宮頸機能不全指南

宮頸機能不全

主要內容爭議宮頸機能不全病理生理篩查診斷處理不典型癥狀高危婦女的篩查宮頸環(huán)扎術的應用指南孕中期出現無癥狀無體征的宮縮或分娩，以致無法維持妊娠的宮頸無能狀態(tài)出現無痛性宮口擴張、宮頸管縮短、羊膜囊膨出等

宮頸機能不全——定義高危因素：宮頸錐切術、LEEP、終止妊娠時的宮頸機械擴張(多次的人流、清宮)、產科裂傷（文獻報道與宮頸機能不全的相關性結論不一致）先天性苗勒氏管發(fā)育不全宮頸膠原/彈力蛋白缺乏宮內乙烯雌酚暴露與宮頸機能不全非特異相關，不作為宮頸環(huán)扎術的指征

宮頸機能不全---病因確診較為困難，因為缺乏客觀明確的診斷依據

病史基于早孕晚期/孕中期無痛性宮頸擴張、繼之妊娠物排出的病史，且無宮縮、產兆和其他明確的病理因素（如流血、感染、破膜），典型病例發(fā)生在孕24周前。

宮頸機能不全——診斷近來，嘗試使用孕中期評估宮頸長度和監(jiān)測宮頸進行性縮短作為宮頸機能不全的超聲診斷標志?；诂F有證據，孕中期超聲發(fā)現宮頸長度縮短，將伴隨著早產風險的增加，而不是宮頸機能不全的特異性標志。對于宮頸機能不全的診斷是不充分的

宮頸機能不全——診斷子宮輸卵管造影術宮頸球囊牽引放射影像應用Hegar或Pratt宮頸擴張器評估宮頸擴張情況球囊回彈試驗和宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數沒有任何一個試驗有嚴格的科學研究驗證，都不能用作診斷宮頸機能不全。

宮頸機能不全——診斷診斷1.有明確的1次以上中期妊娠自然流產史；臨床表現為無明顯子宮收縮而宮頸管消失，羊膜囊突出于陰道；2.非孕期時，7號宮頸擴張器無阻力的置入宮頸內直至宮腔；3.超聲測量妊娠期子宮內口寬度大于1.5cm，非孕期宮頸管長度小于2.5cm。滿足第一條，再加其他任意一條即可考慮宮頸機能不全的診斷。非手術治療方法：限制活動、臥床休息、禁止性生活

在治療宮頸機能不全方面的有效性沒有得到證實，并不推薦臨床應用。（B）

宮頸機能不全——治療GrobmanWA,GilbertSA,IamsJD,SpongCY,SaadeG,MercerBM,etal.Activityrestrictionamongwomenwithashortcervix.EuniceKennedyShriverNationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment(NICHD)Maternal-FetalMedicineUnits(MFMU)Network.ObstetGynecol2013;121:1181–6.

單胎宮頸較短孕婦限制活動不會減少，可能提高早產的風險1

回顧臥床休息對先兆流產（兩項研究，64個孕婦）、高血壓的治療（四項研究，449個孕婦），對子癇前期（兩項研究，106個孕婦）、單胎早產（一項研究，1266個孕婦）、多胎早產（七項研究，713個孕婦）及胎兒成長異常（一項研究，107個孕婦）的預防之益處的臨床試驗。以上所有研究的結論都顯示，臥床休息沒有好處，副作用包括血栓栓塞相對風險高19倍，骨質流失相對風險高3倍；另外，長期臥床休息亦容易導致孕婦肌肉不協調、肺功能失調、心理挫折、家族壓力等并發(fā)癥。結論：由于孕期臥床休息已被證實缺乏益處且存在副作用，被認定是一個違反醫(yī)學倫理的處方，只建議局限在知情同意下的臨床試驗中有條件被使用。McCallCA,GrimesDA,LyerlyAD.“Therapeutic”bedrestinpregnancy:unethicalandunsupportedbydata.ObstetGynecol2013;121:1305–8.Availableat:

薈萃分析：MaloniJA.Lackofevidenceforprescriptionofantepartumbedrest.ExpertRevObstetGynecol2011;6:385–93.Availableat:限制活動副作用包括：1）心血管及心肺系統：下肢液體頭位轉移，血液循環(huán)重新分配，改變肺功能及氣體交換，改變心功能及心臟大小，改變血壓，改變微循環(huán)功能及周邊微血管脈動，降低正常體位負荷，降低最大運動限度，減少紅血球質量，減少血漿容積，降低下體功能；2）骨骼肌肉系統：改變身體代謝，肌肉逐漸萎縮，改變肌肉代謝，改變肌肉功能，骨質流失，鈣離子代謝及升鈣荷爾蒙改變；3）水液及電解質：腎臟血流動力學改變，改變荷爾蒙分泌，改變尿量及成份，細胞內水份及鹽份流失，身體內水份及鹽份流失。孕期限制活動對胎兒的副作用為低出生體重。心理的不良影響包括：郁抑癥、壓力增加、無聊、罪犯感、家族壓力、角色混淆、經濟問題、無法自我控制、擔心母胎健康、擔心家庭狀況、擔心家人、家庭疏離感。結論：本薈萃分析指明孕期限制活動的確導致傷害。謹記不傷害原則。

