橋本甲狀腺炎的中醫(yī)辨治思路

橋本甲狀腺炎的中醫(yī)辨治思路

橋本甲狀腺炎（ht）是一種常見的自身免疫性疾病，最初由日本橋本策報(bào)道。發(fā)病以30~50歲女性居多,男性亦不少見。隨著生活方式的改變,再加上甲狀腺B超及甲功五項(xiàng)檢查的普及,HT的發(fā)病率呈增高趨勢。典型的HT表現(xiàn)為逐漸增大的甲狀腺、逐漸發(fā)生的甲減?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療上尚無特效藥物。中醫(yī)治療相關(guān)報(bào)道逐漸增多,根據(jù)HT的臨床發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期治療取得了良好的臨床療效。1感邪表現(xiàn)及病機(jī)中醫(yī)在病因病機(jī)的認(rèn)識上基本趨于一致,病因是先天稟賦不足或后天失養(yǎng),或因感受外邪等,情志因素為誘因,主要涉及肝脾腎三臟;病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),其發(fā)病以肝氣郁滯、肝郁脾虛、脾腎陽虛為本,而局部以痰濁、瘀血凝滯于頸前發(fā)為癭瘤為標(biāo)。治療原則主要是疏肝、健脾、溫腎,并佐以活血化瘀、理氣化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。2臨床治療組方根據(jù)臨床觀察,HT發(fā)病有一定的規(guī)律,多是開始時(shí)出現(xiàn)一過性甲亢癥狀,隨后病情相對穩(wěn)定,若不采用藥物干預(yù),病情進(jìn)一步發(fā)展,可出現(xiàn)甲減癥狀及相關(guān)指標(biāo)變化,而免疫損害貫穿始終,故可見免疫指標(biāo)始終高于正常范圍。早期:患者多見神疲乏力,怕熱多汗,心慌氣短,焦慮煩躁,失眠多夢,急躁易怒,喜太息,善饑,略消瘦,舌邊尖紅,苔薄黃,脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。局部癥狀可見甲狀腺彌漫性腫大,質(zhì)地中等或較硬,大小不等,隨吞咽上下移動(dòng),不伴疼痛。可合并眼部病變?nèi)缪弁荒繚?、淚少眵多等。此期相當(dāng)于HT早期伴有甲亢者,病程較短,多為一過性,由甲狀腺濾泡大量破壞,甲狀腺激素釋放入血引發(fā)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見FT3、FT4升高,TSH下降。本期患者多因情志不遂,導(dǎo)致肝氣郁滯,郁而化熱,熱盛傷陰。辨證多為肝郁氣滯型、郁熱傷陰型。故臨床多采用疏肝理氣、清熱瀉火、益氣養(yǎng)陰之法。張春華方選柴胡疏肝散加減,若見陰傷者,可加麥冬、天冬等滋陰之品。潘春宇方用龍膽瀉肝湯加減。高國宇、孟達(dá)理方選柴胡清肝湯合一貫煎或合四君子湯加減。臨床上筆者常選用當(dāng)歸六黃湯、龍膽瀉肝湯、生脈散加減等配合清熱解毒之品,療效亦顯著。中期:臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大如馬蹄、質(zhì)地堅(jiān)韌如橡皮狀外,全身癥狀多不典型。TSH、FT4、FT3檢查多在正常范圍內(nèi),臨床上還發(fā)現(xiàn)部分患者未經(jīng)過甲亢期而直接進(jìn)入此期。甲狀腺細(xì)針穿刺病理檢查見甲狀腺組織中有大量淋巴組織及漿細(xì)胞浸潤,形成淋巴濾泡。此期患者郁熱已退,陰虛漸隱,肝郁乘脾,氣血停滯,津液輸布異常,痰濁瘀血凝滯于頸前發(fā)為癭瘤,辨證多為氣滯血瘀、氣結(jié)痰凝兼肝郁脾虛型,以實(shí)證為主。治以疏肝健脾、理氣化痰、活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。張春華、潘春宇多采用逍遙散為主方加減,若兼有血瘀者,可適當(dāng)加活血化瘀藥郁金、莪術(shù)等。陶冬青等對氣郁痰阻型以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加減;痰結(jié)血瘀型自擬活血消癭湯,以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理氣,并配以瓜蔞皮、山慈菇、土貝母、三棱、莪術(shù)、蜣螂蟲、自然銅等加減化裁。