帕金森病中醫(yī)認(rèn)識(shí)的回顧與反思

帕金森病中醫(yī)認(rèn)識(shí)的回顧與反思

帕金森病是一種常見的錐形外系疾病，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少、肌肉張力僵硬、肢體振動(dòng)和身體位置不穩(wěn)。隨著社會(huì)人口老齡化的發(fā)展,本病的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢(shì)。李世悼抽樣調(diào)查我國(guó)上海、廣州、成都、哈爾濱、長(zhǎng)沙、銀川六城市共63195人口的資料,患病率為57/100000,其中50~59歲組為92/100000,60~69歲組為145/100000,70歲以上組高達(dá)615/100000,基本反映了我國(guó)的發(fā)病狀況。帕金森病可歸中醫(yī)顫證范疇,又有震顫、振掉、肝風(fēng)、身振搖等病名。1病理組織學(xué)檢測(cè)本病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·脈要精微論》描述道:“骨者,髓之府,不能久立,行將振掉,骨將憊矣?！苯陙韺?duì)帕金森病的中醫(yī)認(rèn)識(shí),大致可歸納為以下三個(gè)方面。1.1多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),肝腎虧虛為病之本,風(fēng)、痰、瘀為病之標(biāo)。統(tǒng)計(jì)近年238例本病患者中,肝腎虧虛者占58.6%。樊鎣總結(jié)周仲瑛經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病的主因:一是生理性虛衰,中年之后,肝腎自虧,更兼勞頓、色欲之消耗,而致陰虛精少;二是病理性肝腎虛損,高年多病重疊,或久病及腎,以致肝腎交虧,腎虛則腦髓不充,故發(fā)病。鄒憶懷總結(jié)王永炎教授經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為肝腎不足為本虛,是發(fā)病基礎(chǔ);死血頑痰為標(biāo)實(shí),是發(fā)病根據(jù);夾痰夾瘀、內(nèi)風(fēng)為發(fā)病動(dòng)因。此外,本病患者CT、MRI等影像學(xué)檢查多提示有腦萎縮,根據(jù)中醫(yī)“腦為髓?！?、“腎虛則髓海不足”學(xué)說,可從另一個(gè)方面支持和印證了中醫(yī)對(duì)本病的病機(jī)所提出的“肝腎虧虛”理論。李庚和認(rèn)為本病肝腎不足,氣血兩虛為本,氣滯血瘀為標(biāo)。欒德遠(yuǎn)等認(rèn)為本病之標(biāo)除風(fēng)以外,尚夾有痰、瘀、火等。1.2有些學(xué)者根據(jù)本病臨床證候的復(fù)雜性和多樣性的特點(diǎn)來探討本病的發(fā)病機(jī)制,對(duì)本病的認(rèn)識(shí)各有偏重并提出了獨(dú)到的見解。黃俊山認(rèn)為本病證型中,以肝陽(yáng)化風(fēng)證最多,血虛生風(fēng)、氣虛血瘀證次之。并觀察到在各型中均可見有不同程度的瘀血阻絡(luò)現(xiàn)象,這是由于病久氣血耗傷,血脈瘀阻日見顯著所致。潘澄濂認(rèn)為本病有心神虛弱,意識(shí)遲鈍證,可能與老年癡呆有一定的內(nèi)在聯(lián)系。陳利國(guó)認(rèn)為本病以震顫為其表現(xiàn)特征,故應(yīng)首先責(zé)之于陽(yáng),動(dòng)陽(yáng)之因:一是邪盛可以動(dòng)陽(yáng),二是陰虛不能制陽(yáng)。崔悅認(rèn)為本病當(dāng)以肝郁氣滯為主,兼有血虛風(fēng)痰。王瑞海重視痰的病理作用,認(rèn)為痰是致顫的重要因素,各型常兼夾痰瘀為患。