廈門(mén)社區(qū)首診雙向流轉(zhuǎn)制度的實(shí)踐與思考

廈門(mén)社區(qū)首診雙向流轉(zhuǎn)制度的實(shí)踐與思考

醫(yī)學(xué)衛(wèi)生體制的改革，以解決醫(yī)療衛(wèi)生的長(zhǎng)期問(wèn)題，是一個(gè)全球問(wèn)題。一百多年來(lái),世界各國(guó)進(jìn)行了大量的實(shí)踐探索,部分發(fā)達(dá)國(guó)家嘗試推行“社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診”制度,建立所謂的“守門(mén)人制度”(Forrest2003)。本世紀(jì)初,中國(guó)政府發(fā)布《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,在北京、上海、青島、廈門(mén)等地試點(diǎn)社區(qū)首診與雙向轉(zhuǎn)診制度,由社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù),力爭(zhēng)2010年全國(guó)大部分地區(qū)建立社區(qū)首診制?？墒?這一制度在實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)了不平衡現(xiàn)象,有的地方尚未實(shí)行這一制度,有的地方在實(shí)行這個(gè)制度中出現(xiàn)了許多問(wèn)題,“大醫(yī)院人滿為患,社區(qū)醫(yī)院門(mén)可羅雀”現(xiàn)象相當(dāng)普遍,社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度難以實(shí)施。例如,2012年北京市醫(yī)院門(mén)診總診療人次為1.97億,其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)5905.8萬(wàn)人次,占總量的29.9%,1超過(guò)七成的門(mén)診依舊由大醫(yī)院承擔(dān)。另外,由耶魯大學(xué)、輔仁大學(xué)、廈門(mén)大學(xué)聯(lián)合完成的調(diào)查表明,北京、上海、廈門(mén)3個(gè)城市的5000多個(gè)家庭、18889個(gè)家庭成員里,僅有12.28%的居民愿意首選社區(qū)醫(yī)院。這就需要我們?cè)趯?shí)地調(diào)研基礎(chǔ)上反思這個(gè)制度,探索該制度無(wú)法吸引患者的癥結(jié),找出這一制度的適用界限,最大限度地發(fā)揮其積極功效,努力尋求中國(guó)式辦法解決好“看病難看病貴”這一世界性難題。雙向轉(zhuǎn)診制度社區(qū)首診,通常指轄區(qū)居民生病如需就醫(yī),要先到社區(qū)醫(yī)院接受治療的一項(xiàng)診療制度,除非急診,患者的就診費(fèi)用需要經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診后到專(zhuān)科醫(yī)院才能按原有標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償,否則將降低醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。與此相關(guān)聯(lián)的則是雙向轉(zhuǎn)診,它包括患者在社區(qū)醫(yī)院與專(zhuān)科醫(yī)院之間以及社區(qū)醫(yī)院與綜合性醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)院診治,主要表現(xiàn)為一種縱向診療關(guān)系,社區(qū)醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)院到專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院,患者在這些醫(yī)院接受一段時(shí)間的治療后,根據(jù)病情轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院接受后期治療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)。社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度被認(rèn)為是能夠合理布局各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、科學(xué)劃分各自職責(zé)、引導(dǎo)患者合理流動(dòng)、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用的有效途徑之一。社區(qū)首診起源于歐洲國(guó)家的家庭醫(yī)生制度。近代以來(lái),英、法、德等一些歐洲國(guó)家的貴族為了保障家庭成員的身體健康,聘請(qǐng)一些醫(yī)生為他們提供疾病治療服務(wù)。20世紀(jì)初,這種服務(wù)貴族的方式逐漸為普通民眾所采納,若干民眾以簽約的形式共同聘請(qǐng)一位家庭醫(yī)生為他們提供醫(yī)療服務(wù),民眾按人頭預(yù)付給家庭醫(yī)生醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用,他們生病時(shí)首先接受家庭醫(yī)生的治療,再由家庭醫(yī)生帶領(lǐng)患者到專(zhuān)科醫(yī)院或綜合醫(yī)院接受治療。這些國(guó)家由此就自發(fā)地形成了為特定區(qū)域民眾提供醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生做法。同時(shí),一些專(zhuān)科醫(yī)院及大醫(yī)院發(fā)現(xiàn),很多患者接受他們的治療后完全可以轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)接受治療服務(wù),空余的床位可以接收更多的患者前來(lái)就醫(yī),從而緩解他們的醫(yī)療資源緊張問(wèn)題,這就逐步形成了雙向轉(zhuǎn)診制度。為了更好地服務(wù)民眾,家庭醫(yī)生不斷提高自己的服務(wù)能力,拓展自己的業(yè)務(wù)領(lǐng)域,由最初的單一治療為主,向包括治療、預(yù)防、健康咨詢、康復(fù)護(hù)理等綜合性衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)變,從原來(lái)的家庭醫(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變,由原來(lái)的向上級(jí)醫(yī)院輸送患者到根據(jù)上級(jí)醫(yī)院的安排接收患者來(lái)社區(qū)繼續(xù)治療服務(wù)的轉(zhuǎn)變。