中西醫(yī)：慢喉瘖的診療

中西醫(yī)：慢喉瘖的診療慢喉瘖是因臟腑虧虛，咽喉失養(yǎng)，邪毒留戀咽喉所致，以久病失音，或伴咽痛不利等為主要表現(xiàn)的慢性咽喉病。本病包括了西醫(yī)慢性喉炎、聲帶小結(jié)，以及喉肌弱癥等。慢喉瘖之名出于全國(guó)高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》。古代文獻(xiàn)中，慢喉瘖又屬久瘖、瘖啞等癥范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中最早論述瘖的病機(jī)，漢代張仲景《金匱要略》發(fā)展了痰濕致瘖的病機(jī)。唐代孫思邈《千金要方》提出了肺氣虛可致失音的認(rèn)識(shí)，宋代陳無(wú)擇《三因方》認(rèn)為五臟久咳傷肺致瘖，并指出聲嘶是由于喉破的觀點(diǎn)。金代李東垣《蘭室秘藏》提出濕盛氣虛的因機(jī)證治。明代戴元禮《證治要訣》提出了腎經(jīng)虛寒的證治；王肯堂《證治準(zhǔn)繩》有瘀血失音的論述，張介賓《景岳全書》比較全面地論述了慢喉瘖的因機(jī)證治，起到了承前啟后的作用。清代《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》指出了腎虛虛火上炎及腎陽(yáng)虛火衰致瘖的病機(jī)與治法，較前人提高了一步。[病因病理]聲由氣而發(fā)，肺為氣之主，脾為氣之源，腎為氣之根。若素體虛弱，勞倦內(nèi)傷，煙酒色欲過(guò)度，病后失調(diào)，產(chǎn)后失養(yǎng)，久咳傷肺，致肺脾腎功能失調(diào)，復(fù)因反復(fù)感受外邪，內(nèi)郁臟腑，外戀喉竅，或多語(yǔ)用嗓過(guò)度、用嗓不當(dāng)，傷損喉竅，產(chǎn)生慢喉瘖。１．陰虛咽喉失濡：肺腎陰虛，喉竅失養(yǎng)，或虛火內(nèi)生，熏灼喉竅，邪滯聲戶，發(fā)音不利。２．氣虛咽喉失充：肺脾氣虛，喉竅失養(yǎng)，祛邪不力，邪毒久滯聲戶，聲出不利。３．郁熱熏喉：反復(fù)感受六淫，邪毒內(nèi)郁化熱，或飲食不節(jié)，郁熱內(nèi)生，肺胃不清，郁熱上干清道，氣血郁滯，喉竅不利。４．痰凝聲戶：脾胃失調(diào)，痰濁內(nèi)生，循經(jīng)上干，凝結(jié)于聲帶。５．血瘀聲戶：反復(fù)感受外邪，正虛邪滯，情志不暢，氣機(jī)不利，久病入絡(luò)，瘀血痹阻，喉竅失利。西醫(yī)認(rèn)為慢性喉炎，聲帶小結(jié)等都是喉的慢性炎癥。其中慢性喉炎主要是由于急性喉炎反復(fù)發(fā)作或遷延不愈所致。身體素質(zhì)減弱而伴長(zhǎng)時(shí)間用聲過(guò)度、發(fā)聲不當(dāng)，長(zhǎng)期吸入有害氣體或粉塵，吸煙，鼻與鼻竇慢性炎癥刺激，或長(zhǎng)期下呼吸道炎性分泌物刺激等，亦可導(dǎo)致本病。其病理主要是喉粘膜慢性充血、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、炎性滲出等改變，日久則致喉粘膜組織增生、肥厚或萎縮。聲帶小結(jié)多因長(zhǎng)期發(fā)聲不當(dāng)或用聲過(guò)度。致聲帶的前2/3的膜性組織局限性充血、水腫，日久上皮增厚及其潛在間隙的透明樣變性而形成結(jié)節(jié)。喉肌弱癥常因喉肌過(guò)度運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生勞損所致，與喉的慢性炎癥，以及身體體質(zhì)下降等亦有關(guān)。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．病史：有急性喉炎病史或反復(fù)發(fā)作史，或用嗓不當(dāng)、用嗓過(guò)度等病史，病程超過(guò)三個(gè)月。