念是一個人對自己的看法，是隨著個體與環(huán)境的不斷互動，綜合環(huán)境中其他人對自己的看法與自我認識而形成的。自我概念是個人身心健康的必要元素。

二、整體護理的發(fā)展背景

1.醫(yī)學模式的演進及護理的要求2.系統(tǒng)理論的滲透

3.現(xiàn)代護理學的發(fā)展醫(yī)學模式的演變對護理的要求古代醫(yī)學模式——自然哲學醫(yī)學模式近代醫(yī)學模式——生物醫(yī)學模式現(xiàn)代醫(yī)學模式——生物—心理—社會醫(yī)學模式醫(yī)學應將生物、心理、社會因素結合起來研究人類健康與疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的規(guī)律。生物—心理—社會醫(yī)學模式對護理的要求是以患者為中心的整體護理系統(tǒng)理論的滲透整體護理思想的形成在很大程度上受到系統(tǒng)理論的影響。系統(tǒng)的基本的屬性是整體性，系統(tǒng)論構成整體護理的理論核心。現(xiàn)代護理學的發(fā)展護理學學科的發(fā)展護理思想的發(fā)展護理實踐的發(fā)展2.把護理工作看作一個整體

三、整體護理的思想內(nèi)涵1.把人視為一個整體3.把護理與環(huán)境視為一個整體系統(tǒng)化整體護理工作模式嚴格按照護理程序工作是各級護士每日工作項目的行為標準。臨床護士每日工作項目按A、B、C、D、E步驟進行：A：看病人前1.看排班，了解今天負責那幾個病人；2.有無合作伙伴，是哪些人；3.聽所管病人的交班報告；4.看醫(yī)生的病情記錄，化驗報告；5.看必須完成的護理工作和時間分配B：看病人1.有目的地交談，自我介紹；2.對病人進行評估C：離開病室1.重新計劃今天必須完成的事情及時間安排；2.準備必要的護理操作用物。D：再回到病人處1.告訴病人今天要為他完成的事情及時間；2.按計劃執(zhí)行治療、護理E：寫護理記錄整體護理的實踐特征以現(xiàn)代護理觀為指導以護理程序為核心實施主動的計劃性護理體現(xiàn)護患合作過程1、開學報到第一天是怎樣的？有流程么？若沒有程序會是怎樣？2、你還能想出生活中哪些有程序的事例？案例張伯伯，53歲，某公司經(jīng)理，大學文化。2小時前因情緒激動出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，出冷汗，有瀕死感，休息并舌下含化硝酸異山梨酯10mg，疼痛仍不緩解?，F(xiàn)面色蒼白，表情痛苦，呻吟不止。既往史：發(fā)作性心前區(qū)疼痛史3年，發(fā)作多與勞累、緊張、飽餐、情緒激動等有關，發(fā)作時疼痛經(jīng)休息或舌下含化硝酸異山梨酯5mg后，3～5分鐘后可以緩解。近3年來，睡眠不足，飲食不規(guī)律，未規(guī)律用藥，常飲酒、吸煙、進食大量脂肪餐。查體：T：37.0℃，P：112次／分，R：28次／分，BP：92/65mmHg，心電圖檢查示：V1-6導聯(lián)ST段弓背向上抬高，且有病理性Q波，診斷為急性廣泛前壁心肌梗死，收入院治療。問題：1．應該如何評估該病人的病情？2．應該為他做出何種護理診斷？3．如何為他制定護理計劃？第二節(jié)護理程序一、護理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。2、護理程序護理程序：是指導護理人員以滿足護理對象身心需要、促進和恢復健康為目標，科學地確認護理對象的健康問題，有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)、全面、整體護理的一種工作方法。護理程序是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程。

理論框架：一般系統(tǒng)論護理程序的發(fā)展史（了解）提問：1.護理程序一詞何時首先提出?2.由三個步驟→四個步驟→五個步驟。3.目前護理程序的五個步驟是什么？1955年（LydiaHall):首先提出“護理是按程序進行的工作”；1961年前后(Johnson和Orlando):三步驟護理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步驟護理程序；1973年（NANDA):五步驟護理程序