建立在簽約家庭醫(yī)生制以及按人頭預(yù)付衛(wèi)生費(fèi)用制基礎(chǔ)之上的社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度由此得以形成。歐洲國(guó)家建立起來(lái)的社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度,逐步為美國(guó)、加拿大、澳大利亞、新西蘭以及中國(guó)臺(tái)灣等50多個(gè)國(guó)家和地區(qū)所采納,社區(qū)醫(yī)院及其全科醫(yī)生已成為這些國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“守門(mén)人”和居民健康的“守護(hù)者”,社區(qū)居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病盡可能通過(guò)全科醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)院層面上加以解決,專(zhuān)科醫(yī)院及綜合性醫(yī)院一般只接受急診患者或者由社區(qū)醫(yī)生“過(guò)濾篩選”來(lái)的患者,從而減輕專(zhuān)科醫(yī)院及綜合性醫(yī)院的負(fù)擔(dān),避免患者過(guò)度集中到大醫(yī)院。從目前來(lái)看,英國(guó)是社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度的始祖,他們?cè)缭?948年就將這一制度納入到國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)之中,以便為有居住權(quán)的英國(guó)人提供免費(fèi)而全面的醫(yī)療服務(wù)。而澳大利亞則改進(jìn)了英國(guó)的社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度,提高了這一制度的運(yùn)行效率。根據(jù)英國(guó)的法令,每位年滿16周歲的社區(qū)居民,均有資格選擇1名社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行登記注冊(cè),16周歲以下則由其父母或監(jiān)護(hù)人代為注冊(cè),就連那些在英國(guó)就業(yè)或就學(xué)半年以上的外國(guó)公民也可以就近注冊(cè),“每位全科醫(yī)生可以接受1800—3200位居民的注冊(cè)”(盧祖洵、金生國(guó)2001,第27頁(yè))。已注冊(cè)的居民納入到國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系之中,并與全科醫(yī)生之間形成一種契約關(guān)系:居民對(duì)全科醫(yī)生的服務(wù)不滿意,可以選擇別的全科醫(yī)生登記注冊(cè),全科醫(yī)生也有拒絕居民注冊(cè)的權(quán)利;注冊(cè)后的居民患病時(shí),要由自己的全科醫(yī)生診治,如果去外地暫住,則可以在當(dāng)?shù)刂匦伦?cè)一個(gè)臨時(shí)號(hào)或者自費(fèi)就醫(yī),待回到原居住地后進(jìn)行報(bào)銷(xiāo);全科醫(yī)生全天候向注冊(cè)居民提供免費(fèi)的預(yù)防、診斷、治療等服務(wù)。另外,為了保障全科醫(yī)生的收入,政府將他們納入到公務(wù)員體系中,“收入的60%來(lái)源于政府撥付的注冊(cè)人頭費(fèi)”(參見(jiàn)烏日?qǐng)D2003,第120頁(yè)),對(duì)那些愿意在貧困地區(qū)開(kāi)業(yè)的全科醫(yī)生給予特殊津貼。這就使得全科醫(yī)生年平均收入達(dá)到2萬(wàn)英鎊以上,屬于中等收入階層。為此,英國(guó)實(shí)行較為嚴(yán)格的全科醫(yī)生準(zhǔn)入制度,一名醫(yī)學(xué)生要“接受5年以上的醫(yī)學(xué)院校教育、1年的臨床實(shí)踐、3年的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn),通過(guò)全科醫(yī)生考試獲得資格證書(shū)、并注冊(cè)為皇家醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)會(huì)員之后才能成為全科醫(yī)生”(參見(jiàn)李再?gòu)?qiáng)、林楓2006)。即便是那些擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生,要想成為全科醫(yī)生,也“要經(jīng)過(guò)1年的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)并通過(guò)考試才行”(參見(jiàn)王芳、盧祖洵2005)。嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度,使得全科醫(yī)生足以勝任一般性疾病的診療任務(wù)。醫(yī)院及醫(yī)生是醫(yī)療衛(wèi)生體系的核心,也是解決“看病貴、看病難”問(wèn)題的關(guān)鍵所在。在實(shí)施社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度中,英國(guó)更多地將社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)生國(guó)有化,采取非市場(chǎng)化方式解決這一難題,社區(qū)公立醫(yī)院覆蓋了95%的民眾,NHS根據(jù)社區(qū)公立醫(yī)院的服務(wù)情況予以撥款,絕大部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由國(guó)家負(fù)擔(dān),全科醫(yī)生納入公務(wù)員系列以保障他們的收入,所有患者前來(lái)社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)都要預(yù)約或在指定的時(shí)間內(nèi)直接排隊(duì)候診。