如為聲帶小結(jié)，則病程或長(zhǎng)或短。２．癥狀１．發(fā)聲功能改變：①出現(xiàn)不同程度的聲音改變。如聲音粗糙、沉悶、漏氣感、嘶啞，嚴(yán)重者失音如耳語(yǔ)，輕者只在發(fā)高音時(shí)出現(xiàn)，較多者為講話即有嘶啞聲。早期可呈間歇性，日久則多為持續(xù)性，往往于禁聲后減輕，多講話后加重。②講話費(fèi)力，發(fā)聲持久力差，易疲勞。③少數(shù)患者為聲音軟弱無(wú)力。④聲痛，即講話過(guò)多后喉內(nèi)疼痛不適。２．咽喉異常感：主要有咽喉部異物感或痰粘感，干燥感或燒灼感，梗阻感或沉重感?；蛴泻戆W干咳少痰，每于講話過(guò)多后加重，或在一日之內(nèi)的某個(gè)時(shí)候加重。３．間接喉鏡或纖維喉鏡檢查⑴慢性單純性喉炎：喉粘膜彌漫性充血，呈淡紅或暗紅色，聲帶暗紅微腫，粘膜表面有粘稠分泌物附著。⑵肥厚性喉炎：喉粘膜肥厚，以杓間區(qū)明顯，多呈暗紅色。聲帶肥厚，表面不平或呈息肉樣變，邊緣不齊，致聲門閉合不全；室?guī)б喑７屎裾谏w部份聲帶；杓狀會(huì)厭襞亦可增厚。⑶萎縮性喉炎：多繼發(fā)于萎縮性鼻炎、咽炎；喉部粘膜變薄、干燥而發(fā)亮，室?guī)?、聲帶表面、杓間區(qū)或聲門下區(qū)，有時(shí)有褐色干痂附著；聲帶變薄，其張力減弱。⑷聲帶小結(jié)：早期可見(jiàn)聲帶游離緣前中1/3交界處粘膜呈小丘狀水腫，常有粘液附著，病程長(zhǎng)者形成兩側(cè)對(duì)稱之粟粒樣蒼白小突起，發(fā)音時(shí)一致聲帶閉合不全。⑸喉肌弱癥：聲帶色淡，松弛無(wú)力，發(fā)聲時(shí)聲門一般呈梭形或長(zhǎng)三角形裂隙居多，或呈弓形裂隙。[鑒別診斷]應(yīng)注意與肝郁失音、聲帶癱瘓，以及喉結(jié)核、梅毒、喉部良性或惡性腫瘤所致聲嘶鑒別。[辨證論治]１．陰虛咽喉失濡證主證：聲嘶日久，咽喉干燥，焮熱微痛，喉癢，干咳，痰少而粘，癥狀下午明顯。檢查可見(jiàn)聲帶暗紅，增厚，表面或有少許粘痰附著；咽喉粘膜干燥暗紅。或伴顴紅、唇赤，頭暈耳鳴，虛煩少寐，腰膝酸軟，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等肺腎陰虛之證。治法：滋養(yǎng)肺腎，降火清音。方藥：百合固金湯[121]加減。加減：酌加木蝴蝶潤(rùn)肺清音；虛火明顯者，加黃柏、知母，以降火堅(jiān)陰。備選方：肺陰虛者，養(yǎng)陰清肺湯[215]、養(yǎng)金湯[217]加減。２．氣虛咽喉失充證主證：聲嘶日久，語(yǔ)音低微，高音費(fèi)力，發(fā)音不能持久，易疲勞，服涼藥或遇勞則加重，上午癥狀明顯。咽喉粘膜色淡，聲帶腫而不紅，或聲帶松弛無(wú)力，閉合不良。伴面色淡白或萎黃，倦怠乏力，口淡不渴，痰多粘白，納少，舌淡嫩苔白，脈虛緩等肺脾氣虛之證。治法：補(bǔ)益肺脾，升清降濁。方藥：補(bǔ)中益氣湯[154]加減。加減：酌加石菖蒲，訶子開音，加枳殼行氣，以助升清降濁；若氣陰兩虛者，加玄參，麥冬、五味子之類補(bǔ)肺益陰。備選方：若腹脹、納差、便溏等脾失健運(yùn)之癥明顯者，用參苓白術(shù)散[186]加減。３．郁熱熏喉證主證：聲嘶日久，咽喉干燥，灼熱，微痛，多語(yǔ)益重，咽癢干咳痰少，常有清嗓習(xí)慣。檢查見(jiàn)聲帶色暗紅，或有少許分泌物附于其上?？谖⒏桑”泓S，大便或干結(jié)。舌質(zhì)暗紅，苔微黃，脈弦略數(shù)。治法：清解郁熱，養(yǎng)陰利喉。方藥：清金利咽湯[298]加減。加減：聲嘶明顯者加蟬衣、胖大海利喉開音；咽喉干燥明顯者，加葛根、花粉、石斛養(yǎng)陰生津；大便燥結(jié)加胖大海、大麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便，或加酒制大黃瀉熱通便。