高國宇對氣滯血瘀型方選桃紅四物湯加丹參、柴胡、川楝子、香附、夏枯草等,痛甚時(shí)可加三棱、莪術(shù);氣滯痰凝型,方選半夏厚樸湯加香附、柴胡、川楝子、黨參、白術(shù)、甘草、夏枯草、瓜蔞皮等;痰瘀互結(jié)型,方選桃紅四物湯合二陳湯加三棱、莪術(shù)、麻黃、夏枯草、防己等。孟達(dá)理此期方選桃紅四物湯和二陳湯加減。臨床上筆者常選用補(bǔ)中益氣湯或黃芪建中湯加減配合軟堅(jiān)散結(jié)、疏肝理氣、活血化瘀之品,亦有很好療效。晚期:患者甲狀腺彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大,質(zhì)地堅(jiān)韌或硬,可伴有疼痛、全身乏力、精神萎靡、少言懶語、動(dòng)作遲緩、對答反應(yīng)慢且聲音嘶啞等;面色和瞼結(jié)膜蒼白,口唇較厚,皮膚粗厚脫屑;可有浮腫、腹部脹滿、下肢呈非凹陷性浮腫、手足清冷、腰膝酸痛、小便清長、下肢羸弱等。舌體淡胖,或有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。TSH升高,FT4降低,為甲減期。本期患者多為先天不足加之早期郁熱傷陰,陰損及陽,漸顯脾腎陽虛之象,證屬脾腎陽虛兼痰凝血瘀型。治宜從脾腎論治,溫陽散寒兼軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀。張春華方選真武湯或?qū)嵠嫽?藥用茯苓、白術(shù)、當(dāng)歸、木瓜、干姜、厚樸、白芍、甘草、附子、菟絲子、浙貝母、夏枯草等。陶冬青等以右歸飲或右歸丸加減,配伍疏肝、化痰、活血之品。高國宇、孟達(dá)理選用陽和湯加防己、丹參、仙茅、淫羊藿、海藻、夏枯草等。此期在中藥治療基礎(chǔ)上,我們常配合優(yōu)甲樂治療,用優(yōu)甲樂使FT3、FT4、TSH迅速恢復(fù)至正常,中西醫(yī)結(jié)合療效更好。3中草藥及其他浸劑HT屬于自身免疫性疾病,在疾病發(fā)展過程中均可見甲狀腺球蛋白抗體(A-TG)或甲狀腺過氧化物酶抗體(A-TPO)滴度升高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在此方面主要應(yīng)用激素治療,但療效不顯著。據(jù)報(bào)道,海參、冬蟲夏草、人參、黨參、五味子、靈芝、黃芪、沙參、玉竹、麥冬、何首烏、生地黃、女貞子、枸杞、茯苓等中藥具有扶正固本、益氣補(bǔ)腎的作用,有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的功效。這類中藥多含多糖類成分,如香菇多糖、靈芝多糖、豬苓多糖、黃芪多糖、人參多糖、刺五加多糖等,對機(jī)體免疫反應(yīng)都有較強(qiáng)的促進(jìn)作用;而甘草、大棗、當(dāng)歸、桃仁等能抑制抗體產(chǎn)生,牡丹皮、麻黃有抑制補(bǔ)體生成作用,青風(fēng)藤、雷公藤、漢防己等祛風(fēng)濕類藥物有明顯的免疫抑制效用,半枝蓮、白花蛇舌草等清熱解毒藥物能提高機(jī)體免疫功能、增強(qiáng)抗病能力、抑制對機(jī)體不利的免疫反應(yīng),臨床可酌情選用。周桂榮等以補(bǔ)中益氣湯加減、聶有智等以小柴胡湯加減、吳峰以溫補(bǔ)脾腎方藥加減、黃鋒以復(fù)方丹參滴丸、張敏等以益氣化痰消癭中藥、潘春宇等等以軟堅(jiān)消癭湯、華川等以雷公藤等治療本病,經(jīng)實(shí)驗(yàn)觀察對免疫相關(guān)抗體均有一定的抑制作用,即使指標(biāo)未降低,也能控制病情使其不再進(jìn)一步發(fā)展。4臨床表現(xiàn)及治療原則HT起病緩慢,典型發(fā)病過程可分為早中晚三期,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在早期使用糖皮質(zhì)激素或者免疫抑制劑治療,意在減少淋巴細(xì)胞浸潤,使腺體縮小。有甲亢時(shí)主要加用抗甲狀腺藥物治療或臨床觀察不予治療。有甲減時(shí)主要以補(bǔ)充甲狀腺激素替代治療為主,停藥后可復(fù)發(fā)。目前研究認(rèn)為,中醫(yī)中藥治療此病具有一定的優(yōu)勢,其主要是通過調(diào)節(jié)臟腑功能及機(jī)體免疫功能而達(dá)到治療目的,療效