社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)生的公立性不僅保證了醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性,而且使得所有患者不用擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用上漲問(wèn)題,“看病貴”問(wèn)題得到了很好解決。當(dāng)然,以社區(qū)公立醫(yī)院為基礎(chǔ)、過(guò)分注重國(guó)有化與非市場(chǎng)化的英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系,在實(shí)踐過(guò)程中也遇到了醫(yī)療資源的浪費(fèi)及醫(yī)療效率低下等問(wèn)題。為了解決效率低下這個(gè)矛盾,澳大利亞政府在承襲英國(guó)社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度的同時(shí)對(duì)其進(jìn)行了改革。全科醫(yī)生不納入國(guó)家公務(wù)員系列,全科醫(yī)生所在的社區(qū)醫(yī)院屬于私立性質(zhì),這些私立社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)生可以自主確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),政府“按服務(wù)付費(fèi)”方式對(duì)于其中的每一醫(yī)療項(xiàng)目給予固定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償(參見(jiàn)李再?gòu)?qiáng)、林楓2006),兩者之間的差額由患者承擔(dān)。由于社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)生之間的競(jìng)爭(zhēng)較為激烈,很多醫(yī)院為了吸引患者,往往按照政府的償付標(biāo)準(zhǔn)、根據(jù)自身的服務(wù)數(shù)量進(jìn)行“批量收費(fèi)”(bulkbilling),患者仍然可以獲得免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù),這在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平享用的同時(shí),也促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率的提升。另外,為了防止過(guò)度醫(yī)療,澳大利亞政府資助成立健康醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì),通過(guò)檢查醫(yī)院月報(bào)表和醫(yī)院往來(lái)賬目等方式,獨(dú)立監(jiān)管社區(qū)醫(yī)院及全科醫(yī)生的醫(yī)治行為;通過(guò)成立不隸屬于任何政府部門(mén)的醫(yī)師注冊(cè)委員會(huì)和護(hù)士注冊(cè)委員會(huì),確認(rèn)醫(yī)生和護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格,規(guī)制醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)行為。從英國(guó)與澳大利亞的社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診數(shù)十年的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,社區(qū)醫(yī)院成為這些國(guó)家最基礎(chǔ)、最重要的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。他們重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)與選拔,政府加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入,承擔(dān)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的絕大部分經(jīng)費(fèi),基本實(shí)現(xiàn)民眾免費(fèi)看病,基本解決了民眾看病貴問(wèn)題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平享用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),1995年民眾對(duì)英國(guó)基層醫(yī)療體系的總體評(píng)價(jià)為19分(滿分為20分),只有“轉(zhuǎn)診是否有準(zhǔn)則”這個(gè)指標(biāo)得分不高(Macinko2003),顯示出民眾對(duì)這些國(guó)家基層醫(yī)療事業(yè)的滿意度。通過(guò)資源重組,實(shí)現(xiàn)資源普遍整合基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要方面。20世紀(jì)80年代以來(lái),政府重視基本衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè),建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,明確2000年“人人享有衛(wèi)生保健”發(fā)展目標(biāo),試點(diǎn)實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,2006年吳儀副總理指出要加強(qiáng)“對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展工作的領(lǐng)導(dǎo)”,把它當(dāng)成“政府履行社會(huì)管理和公共服務(wù)職能的一項(xiàng)重要內(nèi)容”,22009年國(guó)家發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”,形成城市綜合性醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制,“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”,真正緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題。