備選方：若見(jiàn)口苦咽干，舌邊紅，脈弦數(shù)等肝膽郁熱者，用逍遙散[239]加黃芩、青黛、龍膽草、丹皮以清肝瀉熱；４．痰凝聲戶證主證：聲嘶日久，語(yǔ)多益甚，講話費(fèi)力，咽喉痰粘著感或梗阻感，喉中有痰欲吐。檢查見(jiàn)聲帶肥厚色淡，或有小結(jié)，閉合不全。伴面色不華或萎黃，倦怠乏力，納差，舌胖，苔或膩，脈滑或細(xì)滑等脾虛痰濕之證。治法：健脾滲濕，除痰散結(jié)。方藥：六君子湯[61]加薏苡仁、澤瀉、桂枝、石菖蒲、山慈菇，生牡蠣。備選方：苦酒湯[169]。５．血瘀聲戶證主證：聲嘶日久，喉內(nèi)異物梗阻感，或喉內(nèi)外微痛，痛處不移。聲帶肥厚色暗紅，或有小結(jié)，聲帶閉合不全。常有長(zhǎng)期高歌、多語(yǔ)史。伴胸脅不舒，時(shí)輕時(shí)重，或咽喉干燥，但欲漱水不欲咽。舌暗紅或有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或澀。治法：活血化瘀，利喉開音。方藥：會(huì)厭逐瘀湯[129]加減。備選方：桂枝茯苓丸[228]加減；氣虛血瘀者，復(fù)音湯[204]、補(bǔ)陽(yáng)還五湯[155]。上述各癥中，均可酌情選加木蝴蝶，訶子、胖大海、蟬衣、鳳凰衣、石菖蒲等利喉、宣竅、清音之品?！疚魉幹委煛?、喉部粘稠分泌物多者可口服碘化鉀液.2、萎縮性喉炎,予維生素E、A、核黃素等口服.[外治]１．超聲霧化：參急喉瘖，藥物選用：⑴西藥參總論咽喉病外治法，每日１次，連續(xù)作20次左右。⑵陰虛證、郁熱證：薄荷、桑葉、菊花、蘆根、生地、玄參各15g，以養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)喉開音。⑶氣陽(yáng)虛證：荊芥、紫蘇、細(xì)辛、香薷、石菖蒲、桂枝、黃芪、黨參、訶干各12g，以益氣、辛溫通竅。⑷痰凝證：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、藿香、佩蘭、姜半夏各10g，以芳香化濁，祛痰開音。⑸血瘀證：川芎、澤蘭、莪術(shù)、半夏、白芥子、烏梅、海藻各10g，以活血祛瘀，除痰散結(jié)⑵含服：潤(rùn)喉丸[252]，鐵笛丸[238]。⑶中藥蒸氣吸入：方法同急喉瘖，藥物同上。[其他治療]1、針灸治療⑴體針?lè)ǎ宏幪撗屎硎уψC取太溪、三陰交、復(fù)溜、照海、水突、天突；伴咽喉痛者，加刺魚際，口苦或手足心熱，加刺太沖；氣虛咽喉失養(yǎng)證取足三里、公孫、太淵、肺俞、天突，大便秘結(jié)加刺天樞或氣海；肺胃郁熱熏喉證取魚際、照海、扶突、天鼎；口苦咽干者加刺液門；痰凝聲戶證取足三里、豐隆、太淵、肺俞、水突、天突；．血瘀聲戶證，取三陰交、中極、天突、上廉泉。均根據(jù)補(bǔ)虛瀉實(shí)原則運(yùn)用手法，每日１次，10次為１療程。⑵耳針?lè)ǎ貉屎?、肺、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神門。王不留行貼壓，隔日１次，10次為１療程。每天自行加壓按摩貼敷處數(shù)次。2、理療⑴離子導(dǎo)入法：常用2％碘化鉀液、１萬(wàn)u/ml青霉素液(先作皮試)或復(fù)音湯[204]水煎過(guò)濾，濾液作局部直流電離子導(dǎo)入為主治療，每次20min，每日1次，10次為1療程。⑵透熱療法：用普通中波透熱治療機(jī)，局部治療，電流強(qiáng)度3～6mA，每次15～20min，每日1次，10次為1療程。⑶磁療：用磁片貼敷于開音1號(hào)、肺俞、腎俞等穴，晚上貼敷，白天除去，10次為1療程。⑷He-Ne激光穴位照射：方法參急喉瘖。穴位取開音1號(hào)、足三里、三陰交等，隔日1次，10次為1療程。3、單方、驗(yàn)方⑴蜂蜜適量?jī)?nèi)服。⑵白木耳10g，冰糖