王坤山等認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào),經(jīng)輸不利亦為病機(jī)之一。1.3有些學(xué)者從本病的演化過程來探究其病機(jī)規(guī)律。趙國(guó)華將老年顫證分為三期:發(fā)病在1年以內(nèi)者為初期,多因感受不正之氣,或因起居情志因素而出現(xiàn)肝郁脾滯之候,復(fù)因年高肝脾腎諸臟漸損,精血不足,筋脈失其濡養(yǎng)而發(fā)病;發(fā)病2~3年者為中期,諸臟進(jìn)一步虧虛,精血乏源,出現(xiàn)風(fēng)火痰瘀等病理改變;3年以上者為后期,出現(xiàn)以虛損為主的病機(jī)和證候。潘文奎認(rèn)為本病在臨床演化中遵循著從風(fēng)痰阻絡(luò)(痰瘀交阻)到肝腎陰虛(氣血兩虧)到脾腎陽(yáng)虛的規(guī)律轉(zhuǎn)化。2老年顫證的分級(jí)和診斷1991年11月第三屆中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)老年腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)通過了“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)試行草案”,將老年顫證分為:痰熱動(dòng)風(fēng)、血瘀生風(fēng)、氣血兩虛、肝腎不足、陰陽(yáng)兩虛五個(gè)證型。臨床報(bào)道中有許多作者在“草案”的基礎(chǔ)上又有諸多分型,并依據(jù)中醫(yī)辨證論治的原則,在實(shí)踐中篩選出許多有效治療方法和方藥。2.1中藥治療2.1.1肝腎陰虛病:臨床治療組方,如以養(yǎng)肝之組方為主,作肝之藥,見表1主要選用以補(bǔ)陰為主的方藥。因本病臨床所見以肝腎陰虛者為最多,且此型為各型的發(fā)病基礎(chǔ),故補(bǔ)陰類方藥應(yīng)用最為廣泛。李庚和以大補(bǔ)陰丸為主加入熄風(fēng)活血之品,治療本病27例,顯效2例,好轉(zhuǎn)19例,無效6例。宋宇新用大定風(fēng)珠及定顫湯加減治療本病屬陰血虧虛而動(dòng)風(fēng)者19例,并配用西藥,顯效8例,好轉(zhuǎn)11例。陳建宗等用培補(bǔ)肝腎1號(hào)方(山茱萸、枸杞子、菟絲子、五味子、升麻、當(dāng)歸、白芍、何首烏、黃精、龜板、木香、陳皮)治療40例,顯效7例,有效20例,無效13例。樊鎣總結(jié)周仲瑛經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)肝腎,仿地黃飲子為主方治療本病,藥用:地黃、石斛、白芍、肉蓯蓉、續(xù)斷、白蒺藜、海藻、僵蠶、炙鱉甲、煅龍骨、牡蠣、石決明、炮穿山甲等。王克勤選用大定風(fēng)珠治療本病證屬肝腎陰虛者,藥用白芍、干地黃、麥冬、石菖蒲、遠(yuǎn)志為主組方。劉明武用六味地黃湯加味治療本病之肝腎不足者,藥用熟地黃、山藥、澤瀉、枸杞子、山茱萸、牡丹皮、白芍、龜板、麥冬、僵蠶、玄參、鉤藤、龍骨、牡蠣、甘草等。曾憲貴用育陰活絡(luò)湯(生地黃、熟地黃、何首烏、白芍、枸杞子、麥冬、玄參、丹參、赤芍、鉤藤)治療44例,痊愈4例,好轉(zhuǎn)24例,無效6例。王瑞?？偨Y(jié)臨床用藥經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為滋陰熄風(fēng)可選生地黃、枸杞子、山茱萸、桑寄生、龜板、何首烏等,地黃為滋陰之主藥,用量可至30g以上。2.1.2治了類型藥,療效好主要選用以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)為主的方藥。