但是,總體上看,社區(qū)醫(yī)院對(duì)患者還缺乏足夠的吸引力,社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診在很大程度上還難以實(shí)施,造成這種狀況的根源在哪?為何被發(fā)達(dá)國(guó)家業(yè)已證明行之有效的措施來(lái)到中國(guó)后就出現(xiàn)“水土不服”?為此,我們對(duì)社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診全國(guó)試點(diǎn)城市廈門(mén)市進(jìn)行了調(diào)研,剖析社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診在中國(guó)難以實(shí)施的原因?？傮w上看,廈門(mén)市社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度以政府為主導(dǎo)。政府于2007年著手對(duì)整個(gè)醫(yī)療資源進(jìn)行重組,把社區(qū)醫(yī)院專(zhuān)有化為綜合性三級(jí)醫(yī)院的一部分,讓每家綜合性三級(jí)醫(yī)院托管部分社區(qū)醫(yī)院,同時(shí)改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)行醫(yī)保補(bǔ)貼等非市場(chǎng)化方式干預(yù)區(qū)域性醫(yī)療市場(chǎng),引導(dǎo)民眾醫(yī)療需求的分布,推進(jìn)社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施。第一,重組醫(yī)療衛(wèi)生資源,使基層醫(yī)院能夠接受大醫(yī)院的指導(dǎo),提升基層醫(yī)院的服務(wù)能力。醫(yī)療資源重組是指衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)廈門(mén)的醫(yī)院、醫(yī)生等資源重新配置,優(yōu)化組合。一方面,政府以三級(jí)醫(yī)院為龍頭、以行政區(qū)為單位整合轄區(qū)內(nèi)一、二級(jí)醫(yī)療資源,將轄區(qū)內(nèi)若干一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償劃撥給三級(jí)醫(yī)院,被整合的一、二級(jí)醫(yī)院按照三級(jí)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理模式進(jìn)行績(jī)效考核。例如,廈門(mén)市第一醫(yī)院兼并杏林醫(yī)院、思明醫(yī)院、同民醫(yī)院,中山醫(yī)院兼并廈門(mén)鐵路醫(yī)院、湖里醫(yī)院、廈門(mén)大學(xué)校醫(yī)院,廈門(mén)市中醫(yī)院兼并江頭醫(yī)院,廈門(mén)市第二醫(yī)院合并了集美醫(yī)院。通過(guò)兼并提升一、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)本領(lǐng),形成以三級(jí)醫(yī)院為骨干、以轄區(qū)基層醫(yī)院為支撐的醫(yī)療服務(wù)綜合體,為開(kāi)展社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診提供了必要的條件。另一方面,為了最大限度地減輕大醫(yī)院的負(fù)擔(dān),2004年以來(lái),廈門(mén)市相繼出臺(tái)了《建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的意見(jiàn)》、《關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于改革和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),破解人民群眾“就醫(yī)難”的決定》、《社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心管理辦法》、《社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心基本用藥目錄》以及《關(guān)于公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的若干意見(jiàn)》等政策,引導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院接管社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu),組建36家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員由三級(jí)醫(yī)院指派,他們的基本工資也由所掛靠的三級(jí)醫(yī)院負(fù)擔(dān),讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源直接進(jìn)入社區(qū)。為了提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的水平,政府給每家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心配備了X光、B超等檢查檢驗(yàn)設(shè)備,醫(yī)療面積均不少于1000平方米,社區(qū)醫(yī)務(wù)人員必須到所依托的三級(jí)醫(yī)院接受培訓(xùn)。同時(shí),三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員晉升副高或高級(jí)職稱,必須到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心工作半年以上。通過(guò)這些措施,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的普遍整合,增強(qiáng)了醫(yī)療資源的普遍性與可及性,為社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診的開(kāi)展夯實(shí)了基礎(chǔ)。