醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《心力衰竭護(hù)理查房》

心衰查房疾病知識(shí)病例匯報(bào)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷123456護(hù)理措施健康促進(jìn)內(nèi)容概要1疾病知識(shí)介紹心力衰竭--概念心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心力衰竭Clickheretoaddcaptiontext2.分類(lèi)：急性心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰3.病因及機(jī)制Clickheretoaddcaptiontext基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全甲亢慢性貧血妊娠3.病因及機(jī)制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加Frank-Starling機(jī)制心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式4.誘因感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房顫最多見(jiàn)血容量增加：輸液或輸血過(guò)多、過(guò)快，攝入鈉鹽過(guò)多過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢原有心臟病加重感染情緒激動(dòng)過(guò)度勞累血容量增加心率失常治療不當(dāng)原有心臟病加重心衰4.誘發(fā)因素5.左心衰的臨床表現(xiàn)—肺淤血＋心排量降低1、癥狀（1）

（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少

呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸體征：心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋心率↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿(mǎn)布干濕啰音或哮鳴音右心衰癥狀：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：1.頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。2.肝大和壓痛：3.水腫：右心衰典型體征，下肢、全身、胸水、腹水4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫全心衰竭Clickheretoaddcaptiontext左心衰表現(xiàn)

+右心衰表現(xiàn)7.輔助檢查Clickheretoaddcaptiontext1.心電圖2.X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。3.超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。4.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。5.腦鈉肽（BNP）或N末端人腦鈉肽前體（NT-proBNP）.6.冠脈造影（CAG）。級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無(wú)癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無(wú)癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無(wú)癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。6.NYHA心功能分級(jí)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離：

少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m，表明為中度心功能不全；

426～550m，表明為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

6分鐘步行試驗(yàn)2病例匯報(bào)病例基本資料姓名：易先樹(shù)

性別：男

年齡：69歲

民族：漢族

職業(yè)：農(nóng)民宗教信仰：無(wú)教育程度：小

學(xué)

入院時(shí)間：2022年02月12日

10:00診斷：

中醫(yī)診斷：心衰-水氣凌心

西醫(yī)診斷：1、急性心力衰竭；

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；

3、肺源性心臟病右心大三尖瓣中-大量反流依據(jù)

竇性心律

肺動(dòng)脈高壓（重度）EF保留性心力衰竭

心功能IV級(jí)；

4、II型呼吸衰竭；

5、低蛋白血癥；

6、腎功能異常；

7、多漿膜腔積液；

8、電解質(zhì)紊亂。家族史：否認(rèn)遺傳病史、傳染病史、其他病史。個(gè)人史：出生于原籍；有吸煙，10支/日，有飲酒，500ml/日，無(wú)疫區(qū)接觸史；無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史?；橐鰻顩r：?jiǎn)逝肌Ｉ闆r：現(xiàn)有子1名、現(xiàn)有女1名。既往史：無(wú)現(xiàn)病史：患者自述1月前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，伴心累，氣促，雙下肢水腫，以活動(dòng)時(shí)加重，休息時(shí)緩解，無(wú)胸痛，大汗淋漓等特殊不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療（具體不詳），無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，1周前，上述癥狀加重，伴夜間端坐呼吸，陣發(fā)性呼吸困難，腹脹，納差，遂來(lái)我院。門(mén)診完善流行病學(xué)調(diào)查及新冠肺炎核酸檢測(cè)陰性后以“急性心力衰竭”收入我院。癥見(jiàn)：咳嗽、咳痰、心累、氣促、雙下肢水腫，腹脹。病例基本資料身體評(píng)估Clickheretoaddcaptiontext

生命體征：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，BP140／90mmHg入院體位：端坐臥位查

體：頸靜脈充盈，肝頸回流征（+），肋間隙增寬，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音低，雙肺聞及濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起及凹陷，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外0.5cm，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，心界無(wú)擴(kuò)大，心率80次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。雙下肢水腫。舌

診：苔質(zhì)膩，苔色黃。脈

診：弦。藥物過(guò)敏史：無(wú)輔助檢查檢查結(jié)果心臟彩超：

肺動(dòng)脈高壓（重度），右心大，主動(dòng)脈竇部?jī)?nèi)徑增寬，三尖瓣中-大量反流，室間隔動(dòng)度欠協(xié)調(diào)、左心功能偏低心電圖（2022.2.12）：