（一）護理程序的發(fā)展歷史病人的行為—護士的反應—護理行動有效計劃評估—計劃—實施—評價評估、診斷、計劃、實施、評價二、護理程序的發(fā)展歷史與功能特征赫爾首先提出了護理程序一詞。約翰遜、奧蘭多等提出護理程序三步驟模式。尤拉和沃爾什提出護理程序為四步驟，即評估、計劃、實施、評價。蓋比和拉文在護理程序中加入了護理診斷。美國護士會將護理程序發(fā)展為評估、診斷、計劃、實施、評。1955年之后1967年之后1973年（一）護理程序的發(fā)展歷史（二）護理程序的特征目標性個體性科學性系統(tǒng)性動態(tài)性全面互動普遍性（二）護理程序的發(fā)展歷史與功能特征護理程序的理論基礎系統(tǒng)理論基本需要層次理論溝通理論應激與適應理論三、護理程序的基本步驟護理程序的步驟：是一個持續(xù)循環(huán)的過程，各步驟相互關聯(lián)、具有交叉運用的特征。重新收集資料未達到預定目標程序終止達到預定目標評估、診斷、計劃、實施經(jīng)護理后護理對象的健康狀況護理對象原來的健康狀況輸入輸出轉換三、護理程序的基本步驟評估診斷計劃實施1.收集資料2.整理分析資料3.核實資料4.記錄資料1.確定護理診斷2.規(guī)范陳述1.護理診斷排序2.確定護理目標3.制定護理措施4.構成護理計劃1.實施前準備2.執(zhí)行護理計劃3.完成護理記錄1.收集資料2.判斷效果3.分析原因4.評價修訂評價護理程序五步之間的關系

評估收集資料分析整理資料

診斷提出護理診斷

計劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施

評價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃

實施實施護理措施繼續(xù)收集資料定義:指護士有目的地、有計劃地、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析、記錄護理對象資料，并對資料進行分析及判斷的過程。目的：明確護理對象所要解決的護理問題或護理需要。評估（一）評估1.收集資料

2.整理分析資料1、收集資料的目的（1）建立基礎資料，為評估病人的健康狀況，確定護理診斷奠定基礎。（2）為護理措施提供依據(jù)，達到因人施護的目的。（3）有利于對護理效果進行客觀評價。（4）為護理科研提供資料。2、資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關系人，配偶、朋友、子女、親人其他健康專業(yè)人員，醫(yī)生、理療師住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關文獻㈠收集資料3、資料的類型資料分為兩種——主觀資料和客觀資料。主觀資料即病人的主訴，是病人對其主觀感覺的訴說[例如]?？陀^資料是指通過他人的觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實驗室檢查獲得的資料[例如]。如“咽喉部紅腫”、“心率122次/分”、“右上腹腫塊”等如“我頭暈”、“我妻子對我不是很好”、“我大概活不長了”等等。請同學們判斷一下，下列資料哪些是主觀資料，哪些是客觀資料？腹脹、面色蒼白、T：39℃、睡不好覺、肢體麻木、血壓：12/8kPa、胸悶我胸口悶頭暈神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味解稀便每日2次，伴下腹脹痛血壓120/80mmhg我擔心病治不好4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：既往健康狀況近期實驗室及其他檢查的結果家族史護理體檢結果心理狀況社會狀況㈠收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談

非正式交談健康評估（視、觸、叩、聽）查閱有關資料和文獻：病歷、醫(yī)療護理記錄等㈠收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味

正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。例如入院后的采集病史。

非正式交談是指護士在日常工作中與病人進行的隨意而自然的交談。

注意事項：①選擇安靜、舒適、不受干擾、有利于談話的環(huán)境。②說明交談的目的及需要的時間。③引導護理對象抓住交談的主題，但不要隨意打斷對方的話題。④避免使用護理對象難以理解的醫(yī)學術語，避免暗示性和刺激性的提問。⑤注意傾聽，適當使用非語言溝通技巧，如點頭、會意的微笑等。⑥尊重護理對象的隱私，其不愿表述的內(nèi)容不得追問或套問。⑦護理對象在極度痛苦或不舒適時，不宜交談。

2、整理分析資料（1）整理資料按Maslow的需要層次論分類安全需要生理需要尊重愛與歸屬實現(xiàn)生理需要----人類最基本的需要安全需要----安全感穩(wěn)定感的要求愛與歸屬的需要---希望與他人交往尊重的需要---希望他人和自己認可自我實現(xiàn)的需要—希望表現(xiàn)自我能力需要層次理論生理需要安全需要----安全感穩(wěn)定感的要求愛與歸屬的需要---希望與他人交往尊重的需要---希望他人和自己認可自我實現(xiàn)的需要—希望表現(xiàn)自我能力？不知文飾自己的情緒，不懂壓抑自己的需要，餓了張嘴就吃，困了倒頭便睡，見了貌美異性就頓生憐惜之心。你就根本不用擔心他會得抑郁癥、焦慮癥之類心理疾病的，小病小災他完全有能力免疫。

需要層次論中人類需要一般規(guī)律人類需要的普遍性生理需要最重要，必須得到滿足有些需要需立即和持續(xù)滿足，有些可暫緩低層次的需要滿足后，高層次的需要才出現(xiàn)需要層次論中人類需要一般規(guī)律各層次需要之間相互影響、依賴、彼此重疊隨著層需要的層次上移，其意義因人而異層次越高的需要，滿足的方式越有個體差異需要滿足程度與健康成正比請判斷下列資料屬于哪一層次需要?住院期間喜歡家人探望;呼吸困難;對環(huán)境陌生;化療引起脫發(fā)，害怕見人;擔心住院會影響工作、學習