呼吸機(jī)的使用與維護(hù)技術(shù)

呼吸機(jī)的使用與維護(hù)技術(shù)在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中，呼吸機(jī)作為一項(xiàng)能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)占有十分重要的位置。呼吸機(jī)是一種能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長(zhǎng)病人生命的至關(guān)重要的醫(yī)療設(shè)備。呼吸機(jī)的分類一．[1]按使用或應(yīng)用的類型分類（一）控制性機(jī)械通氣（CMV）1．定義：病人在自主呼吸減弱或消失的情況下，完全由機(jī)械通氣機(jī)產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。2．應(yīng)用于：疾病造成的自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過(guò)快，機(jī)械通氣無(wú)法與病人協(xié)調(diào)時(shí)，用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱。（二）.輔助性機(jī)械通氣（AMV）1．定義：病人呼吸存在的情況下，由呼吸機(jī)輔助或增強(qiáng)病人的自主呼吸。機(jī)械通氣的各種主要由病人的吸氣負(fù)壓或吸氣氣流所觸發(fā)。2．應(yīng)用于：自主呼吸雖然存在且較規(guī)則，但自主呼吸減弱而通氣不足的病人。二．按機(jī)械通氣的使用途徑分類（一）胸內(nèi)或氣道加壓型（二）胸外型三．按吸、呼氣相的切換方式分類（一）定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達(dá)到預(yù)計(jì)值后，呼吸機(jī)打開(kāi)呼氣閥，胸廓和肺被動(dòng)性萎陷或由負(fù)壓產(chǎn)生呼氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機(jī)再次通過(guò)正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣。（二）定容型：通過(guò)正壓將預(yù)計(jì)潮氣量送入肺內(nèi)，達(dá)到預(yù)計(jì)潮氣量后，停止供氣，進(jìn)入呼氣狀態(tài)。（三）定時(shí)型：按照預(yù)先設(shè)計(jì)的吸氣及呼氣時(shí)間供氣。（四）混合型（多功能型）。四．按照通氣頻率供氣（一）高頻通氣：通氣頻率>60次/分。1．優(yōu)點(diǎn)：低氣道壓，低胸內(nèi)壓，對(duì)循環(huán)干擾小，無(wú)需密閉氣道。2．缺點(diǎn)：不利于二氧化碳的排除。3．分類：高頻正壓通氣，高頻噴射通氣，高頻振蕩通氣。（二）常頻通氣：通氣頻率<60次/分。五．按是否有同步裝置或性能分類（一）同步型呼吸機(jī)：病人的自主呼吸的吸氣開(kāi)始時(shí)可以觸發(fā)呼吸機(jī)，使其向病人呼吸道內(nèi)供氣，并產(chǎn)生吸氣動(dòng)作。（二）非同步型呼吸機(jī)：病人的呼吸或吸氣負(fù)壓不能觸發(fā)呼吸機(jī)供氣，一般只用于控制性機(jī)械通氣的病人。六．按適用的對(duì)象分類（一）嬰兒呼吸機(jī)（二）幼兒呼吸機(jī)（三）成人呼吸機(jī)七．按工作原理分類（一）簡(jiǎn)易呼吸機(jī)（二）膜肺呼吸機(jī)呼吸機(jī)的模式與功能呼吸機(jī)框圖一．主要的機(jī)械通氣模式（一）間隙性正壓通氣（IPPV）：在吸氣相是正壓，呼氣相壓力為零。1．工作原理：呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，壓力上升到一定的水平或吸入的容量達(dá)到一定的水平后，呼吸機(jī)停止供氣，呼氣閥打開(kāi)，病人的胸廓和肺被動(dòng)性萎陷，產(chǎn)生呼氣。2．臨床應(yīng)用：各種以通氣功能為主的呼吸衰病人，如COPD等。（二）間隙性正、負(fù)壓通氣（IPNPV）：吸氣相為正壓，呼氣相為負(fù)壓。1．工作原理：呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均可以起作用。2．臨床應(yīng)用：呼氣相負(fù)壓可以造成肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張。（三）持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）：指病人在有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)，均為人為的加以一定的氣道內(nèi)正壓。1．工作原理：吸氣相給予持續(xù)正壓氣流，呼氣相也給予一定的阻力，使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓。2．優(yōu)點(diǎn)：吸氣時(shí)持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，使病人的吸氣省力，增加FRC，防止氣道及肺泡萎陷?？梢杂糜诿摍C(jī)前的鍛煉。3．