本病不論何型均以震顫為主癥,而且震顫又為判定療效的直接標(biāo)準(zhǔn),震顫屬風(fēng),故熄風(fēng)止顫法在臨床廣為應(yīng)用。潘文奎選羚角鉤藤湯,認(rèn)為羚羊角、鉤藤、全蝎三味為止顫之主藥,現(xiàn)代藥理研究,三藥均對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制、鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用。黃月芳用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,配用西藥,治療32例,近期癥狀基本消失7例,好轉(zhuǎn)25例。李雙蕾自擬益腎消顫湯(制何首烏、山茱萸、菟絲子、淫羊藿、黃精、肉蓯蓉、益智仁、石菖蒲、枸杞子、生地黃)治療本病36例,配用半量西藥,顯效18例,有效14例,無效4例,總有效率88.9%。劉華用舒筋熄風(fēng)湯(黃芪、地黃、白芍、丹參、雞血藤、木瓜、葛根、麥芽、枸杞子、天麻、地龍、僵蠶、山羊角)治療40例,顯效21例,好轉(zhuǎn)17例,無效2例,療效優(yōu)于西藥對(duì)照組。任光興用熄風(fēng)湯(天麻、全蝎、鉤藤、洋金花、蜈蚣)治療本病35例,并與安坦對(duì)照,痊愈29例,顯效5例,無效1例,明顯好于安坦組。王素娥用五蟲散(蟬蛻、地龍、土鱉蟲、全蝎研末)治療本病11例,顯效3例,好轉(zhuǎn)5例,無效3例。王克勤引用王永炎經(jīng)驗(yàn):治療本病時(shí)每日隨湯劑沖服羚羊角粉2~3g,療效比未服用者有明顯提高。黃俊山認(rèn)為蟲類藥物可熄風(fēng)定顫、活血化瘀、搜風(fēng)通絡(luò),各型均可加用蟲類熄風(fēng)藥,尤其是全蝎,其熄風(fēng)止顫的作用很好。羚羊角粉在震顫治療上有肯定療效,久顫不堪者均可配合他方使用。王瑞海認(rèn)為鉤藤為治顫妙藥,可重用至30g以上,而制附子則更適用于震顫兼陽(yáng)虛者。2.1.3氣陽(yáng)血?dú)?瀉熱治瀉主要選用以活血化瘀為主的方藥。本病往往纏綿日久,久病入絡(luò),且發(fā)病多為中老年,兼瘀象者甚多,因此,活血化瘀類方藥在臨床也較為常用。出現(xiàn)率較高的方藥有血府逐瘀湯、身痛逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等。王克勤用身痛逐瘀湯(秦艽、川芎、桃仁、紅花、甘草、羌活、沒藥、當(dāng)歸、五靈脂、香附、牛膝、地龍)合一貫煎加減治療以氣滯血瘀、瘀血阻絡(luò)為主的病人。黃俊山用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減(黃芪、人參、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、桃仁、紅花、鉤藤、蜈蚣)治療氣虛而血瘀者;用血府逐瘀湯加減(桃仁、紅花、柴胡、郁金、牡丹皮、白僵蠶、鉤藤、地龍)治療氣滯而血瘀者。秦有學(xué)采用自擬方化裁(黃芪、制何首烏、熟地黃、黃精、當(dāng)歸、川芎、山藥、桃仁、紅花、地龍、山楂、甘草),并配用西藥,治療31例,顯效11例,有效18例,無效2例。李庚和以血府逐瘀湯加減治療本病氣滯血瘀者16例,顯效13例,好轉(zhuǎn)3例。余德生等自擬腦通膠囊(水蛭、全蝎、地龍、黃精、淫羊藿、人參、丹參、何首烏、三七、巴戟天、淫羊藿)治療12例。研究結(jié)果表明腦通膠囊能明顯提高患者紅細(xì)胞SOD活性,降低血清LPO含量,且具有明顯的調(diào)節(jié)血脂、清除氧自由基和脂質(zhì)過氧化物的功效。樊鎣總結(jié)周仲瑛經(jīng)驗(yàn),在以地黃飲子化裁的基本方基礎(chǔ)上加減,舌質(zhì)紫暗,脈來細(xì)澀,面色晦滯者宜重用祛瘀藥;如有中風(fēng),手足麻木,半身不利者加水蛭、當(dāng)歸、雞血藤、路路通;如兼胸痹心痛者可用丹參、檀香、赤芍、桂枝;如頸僵臂痛,宜入葛根、姜黃;糖尿病則易加鬼箭羽。