第二,優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償制度,引導(dǎo)民眾首診赴社區(qū)醫(yī)院。一是采取住院起付線向社區(qū)醫(yī)院逐步降低的政策,吸引中低收入家庭向社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。所有參保人員實(shí)行統(tǒng)一的門(mén)診及住院起付線、補(bǔ)償比例以及最高補(bǔ)償限額等,各類(lèi)企業(yè)職工在三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)所發(fā)生的住院起付線,分別為上年度全市職工平均工資的6%、4%以及2%,而城鄉(xiāng)居民赴這三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)起付線各降1%。3二是采取藥品補(bǔ)貼政策,引導(dǎo)參保人員赴社區(qū)醫(yī)院治療。為了鼓勵(lì)參保人員赴社區(qū)醫(yī)院治療,2010年廈門(mén)市規(guī)定參保人員每年可以獲得500元的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心藥品補(bǔ)貼。也就是說(shuō),所有參保人員到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心接受治療,每年可以享受累計(jì)500元的免費(fèi)藥品,如果到大醫(yī)院就診,則不能享受這種補(bǔ)償待遇。4三是引導(dǎo)參保人員依托社區(qū)醫(yī)院做好疾病預(yù)防。為此,政府給予每位參保人員每年享有200—400元額度的體檢費(fèi)用補(bǔ)償。5另外,自2011年7月起,公立醫(yī)院藥品加成率從原來(lái)的15%降低至10%,62012年更是取消了藥品加價(jià)。所有這些,不僅促進(jìn)參保人員普遍性地享有醫(yī)療保障資源,而且極力引導(dǎo)患者赴社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心接受治療。第三,完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),構(gòu)建檢驗(yàn)協(xié)作及遠(yuǎn)程診斷網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。廈門(mén)市建立以綜合性三級(jí)醫(yī)院為骨干,按照服務(wù)人口4—5萬(wàn),居民步行10—15分鐘可以到達(dá)的原則,設(shè)置一個(gè)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按門(mén)診部標(biāo)準(zhǔn)組建,原則上不設(shè)立住院病床,按每萬(wàn)名居民配備2—3名全科醫(yī)生及護(hù)士。按照2007年廈門(mén)市的改革方案,政府將逐步取消綜合性三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診,引導(dǎo)患者到社區(qū)醫(yī)院就診,做到“小病進(jìn)社區(qū)、大病到醫(yī)院”,從而建成社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“人、財(cái)、物”由大醫(yī)院統(tǒng)一實(shí)行管理。為了保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生一部分由退休老醫(yī)生擔(dān)任,還有一部分由經(jīng)過(guò)三年規(guī)范化輪崗培訓(xùn)的大醫(yī)院住院醫(yī)師擔(dān)任,他們足夠應(yīng)付社區(qū)居民的醫(yī)療保健需求。同時(shí),積極推行社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系家庭責(zé)任制。對(duì)于在社區(qū)醫(yī)院看病的患者,如果需要轉(zhuǎn)診,則由社區(qū)醫(yī)生參照120就近運(yùn)送病人原則,綜合考慮各醫(yī)院特色科室及家屬意愿進(jìn)行選擇,以保證患者的就醫(yī)選擇權(quán)。另外,為了發(fā)揮綜合性三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院各自優(yōu)勢(shì),廈門(mén)市依托“市民健康信息系統(tǒng)”,在綜合性三級(jí)醫(yī)院與其所托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間建立起檢驗(yàn)協(xié)作平臺(tái)和遠(yuǎn)程心電診斷網(wǎng)絡(luò)?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽血、接受心電圖檢查等項(xiàng)目,血樣由轉(zhuǎn)診車(chē)送到總院,檢查影像資料則通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)娇傇?經(jīng)過(guò)總院專(zhuān)家實(shí)時(shí)診斷后再通過(guò)網(wǎng)絡(luò)回傳到社區(qū),縮短了患者的檢查結(jié)果等候時(shí)間。社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診經(jīng)過(guò)五年多的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革,以非市場(chǎng)化手段加以干預(yù)的廈門(mén)市社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度,在實(shí)施過(guò)程中取得了一些成就,突出表現(xiàn)在以下三個(gè)方面:一是提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。在實(shí)行醫(yī)療資源重組、健全醫(yī)療衛(wèi)生體系、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之初,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由綜合性三級(jí)醫(yī)院全面接管,綜合性三級(jí)醫(yī)院按照全科醫(yī)生的要求統(tǒng)一培訓(xùn)它們所接管的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員。