缺點(diǎn)：對(duì)循環(huán)干擾大，肺組織的氣壓傷大。（四）間隙性指令通氣和同步間隙性指令通氣（IMV/SIMV）1．IMV：沒(méi)有同步裝置，呼吸機(jī)供氣不需要病人的自主呼吸觸發(fā)，每次供氣在呼吸周期中出現(xiàn)的時(shí)間不恒定。2．SIMV：有同步裝置，呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按照事先設(shè)計(jì)的呼吸參數(shù)給病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，不受呼吸機(jī)的影響。3．優(yōu)點(diǎn)：在脫機(jī)中發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力；較IPPV對(duì)循環(huán)和肺的影響??；在一定程度上減少了震靜藥的使用。4．應(yīng)用：一般于脫機(jī)時(shí)才考慮使用，當(dāng)R<5次/分時(shí)，仍舊保持較好的氧合狀態(tài)，可以考慮脫機(jī)，一般加用PSV，避免呼吸肌疲勞。作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實(shí)現(xiàn)非保護(hù)策略，最大限度的減低VILI的發(fā)生，進(jìn)一步拓展呼吸機(jī)作為臨床一種治療手段的作用。(1)當(dāng)今呼吸機(jī)應(yīng)用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機(jī)械通氣從無(wú)創(chuàng)至有創(chuàng)，無(wú)創(chuàng)通氣有較強(qiáng)的漏氣補(bǔ)償。(2)在容量控制通氣模式增加Autoflow(自主氣流)或flow—by更增加患者的自主性，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點(diǎn)。(3)呼吸機(jī)送氣反應(yīng)時(shí)間(30—40ms)，送氣波形(方波一恒流，減速波)，觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào)，棄用壓力觸發(fā)，PSV模式的呼氣敏感度(Es．end)可調(diào)。在呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)下，臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Esem，由此解決人機(jī)相互作用方式能最大限度的減少對(duì)心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生。(4)國(guó)際上的臨床實(shí)踐進(jìn)一步證實(shí)壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面優(yōu)于容量控制方式，而且最大限度減少VILI的發(fā)生。在PCV的基礎(chǔ)上，近年來(lái)推出了BiPAP/PS，APRV。尤其BiPAP通氣模式以其具有壓力控制，人機(jī)協(xié)調(diào)好，萬(wàn)能通氣模式被諸多呼吸機(jī)廠家所采用，命名為：Bilevel，duoPAP等不同名稱。(5)自主通氣與閉環(huán)通氣模式：實(shí)驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明最大限度縮短控制通氣時(shí)間，以此最大限度減少VILI的發(fā)生，而為縮短帶機(jī)時(shí)間。很多研究表明，自主呼吸有諸多優(yōu)點(diǎn)，有利于患者病生理學(xué)改變的恢復(fù)，對(duì)自主呼吸不再是過(guò)去簡(jiǎn)單的Spon模式，而是一種伺服模式(servo)及閉環(huán)通氣模式，其最大優(yōu)點(diǎn)在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制?？稍诹阏`差的前提下迅速達(dá)穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾。采用閉環(huán)控制原理的機(jī)械通氣技術(shù)可以使相當(dāng)簡(jiǎn)單的，也可以是較為復(fù)雜的。最簡(jiǎn)單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個(gè)信息，對(duì)一個(gè)輸出變量進(jìn)行控制，如PSV。相對(duì)復(fù)雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個(gè)輸入信息，對(duì)多個(gè)輸出變量進(jìn)行連續(xù)調(diào)控。雙重控制就是在一次通氣或?qū)γ恳淮瓮鈺r(shí)輸出壓力和容積進(jìn)行同步控制。采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術(shù)有容量保障壓力支持通氣(Ⅵ)和壓力擴(kuò)增(PA)。其通氣目標(biāo)是在保證最小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括：PRVC，autoflow，VTPC(容量標(biāo)定壓力控制)，其技術(shù)原理是呼吸機(jī)隨患者呼吸力學(xué)特征變化自動(dòng)調(diào)整吸氣壓和吸氣流速，以保證每一次通氣時(shí)vT趨于恒定。