竇性心律，電軸右偏，順鐘轉(zhuǎn)。輔助檢查檢查結(jié)果NT-proBNP（N末端人腦鈉肽前體）:3003.34pg/ml（<140）；HGB（血紅蛋白）:165g/L

（120-160）；PLT（血小板）:86*10~9/L

（100-300）；UA（尿酸）:522umol/L

（208-428）；K（鉀）：3.65mmol/L(3.5-5.3)；NA（鈉）：136.6mmol/L（135-148）；3治

療目前治療情況

藥物應(yīng)用靜脈輸液：NS100ML+頭孢他啶2givgtt抗感染NS100ML+氨茶堿0.25givgtt平

喘

GS100ML+環(huán)磷腺苷葡胺60mgivgtt營(yíng)養(yǎng)心肌

NS50ML+重組人腦鈉肽0.5mg泵入擴(kuò)管利尿，降肺壓達(dá)肝素鈉注射液4500IU皮下qd預(yù)防血栓口服用藥：呋塞米10mgqd口服

利尿，減輕心臟負(fù)荷孟魯司特10mgqn口服

減輕氣道反應(yīng)氯化鉀片0.5gqd口服

中醫(yī)治療耳穴壓豆qod（部位：肺、腎上腺、交感）機(jī)械輔助排痰qd中藥免煎顆粒tid4護(hù)理診斷西醫(yī)護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)2.心輸出量減少與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)3.體液過(guò)多與體循環(huán)瘀血有關(guān)4.活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)5.水電解質(zhì)紊亂

長(zhǎng)期使用利尿劑飲食不規(guī)律有關(guān)6.皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)7.便秘與長(zhǎng)時(shí)間臥床活動(dòng)和進(jìn)食減少有關(guān)8.生活自理能力低下

與心排出量減少有關(guān)9.焦慮與慢性病程病情反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)10.潛在并發(fā)癥

腎功能不全

猝死中醫(yī)常見(jiàn)證候要點(diǎn)（一）慢性穩(wěn)定期1.心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。2.氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶氣喘，心悸，動(dòng)則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，或有紫紺。3.陽(yáng)氣虧虛、血瘀水停證：胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。4.腎精虧損、陰陽(yáng)兩虛證：心悸，動(dòng)輒氣短，時(shí)尿少浮腫。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無(wú)力，或口干咽燥。中醫(yī)常見(jiàn)證候要點(diǎn)（二）急性加重期1.陽(yáng)虛水泛證：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。2.陽(yáng)虛喘脫證：面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細(xì)欲絕或疾數(shù)無(wú)力。3.痰濁壅肺證：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動(dòng)則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。5護(hù)理措施護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。

P1氣體交換受損

與肺循環(huán)瘀血肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)護(hù)理措施I1.協(xié)助病人取端坐臥位I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/minI3.絕對(duì)臥床休息，減少耗氧量

I4.協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。I5.教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽效果評(píng)價(jià)O1：病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)病人心輸出量改善P2心輸出量減少

與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)護(hù)理措施I1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變I3.必要時(shí)吸氧I4.適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝入。I5.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。I6.遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)效果評(píng)價(jià)O2：病人心輸出量得到改善血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失P3體液過(guò)多

與體循環(huán)瘀血有關(guān)護(hù)理措施I1.給予低鹽、低鈉高蛋白飲食，少食多餐。I2.遵醫(yī)囑給予利尿劑。I3.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制進(jìn)液量。I4.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，測(cè)量體重，尿量＜30ml時(shí)，報(bào)告醫(yī)生I5.應(yīng)用強(qiáng)心藥和利尿劑期間,監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況、及時(shí)補(bǔ)鉀I6.協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。

效果評(píng)價(jià)O3：患者水腫減輕，尿量增多。護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近或達(dá)到正常P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與胃腸淤血長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)護(hù)理措施I1.定期測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。I2.鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食可口食物，必要時(shí)制定飲食計(jì)劃。I3.遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。I4.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境刺激效果評(píng)價(jià)O4：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常P5活動(dòng)無(wú)耐力