陰道子宮托，用于治療宮頸機能不全高風險患者。

對于高風險患者選擇性放置子宮托的潛在效果證據是有限的

宮頸機能不全——非手術治療方法宮頸機能不全——非手術治療Abdel-AleemH,ShaabanOM,Abdel-AleemMA.Cervicalpessaryforpreventingpretermbirth.CochraneDatabaseofSystematicReviews2013,Issue5.Art.thereviewincludedonlyonewell-designedrandomisedclinicaltrialthatshowedbeneficialeffectofcervicalpessaryinreducingpretermbirthinwomenwithashortcervix.Thereisaneedformoretrialsindifferentsettings(developedanddevelopingcountries),andwithdifferentriskfactorsincludingmultiplepregnancy.2

GoyaM,PratcoronaL,MercedC,RodoC,ValleL,RomeroA,etal.Cervicalpessaryinpregnantwomenwithashortcervix(PECEP):anopen-labelrandomisedcontrolledtrial.PesarioCervicalparaEvitarPrematuridad(PECEP)TrialGroup[publishederratumappearsinLancet2012;379:1790].Lancet2012;379:1800–6.

3經陰道宮頸環(huán)扎術

McDonald術式

Shirodkar術式經腹部宮頸環(huán)扎術

腹腔鏡開腹

宮頸機能不全——手術治療McDonald手術是在宮頸陰道連接處行簡單的不可吸收線的荷包縫合

宮頸機能不全——手術治療

回顧性分析：1層縫合，位置盡量高，不能證實加固縫合對于增強宮頸機能和恢復宮頸分泌粘液作用是否有益處宮頸機能不全——手術治療Shirodkar手術與其他縫合方法的不同在于縫合更接近宮頸內口不能確定其中任何一種縫合方法和手術技巧優(yōu)于其他方式（B）宮頸機能不全——手術治療McDonald術式

file://localhost/Volumes/KINGSTON/宮頸機能不全/IMG_1731.MP4對于無合并癥的陰道McDonald環(huán)扎去除推薦在孕36-37孕周，(C)不推薦對于計劃陰道分娩的患者延遲環(huán)扎去除至臨產。去除環(huán)扎的指征不是分娩。對于達到或超過39孕周的擇期剖宮產患者應在分娩時去除環(huán)扎，然而必須要考慮37-39孕周間的自發(fā)臨產可能。

(C)患者在門診去除環(huán)扎后不會臨產。大多數情況下，門診去除McDonald環(huán)扎是合適的。

(C)

去除陰道環(huán)扎縫線的合適時間及地點宮頸環(huán)扎術的患者診斷早產臨產更加困難對有臨床癥狀的早產患者應進行早產的常規(guī)治療。建議根據臨床指征去除宮頸環(huán)扎縫線。如果宮頸改變、有痛宮縮、陰道流血增加，則去除環(huán)扎縫線是推薦的。

早產臨產的婦女是否去除環(huán)扎手術治療——經腹宮頸環(huán)扎術診斷為宮頸機能不全，具有宮頸環(huán)扎術指征由于解剖局限性無法經陰道手術患者的補救治療（例如宮頸切除術）--1965Benson應用于經陰道環(huán)扎術失敗導致孕中期妊娠流產的案例中

(C)

---1982Novy

4手術治療——經腹宮頸環(huán)扎術經腹/腹腔鏡經腹環(huán)扎術通常在早孕晚期、中孕早期（孕10-14周）或者非孕期實施手術。縫線能夠在妊娠期保留至剖宮產后。

腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術file://localhost/Volumes/KINGSTON/宮頸機能不全/腹腔鏡下宮頸環(huán)扎（中山大學附屬第一醫(yī)院姚書忠教授）.mpg宮頸環(huán)扎術的指征？時機？患者行宮頸環(huán)扎術指征？宮頸機能不全病史-預防性體格檢查結果—急診/補救性早產史和確切的超聲檢查結果時機：宮頸機能不全患者環(huán)扎治療的安全性和有效性在胎兒具有成活力后沒有充分的評估環(huán)扎術限于孕中期胎兒達到成熟前。(C)