鄒憶懷總結(jié)王永炎治療經(jīng)驗(yàn),重視蟲類藥物,如水蛭、虻蟲,且宜共同應(yīng)用,破逐死血,以通為補(bǔ)。2.1.4痰熱動(dòng)風(fēng)之治療主要選用以祛痰為主的方藥。痰為本病發(fā)病的重要因素之一,且古有“怪病多痰”及“治風(fēng)不治痰,事倍功半”之說,故治痰受到臨床醫(yī)師的重視。臨床報(bào)道中出現(xiàn)率較高的方藥有導(dǎo)痰湯、摧肝丸等。張小山用導(dǎo)痰湯加減治療本病痰熱動(dòng)風(fēng)者,藥物有天麻、鉤藤、梔子、黃芩、生石決明、川牛膝、膽南星、法半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、生地黃、白芍、生甘草等。王克勤則以導(dǎo)痰湯加減治療痰濕內(nèi)盛者,用《證治準(zhǔn)繩》摧肝丸(膽南星、鉤藤、黃連、滑石、青黛、僵蠶、天麻、朱砂、甘草、竹瀝、姜汁)加減治療痰火內(nèi)盛者。王坤山等自擬滌痰定顫湯治療證屬風(fēng)痰阻絡(luò)的患者,藥用半夏、天麻、膽南星、威靈仙、僵蠶、枳實(shí)、茯苓、橘紅、甘草、姜汁、竹瀝、郁金、鉤藤、蜈蚣、丹參、赤芍。2.1.5虛衰、意識(shí)典型丸氣血兩虛者,選用八珍湯、《證治準(zhǔn)繩》秘方定振丸等;陽(yáng)氣虛衰,選用真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸、菟絲子丸及濟(jì)生腎氣丸等;心神虛弱,意識(shí)遲鈍者,選用《證治準(zhǔn)繩》補(bǔ)心丸、養(yǎng)心湯等;營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、經(jīng)輸不利,選用桂枝湯、葛根湯等。2.2療效判定標(biāo)準(zhǔn)針灸治療本病具有見效快、方法簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn),也是臨床常用的方法之一。蔣樹達(dá)采用頭針舞蹈震顫控制區(qū),體針風(fēng)池、曲池、消顫穴(經(jīng)驗(yàn)穴,少海下1.5寸)、外關(guān)、陽(yáng)陵泉、太沖,治療113例,治愈1例,顯效10例,有效79例,無效23例。李玉生取風(fēng)池、行間、豐隆、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、頭臨泣、足三里、陽(yáng)陵泉,配服平肝熄風(fēng)豁痰之劑,治療52例,治愈8例,有效40例,無效4例,總有效率92.3%。王選偉取用百會(huì)、太沖之補(bǔ)法,取少海、外關(guān)、合谷、絕骨之瀉法,治療40例,痊愈24例,好轉(zhuǎn)14例,無效2例。張乃鉦等穴取陽(yáng)陵泉、太沖、行間、曲池、合谷、足三里,配服震顫寧(雞子黃、阿膠、枸杞子、地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍、鉤藤、全蝎粉、蜈蚣粉),治療50例,顯效14例,有效27例,無效9例,總有效率82%。謝瑤芳等穴取舞蹈震顫區(qū)為主,隨證配穴,并配合中藥(丸劑:天麻、鉤藤、珍珠母、僵蠶等),治療56例,治愈1例,顯效5例,有效39例,無效11例,明顯優(yōu)于服用左旋多巴、安坦、地西泮及雙嘧達(dá)莫的西藥對(duì)照組。劉家瑛穴取舞蹈震顫控制區(qū)、百會(huì)、神庭、曲池、外關(guān)、太沖、消顫穴(經(jīng)驗(yàn)穴)治療59例,治愈2例,有效25例,無效32例。