微創(chuàng)手術(shù)在腰椎植骨中的應(yīng)用

微創(chuàng)手術(shù)在腰椎植骨中的應(yīng)用

20世紀(jì)30年代，capener和其他第一次提出了腰椎間骨折的概念。到目前為止，該技術(shù)已發(fā)展為一種獨(dú)立的手術(shù)系統(tǒng)。在治療腰椎退變性疾病方面,它已被公認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式,且療效確切。20世紀(jì)90年代,伴隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)及相關(guān)手術(shù)器械的發(fā)展,采用微創(chuàng)方式進(jìn)行腰椎融合的全新手術(shù)方式——微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)誕生了。由此,它為脊柱融合方式開(kāi)辟了嶄新的道路,并對(duì)傳統(tǒng)的融合觀念發(fā)起了挑戰(zhàn)。微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)的適應(yīng)證與開(kāi)放手術(shù)相似但相對(duì)較窄,其目的是采用不同的微創(chuàng)入路結(jié)合特殊的設(shè)備或手術(shù)器械,在取得優(yōu)于或不低于傳統(tǒng)手術(shù)療效的同時(shí)減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,以利患者早日康復(fù)。此類技術(shù)根據(jù)手術(shù)入路的不同可分為:微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(shù)(MIS-ALIF)、微創(chuàng)后路腰椎椎間融合術(shù)(MIS-PLIF)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)、極外側(cè)椎間融合術(shù)(XLIF/DLIF)以及軸向腰椎椎間融合術(shù)(AxiaLIF)等。下面就對(duì)該類技術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)、發(fā)展概況、臨床應(yīng)用效果及存在的問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要的分析與探討,以期更好地服務(wù)于臨床。1mis-alif術(shù)的原理1991年Obenchain首次在腹腔鏡下經(jīng)腹前路進(jìn)行了腰椎間盤(pán)摘除術(shù);1993年Zucherman等完成首例腹腔鏡下經(jīng)腹前路椎體間融合術(shù)。隨后,在腹腔鏡下行前路腰椎椎間融合術(shù)(ALIF)便逐漸開(kāi)展起來(lái)。1997年,Mayer報(bào)道了一種對(duì)傳統(tǒng)大切口ALIF術(shù)的改良術(shù)式,即小切口ALIF術(shù)(Mini-openALIF),它使術(shù)者既能在直視下進(jìn)行操作,也能在顯微鏡的輔助下完成操作。此外,伴隨著金屬cage等微創(chuàng)器械的出現(xiàn),MIS-ALIF技術(shù)變得越來(lái)越普及。目前,該技術(shù)主要包括腹腔鏡下ALIF術(shù)和Mini-openALIF術(shù)。而前者又分為腹腔鏡下經(jīng)腹或腹膜外ALIF兩種術(shù)式。1.2腰椎滑脫并發(fā)癥MIS-ALIF術(shù)的適應(yīng)證包括退變性腰椎間盤(pán)疾病(如椎間隙狹窄及椎間盤(pán)源性下腰痛等)、腰椎節(jié)段不穩(wěn)、Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫以及后路手術(shù)失敗綜合征等。禁忌證包括側(cè)隱窩或椎管狹窄及明顯神經(jīng)根卡壓癥狀需行后路減壓者、既往有前路/后路腰椎融合手術(shù)史或開(kāi)腹手術(shù)史者、Ⅲ度以上腰椎滑脫、嚴(yán)重心血管疾病以及重度骨質(zhì)疏松等。1.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的alif合作療效差異MIS-ALIF術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放ALIF術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相似、臨床療效相當(dāng)。但MIS-ALIF術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而,不同方式的MIS-ALIF技術(shù)的臨床效果也存在著差異。相比之下,小切口的ALIF技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。