預防性環(huán)扎：根據宮頸機能不全的典型病史特征?？烧J為用于病史為中孕期無法解釋的無產程分娩的患者。典型的病史指征的環(huán)扎術通常在孕13-14周實施。

(B)病史指征環(huán)扎術

根據病史指征婦女行宮頸環(huán)扎術，結果發(fā)現實行環(huán)扎術在妊娠結局方面并無明顯改善

對1292名具有早產高風險的婦女進行的前瞻研究，發(fā)現宮頸環(huán)扎組33周前的分娩更少[83(13%)比110(17%)，P=0.03]宮頸環(huán)扎術指征宮頸機能不全病史-預防性體格檢查結果—急診/補救性早產史和確切的超聲檢查結果

急診或補救環(huán)扎術：無產兆的進行性宮頸擴張、羊膜囊膨出的婦女小樣本隨機對照和回顧性研究數據表明在該人群中實施宮頸環(huán)扎術可能受益。對單胎妊娠女性，除外子宮高反應性、羊膜腔感染，實施體查指征的環(huán)扎術是有益的（如果技術允許）C雖然如此，考慮到缺乏大樣本隨機對照提供的明確受益證據，術前婦女應被告知母體方面和圍生期可能的出現的潛在風險體格檢查指征環(huán)扎術宮頸環(huán)扎術指征宮頸機能不全病史-預防性體格檢查結果—急診/補救性早產史和確切的超聲檢查結果經陰道超聲廣泛用于評估宮頸長度大量研究對比了因病史指征行環(huán)扎術和連續(xù)陰式超聲監(jiān)測顯示具有超聲指征而行環(huán)扎術患者的圍產期結局

超聲檢查對有宮頸機能不全病史婦女的意義

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6大多數有宮頸機能不全風險的患者，在中孕期連續(xù)進行經陰道超聲監(jiān)測宮頸長度是安全的病史指征的環(huán)扎術，至少一半以上是非必須的，能夠避免連續(xù)監(jiān)測宮頸長度應該在16周開始，24周結束超聲檢查對有宮頸機能不全病史婦女的意義陰式超聲指征的環(huán)扎術：推薦用于有早產病史，經陰道超聲檢查發(fā)現宮頸長度縮短（伴有或不伴有漏斗形成）的患者。超聲檢查對有宮頸機能不全病史婦女的意義什么樣的超聲結果考慮行宮頸環(huán)扎術？

7盡管目前單胎妊娠的婦女、既往有小于34孕周的自發(fā)早產史、孕24周前的宮頸短（小于25mm）達不到宮頸機能不全的診斷標準，但現有證據表明在此條件下的宮頸環(huán)扎術是有效的。環(huán)扎術有助于顯著降低早產結局，同時改善圍產期發(fā)病率和死亡率。對于宮頸機能不全病史進行超聲檢查異常的婦女進行宮頸環(huán)扎術也是被認同的。（A）

超聲檢查對有宮頸機能不全病史婦女的意義對于無自發(fā)性早產病史或中孕流產病史的婦女，但孕16至24周探查宮頸長度短于25mm的患者實施環(huán)扎術不能顯著降低早產發(fā)生

（A）

BerghellaV,KeelerSM,ToMS,AlthuisiusSM,RustOA.Effectivenessofcerclageaccordingtoseverityofcervicallengthshortening:ameta-analysis.UltrasoundObstetGynecol2010;35:468–73.(Meta-analysis)

超聲檢查對有宮頸機能不全病史婦女的意義

無單胎早產史的孕婦，偶然在中孕期發(fā)現宮頸縮短且不能診斷宮頸機能不全的，環(huán)扎術是無指征的。孕周≤24周、無早產史、偶然發(fā)現宮頸長度小于等于20mm無癥狀的單胎妊娠患者，推薦使用陰道用孕激素，以減少早產風險（Predictionandpreventionofpretermbirth.PracticeBulletinNo.130.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2012;120:964–73）

哪類患者不考慮宮頸環(huán)扎術？

宮頸環(huán)扎術增加雙胎妊娠、且超聲發(fā)現宮頸長度短于25mm患者早產風險，因而不推薦（B）另外，缺乏證據表明單純宮頸環(huán)扎術適用于LEEP治療史、宮頸錐切史及苗勒氏管發(fā)育異常的患者。

哪類患者不考慮宮頸環(huán)扎術？總的來說，宮頸環(huán)扎術是低風險的報道的合并癥包括胎膜破裂、絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、縫線移位。合并癥的發(fā)生在很大程度上與環(huán)扎術時間、指征相關。存在胎膜破裂的患者行宮頸環(huán)扎術通常伴隨著合并癥風險增加，子宮破裂和母體敗血癥的危及生命的并發(fā)癥罕見，但在各類環(huán)扎術中已有報道（AlthuisiusS,DekkerG,HummelP,BekedamD,KuikD,vanGeijnH.CervicalIncompetencePreventionRan-domizedCerclageTrial(CIPRACT):effectoftherapeuticcerclagewithbedrestvs.bedrestonlyoncervicallength.UltrasoundObstetGynecol2002;20:163–7.）