同時(shí),綜合性三級(jí)醫(yī)院每周還派遣醫(yī)務(wù)人員尤其是專(zhuān)家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一同坐診,這極大地提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。即便2013年廈門(mén)市綜合性三級(jí)醫(yī)院對(duì)其所托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行獨(dú)立法人建設(shè)改革,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)發(fā)展等方面擁有獨(dú)立管理權(quán)限,但是綜合性三級(jí)醫(yī)院仍然負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的培養(yǎng),從而不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)量不斷增加。由于政府為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一配置了部分儀器及設(shè)備,綜合性三級(jí)醫(yī)院對(duì)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),邀請(qǐng)離退休醫(yī)生以及派出相關(guān)專(zhuān)家前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看診,加上血液檢驗(yàn)協(xié)作平臺(tái)和遠(yuǎn)程心電診斷網(wǎng)絡(luò)的建立,綜合性三級(jí)醫(yī)院的品牌效應(yīng)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個(gè)層面得到了發(fā)揮,民眾前來(lái)社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)人次有所增加。例如,廈門(mén)市某家綜合性三甲醫(yī)院托管了6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,門(mén)診量從2008年的50.2萬(wàn)人次上升到2013年的80.6萬(wàn)人次。7三是社區(qū)首診制度雙向轉(zhuǎn)診在一定范圍內(nèi)得到了實(shí)現(xiàn)。一方面,為了落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度,綜合性三甲醫(yī)院抽調(diào)兩輛車(chē)輛作為雙向轉(zhuǎn)診專(zhuān)用車(chē),院本部與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間建立起檢查、檢驗(yàn)、門(mén)診、住院綠色通道,使居民在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心就能夠真正享受到三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)。另一方面,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠依托總院設(shè)備和技術(shù)優(yōu)勢(shì)平臺(tái),及時(shí)將需要轉(zhuǎn)診的患者轉(zhuǎn)到總院做進(jìn)一步的檢查、檢驗(yàn)和就診。例如,2013年該綜合性三甲醫(yī)院所托管的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共轉(zhuǎn)診2136人,占當(dāng)年度該醫(yī)院門(mén)診總量的1.2%。8但是,廈門(mén)市推行的社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診在實(shí)施中遇到許多問(wèn)題,集中體現(xiàn)在四個(gè)方面。第一,醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷及職稱普遍不高,綜合性三級(jí)醫(yī)院的一些醫(yī)生不愿來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診。醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)供給的主體,他們的醫(yī)術(shù)及態(tài)度對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展起著核心作用,醫(yī)術(shù)高、服務(wù)態(tài)度好,自然就會(huì)吸引患者前來(lái)看病,反之則會(huì)增加患者的不信任感,他們就不愿前來(lái)就診。我們通過(guò)對(duì)廈門(mén)市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)研發(fā)現(xiàn),該社區(qū)醫(yī)院共有27名醫(yī)護(hù)人員,其中編制內(nèi)醫(yī)生僅有10人。從學(xué)歷上看,他們以本科為主,只有1名碩士,還有2名大專(zhuān)、1名中專(zhuān)。5名護(hù)士大專(zhuān)學(xué)歷的3人,中專(zhuān)學(xué)歷2人。在職稱上,有3人為副主任醫(yī)師,5人是主治醫(yī)師,其余2人為醫(yī)師。9從這些醫(yī)護(hù)人員的來(lái)源看,他們當(dāng)中既有從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后直接而來(lái),也有退休后返聘而來(lái),還有綜合性三級(jí)醫(yī)院派來(lái)。另外,這些社區(qū)服務(wù)中心的坐診醫(yī)生都接受過(guò)兩年一次的全科醫(yī)生培訓(xùn),雖然具有全科醫(yī)生資質(zhì),但是與外國(guó)長(zhǎng)達(dá)兩到三年的培養(yǎng)相比顯得非常不足。與此相關(guān)聯(lián)的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員,尤其是從綜合性三級(jí)醫(yī)院下調(diào)過(guò)來(lái)的醫(yī)護(hù)人員,本身不愿意調(diào)往社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心,因?yàn)檫@不利于他們的專(zhuān)業(yè)發(fā)展。