與心排血量下降有關(guān)護(hù)理措施I1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。I3.根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。I4.進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓形成。效果評(píng)價(jià)O5：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)1.無(wú)尿少、水腫不適表現(xiàn)2.病人精神狀況好，食欲正常

P6水電解質(zhì)紊亂

長(zhǎng)期使用利尿劑飲食不規(guī)律護(hù)理措施I1.正確記錄24小時(shí)出人量及測(cè)量體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。I2.定期化驗(yàn)，K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀，或者緩慢靜脈補(bǔ)鉀。I3.密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化I4.鼓勵(lì)患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等

I5.使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測(cè)血清鉀的變化，防止血鉀過(guò)低引起洋地黃中毒效果評(píng)價(jià)O6：復(fù)查離子Na，K護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死

P7潛在并發(fā)癥

猝死護(hù)理措施I1.嚴(yán)重心律失常臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。I2.住監(jiān)護(hù)病房，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。I3.做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等。I4.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、脈率及心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失、抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。I5.向病人及其家屬講解心律失常的預(yù)防知識(shí)，常見(jiàn)的誘因病因。效果評(píng)價(jià)O7：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)病人無(wú)受傷發(fā)生P8有受傷的危險(xiǎn)與體位性低血壓有關(guān)護(hù)理措施I1.及時(shí)懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格交接班I2.保持地面清潔、干燥、無(wú)障礙物、無(wú)水漬。I3.使用保護(hù)性床欄，防止墜床I4.根據(jù)防跌倒評(píng)估表確定危險(xiǎn)分級(jí)，掛牌，指導(dǎo)患者及家屬防范措施I5.指導(dǎo)患者在起床時(shí)動(dòng)作緩慢，輕微活動(dòng)四肢，促進(jìn)靜脈回流，也可做交叉雙腿的動(dòng)作增高血壓效果評(píng)價(jià)O8：病人未受傷護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)病人壓瘡得到控制。P9皮膚完整性受損

與長(zhǎng)期臥床水腫有關(guān)護(hù)理措施I1.臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等I2.予臥氣墊床，發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)處理，給予減壓保護(hù)I3.協(xié)助患者更換體位，翻身時(shí)避免拖、拉、拽I4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無(wú)渣、無(wú)屑I5.保持皮膚清潔、干燥。I6.定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常積極采取相應(yīng)措施I7.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高維生素飲食效果評(píng)價(jià)O9：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)患者排便正常P10便秘

與長(zhǎng)時(shí)間臥床及進(jìn)食減少有關(guān)護(hù)理措施I1.給予心理護(hù)理、以穩(wěn)定病人情緒，消除其緊張心理。I2.提供隱蔽的排便環(huán)境，避開(kāi)查房、治療及進(jìn)餐時(shí)間，以免給病人帶來(lái)窘迫感，利于排便。I3.病情允許的情況下,協(xié)助病人排便時(shí)取坐位。I4.遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如番瀉葉、果導(dǎo)片等。I5.按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)行腹部按摩，以刺激腸蠕動(dòng)，使降結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動(dòng)I6.使用開(kāi)塞露、甘油栓等簡(jiǎn)易通便劑，以軟化糞便，促進(jìn)排便。I7.如以上方法無(wú)效，可遵醫(yī)囑灌腸。效果評(píng)價(jià)O10：患者排便正常護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)患者生活需要得到滿(mǎn)足，舒適感增加P11生活自理能力低下

與心排血量下降有關(guān)護(hù)理措施I1.做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者生活護(hù)理，滿(mǎn)足患者生活需要。I2.予口腔會(huì)陰護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，每日床上擦浴，及時(shí)更換衣物，保持床單位清潔干燥，促進(jìn)舒適I3.定時(shí)翻身拍背，肢體功能鍛煉，預(yù)防壓瘡I4.將呼叫器置于患者床頭。效果評(píng)價(jià)O11：患者自理能力增加，生活需要得到滿(mǎn)足

護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素目標(biāo)患者焦慮減輕P12焦慮

與慢性病程病情反復(fù)發(fā)作擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施I1.加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情的介紹，說(shuō)明各項(xiàng)診療護(hù)理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。I2.與病人/家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、耐心。I3.耐心解答病人提出的問(wèn)題，給予健康指導(dǎo)。I4.盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。I5.提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹(shù)立信