張海波等上肢取合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、靈道、手全息、阿是穴為主穴,下肢以足三里、承山、飛揚(yáng)、陰陵泉、足全息、阿是穴為主穴。治療50例,采用Webster10項(xiàng)國(guó)內(nèi)改良評(píng)分法,平均進(jìn)步率75.33%,明顯進(jìn)步35例,進(jìn)步10例,稍有進(jìn)步4例,無效1例,治療前后有顯著差異(P<0.01)。梁鳳應(yīng)等取穴以五腧穴的合穴為主,配合頭針、腕針和踝針,并配用美多巴、溴隱亭、安坦等西藥,治療55例,采用修改后Webster10項(xiàng)評(píng)分法,明顯進(jìn)步25例,進(jìn)步15例,好轉(zhuǎn)10例,無效5例。王宏圖采用頭針舞蹈震顫控制區(qū),并配服定振丸,治療24例,顯效10例,好轉(zhuǎn)10例,無效4例。陳利國(guó)選穴:雙側(cè)風(fēng)池、完骨、天柱及啞門穴,治療40例,顯效10例,好轉(zhuǎn)16例,無效14例。李圣平治療13例,采用全息胚腓骨腦穴針灸康復(fù)療法,總有效率89%。王永泉推拿治療本病19例,以補(bǔ)為主和平補(bǔ)平瀉結(jié)合,重在益氣行血、養(yǎng)血和血、育陰滋液、柔筋止痙、滑利關(guān)節(jié)。治療結(jié)果,顯效6例,好轉(zhuǎn)11例,無效2例,總有效率89%。3中醫(yī)藥的局限性90年代以來,廣大醫(yī)學(xué)工作者對(duì)本病進(jìn)行了有益的探索。西醫(yī)在藥物治療上,仍以左旋多巴為主,由于多種復(fù)合制劑的出現(xiàn)和緩釋劑、水溶劑的面世,較大地提高了臨床療效。但因該類藥物的耐藥性和不良反應(yīng)明顯,限制了藥物的臨床使用。與之相比,中醫(yī)藥具有適應(yīng)性廣、不良反應(yīng)小、遠(yuǎn)期療效較好,不易產(chǎn)生耐受性等優(yōu)點(diǎn)。近年,中醫(yī)對(duì)于本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)取得了一定進(jìn)展,但也存在一些問題值得思考。3.1混混淆了“帕金森病”與“帕金森綜合征”應(yīng)包括疾病概念的標(biāo)準(zhǔn)化、診療標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)化及治療方法的標(biāo)準(zhǔn)化。有些報(bào)道中將中醫(yī)顫證與西醫(yī)帕金森病等同而論,有些則將原發(fā)性帕金森病與帕金森綜合征混淆不清。中醫(yī)應(yīng)盡量規(guī)范于“中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)試行草案”,對(duì)于臨床觀察、研究病例,應(yīng)中、西醫(yī)雙重診斷和采用規(guī)范的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),克服在診斷、治療、療效評(píng)價(jià)方面的隨意性,提高臨床研究的科學(xué)性。3.2中西藥、中藥聯(lián)用由于本病纏綿難愈,應(yīng)用一種療法或單方單藥在短期內(nèi)往往難以取效。近年文獻(xiàn)報(bào)道多采用針灸與中藥并施、中西藥合用的綜合治療。針刺對(duì)于緩解震顫癥狀療效確切,而內(nèi)服中藥雖取效緩慢,但遠(yuǎn)期效果較好,有助于療效的鞏固;若同時(shí)應(yīng)用西藥,可減少西藥用量,減輕西藥的不良反應(yīng),并可在一定程度上解決西藥的不良反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受性而不能堅(jiān)持服藥的問題。3.3配方與不同中藥的使用率本病為慢性老年病,不可能在短期內(nèi)治愈,患者勢(shì)必面臨