有的醫(yī)生尤其是一些外科醫(yī)生來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診甚至經(jīng)常碰不到一位對(duì)口的患者,這些醫(yī)生普遍存在著不滿情緒。第二,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的科室及基本藥品目錄設(shè)置不合理。較為健全的科室及充足的藥品是吸引民眾前來(lái)就醫(yī)的可靠保證。如果科室設(shè)置不全、來(lái)社區(qū)醫(yī)院開(kāi)不到自己所需要的藥品,那么很多患者就心存疑慮,就不愿意來(lái)社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。例如,我們的調(diào)查發(fā)現(xiàn),該社區(qū)醫(yī)院主要開(kāi)設(shè)了全科診室+腸道門(mén)診、全科診室+發(fā)熱門(mén)診、全科診室+皮膚科+外科、全科診室+內(nèi)科診室等,沒(méi)有設(shè)置兒科診室,而且所設(shè)置的科室名稱與《廈門(mén)市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心管理辦法》不符合。按照該《辦法》的規(guī)定,社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心登記的診療科目應(yīng)該包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科、全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、眼耳鼻喉科、口腔醫(yī)學(xué)科等。沒(méi)有兒科,很多兒童生病后只能直接去三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。另外,基本藥物制度的實(shí)施,也制約了患者前來(lái)社區(qū)就醫(yī)。例如,該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2004—2006年平均每天的門(mén)診量200多次,2007年上升到400多次,2009年每天的門(mén)診量達(dá)到600余次,但是在2010年正式實(shí)施基本藥物目錄后門(mén)診量很快就降到了400多次。因?yàn)檎话?55種藥物、800多種劑型納入基本藥物目錄,病人開(kāi)不到自己所需要的藥品,自然就不愿來(lái)看病。第三,患者首選大醫(yī)院就醫(yī)觀念根深蒂固,民眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信任不足。雖然社區(qū)醫(yī)院具有“看病更方便、費(fèi)用更低廉”優(yōu)點(diǎn),但大醫(yī)院高水平的醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)更能吸引患者。患者生病后更愿意信任大醫(yī)院,而不太相信社區(qū)醫(yī)院,這種觀念在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)難以改變。2013年我們?cè)趶B門(mén)的調(diào)研發(fā)現(xiàn),在受訪的228位患者中,僅38.6%會(huì)去社區(qū)醫(yī)院就診,超過(guò)60%的被訪者認(rèn)為生病后不考慮去社區(qū)醫(yī)院看病,即便社區(qū)醫(yī)院有500元的免費(fèi)藥品補(bǔ)貼。超過(guò)三成的受訪者甚至不知道住所附近的社區(qū)醫(yī)院位于哪里,10群眾尤其是被訪者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任感較為明顯?！吨袊?guó)青年報(bào)》的調(diào)查發(fā)現(xiàn),68.3%的受訪者不信任身邊的社區(qū)醫(yī)院水平。11從政策實(shí)施情況來(lái)看,2007年廈門(mén)市的改革方案就是用三年的時(shí)間取消綜合性三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診,將這類(lèi)門(mén)診轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院,時(shí)至今日,這個(gè)目標(biāo)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)。這從一個(gè)側(cè)面也證明了患者的就醫(yī)觀念及就醫(yī)習(xí)慣短期內(nèi)難以改變。第四,雙向轉(zhuǎn)診制度沒(méi)有很好地落實(shí)。綜合性三級(jí)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,要對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的成本及收益進(jìn)行控制,讓社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)綜合性三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來(lái)的患者,以保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收益。政府為了推行社區(qū)首診,甚至著手取消綜合性三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診。然而,綜合性三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診至今無(wú)法取消,很多患者生病后通過(guò)電話或網(wǎng)上預(yù)約直接去大醫(yī)院就醫(yī),在大醫(yī)院住院后的患者也極少回到社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)治療。很多人都把產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因歸結(jié)為綜合性三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間存在著利益沖突。