呼吸機(jī)對(duì)每一次通氣均進(jìn)行負(fù)反饋控制。依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣(PAV)，負(fù)反饋通氣(APV，ASV，PRvC)，呼吸間閉環(huán)通氣(MMV，APV，ASV)以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣(nw)。近20年來(lái)，PSVE7,8,9J受到臨床醫(yī)生的歡迎，對(duì)通氣機(jī)依賴患者脫機(jī)成功率提高，鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ps，其VT的產(chǎn)生必然經(jīng)過(guò)支持過(guò)度，支持相當(dāng)，支持不足三個(gè)階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應(yīng)用該模式時(shí)，容易發(fā)生人機(jī)不同步。近年來(lái)，很多廠家對(duì)呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整(Esens)，大大減少人機(jī)不同步的發(fā)生，改善臨床應(yīng)用效果，然而臨床醫(yī)生在識(shí)別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點(diǎn)，在波形觀察上不能很好識(shí)別。近l0年來(lái)，PAV或PPS模式通氣成為當(dāng)代危重病研究的重點(diǎn)[10,11,12]，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機(jī)不協(xié)調(diào)，通過(guò)了解患者阻力、順應(yīng)性的變化，或采用目標(biāo)調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)定(VA及FA)，通氣機(jī)設(shè)定壓力過(guò)高，容量過(guò)高及窒息通氣報(bào)警確保該模式使用的安全性，減少通氣機(jī)依賴明顯縮短帶機(jī)過(guò)程。目前國(guó)際上有DI．ea公司，PB公司，偉康公司具有這種模式，PB840也已采用自動(dòng)設(shè)置方法是該模式的使用更加方便。該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認(rèn)可。(6)自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償(AT℃)自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償是對(duì)建立人工氣道導(dǎo)管不同口徑流速產(chǎn)生的阻力壓進(jìn)行瞬間補(bǔ)償，不同口徑，不同流速其補(bǔ)償阻力壓亦不同，補(bǔ)償范圍從0-100%不同。通氣機(jī)可以在曲線和波形上反映出來(lái)。ATC的設(shè)定便于臨床醫(yī)生觀察評(píng)價(jià)自主呼吸能力，在實(shí)施低輔助通氣時(shí)容易實(shí)現(xiàn)脫機(jī)。4、通氣機(jī)的調(diào)節(jié)現(xiàn)代呼吸機(jī)一改過(guò)去多旋鈕單一功能，采用單一旋鈕的調(diào)節(jié)方式，便于臨床使用。采用數(shù)字化調(diào)節(jié)增加了參數(shù)設(shè)定的精確性。同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)師要求有豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能使參數(shù)設(shè)定更符合患者狀況，呼吸機(jī)還規(guī)定常規(guī)參數(shù)的安全范圍，超過(guò)范圍需確認(rèn)，增加了機(jī)械通氣的安全性。由于呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)顯示功能增強(qiáng)，對(duì)所設(shè)定的參數(shù)均有明確的顯示，有利于臨床醫(yī)師對(duì)患者的狀況進(jìn)行評(píng)估，并可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送也便于對(duì)機(jī)械通氣進(jìn)行管理指導(dǎo)治療。5、呼吸機(jī)的選購(gòu)原則呼吸機(jī)是呼吸支持的有用工具，是當(dāng)今危重癥患者常用的治療手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。在購(gòu)置呼吸機(jī)時(shí)應(yīng)遵循以下原則：(1)了解呼吸機(jī)發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀，監(jiān)護(hù)，通氣模式?jīng)Q定呼吸機(jī)的檔次。(2)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模是綜合ICU還是?？艻CU，