宮頸環(huán)扎術的并發(fā)癥不管手術實施時間和指征如何抗生素或是保胎藥對宮頸環(huán)扎術的效果沒有幫助（B）NovyMJ.Transabdominalcervicoisthmiccerclage:areappraisal25yearsafteritsintroduction.AmJObstetGynecol1991;164:1635-41;discussion1641-2.

另外，宮頸環(huán)扎術后繼續(xù)超聲監(jiān)測宮頸長度沒有必要（HedrianaHL,LanouetteJM,HaessleinHC,McLeanLK.Istherevalueforserialultrasonographicassessmentofcervicallengthsafteracerclage?AmJObstetGynecol2008;198:705.e1–6;）

手術干預和術后超聲評估沒有前瞻性的研究回顧性研究的結論是不一致的宮頸環(huán)扎合并PPROM婦女的處理

PPROM患者保留超過24小時的環(huán)扎有利于延長妊娠在一些（非全部）研究中，對于PPROM婦女，環(huán)扎的保留增加了新生兒死亡率，新生兒敗血癥、呼吸窘迫綜合癥發(fā)病率，母體的絨毛膜羊膜炎發(fā)病率關于PPROM是否移除宮頸環(huán)扎沒有推薦指南，移除與保留都是可取的。盡管如此，如果對于PPROM保留環(huán)扎，那么延長預防性抗生素的應用超過7天是不推薦的。宮頸環(huán)扎合并PPROM婦女的處理宮頸環(huán)扎術的患者診斷早產臨產更加困難對有臨床癥狀的早產患者應進行早產的常規(guī)治療。建議根據臨床指征去除宮頸環(huán)扎縫線。如果宮頸改變、有痛宮縮、陰道流血增加，則去除環(huán)扎縫線是推薦的。

早產臨產的婦女是否去除環(huán)扎basedongoodorconsistentscientificevidence(LevelA)

Althoughwomenwithacurrentsingletonpreg-nancy,priorspontaneouspretermbirthatlessthan34weeksofgestation,andshortcervicallength(lessthan25mm)before24weeksofgestationdonotmeetthediagnosticcriteriaforcervicalinsufficiency,availableevidencesuggeststhatcerclageplacementmaybeeffectiveinthissetting.Cerclageisassociatedwithsignificantdecreasesinpretermbirthoutcomes,aswellasimprovementsincompositeneonatalmorbidityandmortality,andmaybeconsideredinwomenwiththiscombinationofhistoryandultrasonographicfindings.SummaryofRecommendationsandConclusionsCerclageplacementinwomenwithoutapriorspontaneouspretermbirthandacervicallengthlessthan25mmdetectedbetween16weeksand24weeksofgestationhasnotbeenassociatedwithasignificantreductioninpretermbirth.

Summarybasedonlimitedorinconsistentscientificevidence(LevelB)

Certainnonsurgicalapproaches,includingactivityrestriction,bedrest,andpelvicresthavenotbeenprovedtobeeffectiveforthetreatmentofcervicalinsufficiencyandtheiruseisdiscouraged.ThestandardtransvaginalcerclagemethodscurrentlyusedincludemodificationsoftheMcDonaldandShirodkartechniques.Thesuperiorityofonesuturetypeorsurgicaltechniqueoveranotherhasnotbeenestablished.SummaryCerclagemayincreasetheriskofpretermbirthinwomenwithatwinpregnancyandanultrasonographicallydetectedcervicallengthlessthan25mmandisnotrecommended.Neitherantibioticsnorprophylactictocolyticshavebeenshowntoimprovetheefficacyofcerclage,regardlessoftimingorindication.Ahistory-indicatedcerclagecanbeconsideredinapatientwithahistoryofunexplainedsecond-trimesterdeliveryintheabsenceoflabororabruptioplacentae.Summary

basedprimarilyonconsensusandexpertopinion(LevelC):

Cerclageshouldbelimitedtopregnanciesinthesecondtrimesterbeforefetalviabilityhasbeenachieved.Transabdominalcervicoisthmiccerclagegenerallyisreservedforpatientsinwhomacerclageisindicatedbasedonthediagnosisofcervicalinsufficiencybutcannotbeplacedbecauseofanatomicallimitations(eg,afteratrachelectomy),orinthecaseoffailedtransvaginalcervicalcerclage