實(shí)際上,在綜合性大醫(yī)院托管社區(qū)醫(yī)院并負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的基本工資及部分福利待遇的前提下,兩者并不存在利益沖突,綜合性三級(jí)醫(yī)院不愿取消普通門(mén)診、不愿將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院,很大程度上就是他們?cè)谧非罄麧?rùn)的最大化。因?yàn)橥瑯右粋€(gè)患者,在綜合性三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)所產(chǎn)生的門(mén)診費(fèi)用將遠(yuǎn)高于社區(qū)醫(yī)院的費(fèi)用,12同樣一個(gè)患者在綜合性三級(jí)醫(yī)院的住院費(fèi)用絕對(duì)要高于社區(qū)醫(yī)院的費(fèi)用。這才是綜合性三級(jí)醫(yī)院不積極推進(jìn)社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診制度的癥結(jié)所在,這里更多的是單向轉(zhuǎn)診。醫(yī)院層面:提供醫(yī)院的有力支持結(jié)合廈門(mén)市的試點(diǎn)情況,我們認(rèn)為要想實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診,關(guān)鍵是在堅(jiān)持醫(yī)院公益性基礎(chǔ)上全面落實(shí)綜合性三級(jí)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的制度,完善全科醫(yī)生的選拔與培養(yǎng)制度,整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能,擴(kuò)大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品的供給,切實(shí)解決民眾看病難、看病貴問(wèn)題。第一,完善綜合性三級(jí)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制度。綜合性三級(jí)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,是提升其業(yè)務(wù)能力、增進(jìn)民眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平認(rèn)同的重要途徑,也是社區(qū)首診雙向轉(zhuǎn)診的可行途徑。通過(guò)綜合性三級(jí)醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,可以妥善處理好大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的責(zé)任關(guān)系及業(yè)務(wù)界限,避免出現(xiàn)相互爭(zhēng)搶病人或者相互推諉病人情況。為此,一方面,要取消綜合性三級(jí)醫(yī)院的普通門(mén)診制度,綜合性三級(jí)醫(yī)院只有副主任醫(yī)師以上職稱才可開(kāi)設(shè)專(zhuān)家門(mén)診,其他職稱的醫(yī)生一律到社區(qū)醫(yī)院開(kāi)設(shè)門(mén)診,避免患者大規(guī)模地涌入綜合性三級(jí)醫(yī)院。另一方面,要在源頭上落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診尤其是向下轉(zhuǎn)診制度,要求綜合性三級(jí)醫(yī)院對(duì)住院治療的患者在總住院天數(shù)不變情形下接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2—3天的繼續(xù)治療或護(hù)理服務(wù)。這就需要政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)加強(qiáng)對(duì)綜合性三級(jí)醫(yī)院的監(jiān)管,上級(jí)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)與監(jiān)管,防止有章不依。第二,完善全科醫(yī)生的遴選及培訓(xùn)制度。全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主體,全科醫(yī)生水平的高低及服務(wù)態(tài)度的好壞,是民眾是否愿意前來(lái)就醫(yī)的重要因素。完善全科醫(yī)生制度,重點(diǎn)就在于轉(zhuǎn)變整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生工作人員的觀念,讓每一位醫(yī)學(xué)生認(rèn)同到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作是自身成長(zhǎng)成材的必經(jīng)之路?；诖?綜合性三級(jí)醫(yī)院在招聘全科醫(yī)生基礎(chǔ)上,借助于對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的托管制度,要求每年新進(jìn)到綜合性三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員都要去它所托管的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作一年以上,根據(jù)其工作績(jī)效決定是否回到綜合性三級(jí)醫(yī)院來(lái)。同時(shí),綜合性三級(jí)醫(yī)院的所有醫(yī)護(hù)人員要想晉升高一職稱,也必須到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作一年。另外,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行不同科室醫(yī)師會(huì)診制度,以解決全科醫(yī)生不足這個(gè)矛盾。通過(guò)落實(shí)這三項(xiàng)制度,增進(jìn)所有醫(yī)護(hù)人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的認(rèn)同感,徹底解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中