瑞芬太尼對口腔頜面部手術(shù)患兒七氟烷誘導術(shù)后覺醒麻痹的影響

瑞芬太尼對口腔頜面部手術(shù)患兒七氟烷誘導術(shù)后覺醒麻痹的影響

由于其刺激性低、誘導和蒸發(fā)速度快，七氟醚已廣泛用于兒童口腔下巴手術(shù)麻醉。有報道顯示,小兒七氟烷誘導蘇醒期煩躁(emergencedelirium,ED;emergenceagitation,EA)發(fā)生率高達67%,許多患兒需要藥物干預。鑒于術(shù)后止痛不完善是引起小兒術(shù)后煩躁較明確的主要因素,近年來有學者通過芬太尼、曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛以減少小兒術(shù)后煩躁的發(fā)生,但對瑞芬太尼的相關(guān)研究報道甚少。本研究探討了瑞芬太尼對七氟烷誘導小兒口腔頜面部術(shù)后煩躁的影響,現(xiàn)報道如下。1病例和方法1.1asa及納入標準選取收住本院擇期行口腔頜面部(唇裂、下頜骨囊腫、下頜部淋巴管畸形等)手術(shù)患兒30例,美國麻醉醫(yī)師學會(AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)I級,年齡4~7歲,體質(zhì)量15~26kg,隨機分為2組(n=15),A組為實驗組,B組為對照組。納入標準:無藥物過敏及哮喘史;近期無上呼吸道感染;術(shù)前評估無氣管插管困難;術(shù)前無認知功能障礙、無癲癇病史,未曾進行過心血管手術(shù),不存在視聽、語言交流或智力障礙。此外,在圍術(shù)期出現(xiàn)缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定或術(shù)后出現(xiàn)嚴重嘔吐的患兒也被排除。參加本研究的患者術(shù)前均征得家屬同意并簽署知情同意書。1.2藥物輸注和給藥患者術(shù)前禁食6h,禁水4h,肌內(nèi)注射1.5mg/kg(體質(zhì)量)阿托品。小兒入手術(shù)室前均肌內(nèi)注射鹽酸氯胺酮(5mg/kg體質(zhì)量,極量100mg),入室后面罩吸入純氧,開放大隱靜脈,無創(chuàng)監(jiān)測其心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SPO2)及呼吸頻率(RR)。打開蒸發(fā)罐,調(diào)節(jié)七氟烷(批號:7926,雅培制藥有限公司,日本)濃度至6.0%~7.5%;給予小兒人工輔助通氣,靜脈注射0.6mg/kg羅庫溴銨(批號:230737,歐加農(nóng)公司,荷蘭),直至小兒自主呼吸、睫毛反射及吞咽反射消失,然后實施經(jīng)口腔或鼻腔氣管插管。術(shù)中實施機械控制呼吸,連續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼(批號:071005,湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司)(血漿靶濃度為4~6ng/mL),并根據(jù)手術(shù)刺激強度調(diào)節(jié)七氟烷濃度為1.5%~2.5%,使腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex,BIS)控制在40~60之間,小兒心率及血壓波動幅度小于基礎值的20%。手術(shù)結(jié)束前10min,將七氟醚濃度調(diào)至0.8%,瑞芬太尼血漿靶控濃度調(diào)整為1ng/mL。B組小兒手術(shù)結(jié)束時,停用瑞芬太尼并關(guān)閉蒸發(fā)罐,將小兒送入麻醉后監(jiān)護病房(Post-AnesthesiaCareUnit,PACU);A組小兒手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉蒸發(fā)罐,繼續(xù)使用瑞芬太尼,直至入PACU后5min,期間繼續(xù)監(jiān)測患兒的HR、BP、SPO2及RR。在蘇醒室內(nèi)觀察小兒吞咽反射活躍后拔管。1.3新生兒痛苦評分術(shù)前根據(jù)改良耶魯焦慮分級(ModifiedYalePreoperativeAnxietyScale,m-YPAS)評估患兒的焦慮程度,整個麻醉過程中,觀察小兒插管成功率及術(shù)后拔管時間,并根據(jù)Sikich等的小兒麻醉蘇醒煩躁評分量表(PediatricAnesthesiaEmergenceDeliriumScale,PAEDSCALE)對小兒術(shù)后30min內(nèi)發(fā)生的煩躁情況每5min評分1次,取所得評分的最高值作為監(jiān)測有效值。同時,根據(jù)改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(ModifiedChildren’sHospitalofEasternOntarioPainScale,m-CHEOPS)對小兒進行疼痛評分。另外,觀察小兒術(shù)后惡心及呼吸抑制的發(fā)生率(呼吸抑制是指純氧下由于呼吸運動幅度減小、頻率下降或舌后墜等引起的SPO2下降低于90%)。所有PACU中進行的量表評估及相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,均由同一位麻醉護士經(jīng)培訓后完成。1.4統(tǒng)計學分析所有資料采用SPSS12.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。其中,計量資料以x±s表示,組間比較采用團體檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2兩組新生兒術(shù)后復蘇拔管時間及疼痛評分比較2組小兒術(shù)前焦慮分級評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術(shù)后蘇醒拔管時間及疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),實驗組小兒術(shù)后煩躁評分低于對照組(P<0.05)。3新生兒術(shù)后痛苦與肌松藥應用的平衡引起患兒術(shù)后煩躁的主要因素有:(1)術(shù)前用藥?？鼓憠A類藥物(與麻醉后的興奮呈正相關(guān))、大劑量胃復安、咪達唑侖等苯二氮唑類藥。(2)誘導及維持用藥。包括吸入麻醉藥、咪達唑侖、依托咪酯、硫噴妥鈉均可致蘇醒期躁動,尤其是七氟烷。(3)肌松藥的殘留作用,肌松藥殘留可導致嚴重的焦慮和躁動。(4)術(shù)后止痛不完善。(5)生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定。(6)可能與手術(shù)部位有關(guān)。在耳鼻咽喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進行手術(shù)操作,在兒童既往有耳、扁桃體、鼻、頸、喉等部位手術(shù)病史時,蘇醒期躁動及情緒不穩(wěn)發(fā)生率較高。(7)術(shù)前焦慮狀態(tài)。有研究對小兒術(shù)前焦慮狀態(tài)的采用m-YPAS表進行評估,發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮和術(shù)后EA呈正相關(guān)。(8)快速蘇醒。有學者認為,七氟烷全麻術(shù)后的快速蘇醒可能導致小兒ED發(fā)生率升高,這可能與藥物短期內(nèi)濃度急劇下降,患者感覺已經(jīng)恢復,但是意識尚未恢復,對外界刺激呈高敏狀態(tài)等有關(guān)。但Oh等試圖通過在手術(shù)結(jié)束時以0.1%/min的速度逐漸降低七氟烷吸入濃度,減慢小兒蘇醒速度以降低煩躁發(fā)生率,其試驗結(jié)果否認了快速蘇醒與小兒ED的相關(guān)性。該觀點也得到了其他學者的認同。本研究在手術(shù)類型上選擇口腔頜面部淺表手術(shù),避免涉及腭咽成形、口腔內(nèi)動靜脈畸形栓塞、舌根部腫塊切除等可能直接影響小兒術(shù)后呼吸道狀況的手術(shù),同時排除既往有手術(shù)史的患兒,術(shù)前對患兒使用改良m-YPAS表進行焦慮狀態(tài)評分。在術(shù)前用藥方面,使用阿托品代替東莨菪堿且給予相同肌注劑量,同時避免使用咪達唑侖等苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥物以減少其對研究結(jié)果的影響。在誘導前選擇鹽酸氯胺酮作為基礎麻醉用藥,一方面,避免吸入誘導興奮期小兒配合度較差,阻礙麻醉誘導的順利實施。另一方面,有效減少了七氟烷對手術(shù)室環(huán)境的污染。此外,雖然最近有相關(guān)報道顯示氯胺酮可以有效減少小兒七氟烷誘導術(shù)后煩躁的發(fā)生,但考慮到此基礎麻醉用藥針對所有試驗患兒,對研究結(jié)果幾乎無影響。由于手術(shù)對小兒無較高的肌松弛要求,術(shù)中未追加肌松弛劑,手術(shù)結(jié)束時其血藥濃度極低,基本不存在肌松藥殘留的相關(guān)干擾因素。此外,考慮到各評分量表的分值評判具有一定的主觀性,故在PACU中,對病例進行的量表評估及數(shù)據(jù)統(tǒng)計均隨機由2位已完成相關(guān)培訓的麻醉護士完成。術(shù)后止痛不完善是引起小兒術(shù)后煩躁較為明確的因素,有報道通過運用芬太尼、曲馬多等藥物鎮(zhèn)痛,有效減少小兒術(shù)后煩躁的發(fā)生。然而,考慮到小兒手術(shù)多較小及門診手術(shù)小兒當日返家的安全問題,瑞芬太尼這一短效鎮(zhèn)痛藥受到了越來越多的關(guān)注。瑞芬太尼是一種人工合成的阿片受體激動劑,因其在結(jié)構(gòu)上有一酯鏈,能被血和組織中的非特異性酯酶所水解,在體內(nèi)半衰期極短。小兒口腔頜面部手術(shù)中應用瑞芬太尼,在發(fā)揮明顯鎮(zhèn)痛作用的同時,不影響患兒的術(shù)后恢復時間,呼吸道并發(fā)癥降低。此外,作為純μ受體激動劑,瑞芬太尼可與中樞邊緣系統(tǒng)影響情緒區(qū)域的受體作用,消除由疼痛引起的焦慮、緊張等情緒反應。本實驗結(jié)果表明,小兒術(shù)前焦慮狀態(tài)(利用改良m-YPAS焦慮量表評分)與其術(shù)后煩躁發(fā)生率(利用PAED量表評分)無關(guān)?；謴蛣┝康娜鸱姨峥梢杂行Ы档托盒g(shù)后煩躁評分。遺憾的是,由于PAED量表未明確指明小兒煩躁的閾值,因此無法對瑞芬太尼的效果進行精確的判斷今后需制定更完善的小兒煩躁評定量表。此外,在疼痛評分方面,2組患兒的疼痛分值(利用m-CHEOPS疼痛量表評分)無統(tǒng)計學差異