Kim等對(duì)63例行MIS-ALIF治療峽部裂型腰椎滑脫的患者進(jìn)行了隨訪,平均隨訪6年,結(jié)果表明,88.9%的患者獲得了理想的臨床效果,術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分較術(shù)前明顯改善,且X線片顯示所有患者均達(dá)到了牢固融合,從而表明該技術(shù)的有效性。Saraph等對(duì)比了33例經(jīng)傳統(tǒng)開(kāi)放ALIF術(shù)與23例腹腔鏡下腹膜外ALIF術(shù)治療腰椎滑脫的患者,術(shù)后平均隨訪5.5年,結(jié)果顯示:兩組融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,傳統(tǒng)組為92%,微創(chuàng)組為84%。但腹腔鏡下腹膜外ALIF組的手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后腰背痛緩解情況更顯著。然而,腹腔鏡下ALIF技術(shù)盡管較傳統(tǒng)ALIF術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì),但與小切口ALIF技術(shù)相比,逐漸暴露其不足。Zdeblick等前瞻性對(duì)比分析了兩組行腰4/腰5融合的患者,其中腹腔鏡下ALIF組與Mini-openALIF組各25例,結(jié)果表明,在行單節(jié)段固定融合時(shí),兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等方面無(wú)明顯差異;但當(dāng)行雙節(jié)段的固定融合時(shí),腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于小切口組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也高達(dá)20%,而小切口組僅為4%,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;此外,腹腔鏡組有16%的患者術(shù)中暴露不充分,從而僅能植入單枚cage,而小切口組所有患者都暴露充分,且都順利植入了兩枚cage。Chung等也對(duì)腹腔鏡和小切口ALIF術(shù)作了比較,其中使用腹腔鏡技術(shù)25例,小切口ALIF術(shù)22例,術(shù)后隨訪2年,結(jié)果顯示兩組在住院時(shí)間、疼痛指數(shù)、融合率以及患者滿意率等方面均無(wú)明顯差異,但腹腔鏡下ALIF的手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。此外,也有學(xué)者報(bào)道,在術(shù)后逆行性射精發(fā)生率方面,腹腔鏡下ALIF術(shù)后發(fā)生率為45%,而小切口ALIF僅為6%。總之,相比之下,小切口ALIF技術(shù)不僅創(chuàng)傷小、相關(guān)并發(fā)癥少,而且學(xué)習(xí)曲線也較容易,患者醫(yī)療花費(fèi)也較低。1.4mis-alif在腰椎間盤(pán)手術(shù)中的不足MIS-ALIF與后路腰椎融合術(shù)相比,無(wú)需破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu),不牽拉神經(jīng)和硬膜囊,可以直接去除病變椎體及椎間盤(pán),易恢復(fù)脊柱正常生理曲度;同時(shí)具有切除椎間盤(pán)組織徹底、融合面積大、融合率高等優(yōu)勢(shì)。然而,由于MIS-ALIF需經(jīng)腹或腹膜后手術(shù),因而也存在著較多缺陷,如:術(shù)中易造成大血管及骶前叢的損傷;術(shù)后易發(fā)生尿潴留、逆行射精和腹肌萎縮等并發(fā)癥;同時(shí)MIS-ALIF術(shù)也不能解除來(lái)源于椎管后方壓迫所致的神經(jīng)癥狀等[5，8，11，12]。2plif在臨床上的應(yīng)用1947年Cloward提出了后路腰椎椎間融合(PLIF)的概念,并在世界上率先開(kāi)展了PLIF術(shù),且取得了滿意的臨床效果。此后,隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械特別是腰椎微創(chuàng)牽開(kāi)器的問(wèn)世以及經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)的發(fā)展,逐漸產(chǎn)生了MIS-PLIF技術(shù)。2.2微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證就MIS-PLIF術(shù)的適應(yīng)證而言,目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般而言它具有與傳統(tǒng)PLIF相似的適應(yīng)證,但由于微創(chuàng)手術(shù)顯露范圍有限,它更適用于單節(jié)段的椎體病變。其主要適用于退變性椎間盤(pán)疾病引起的椎間盤(pán)源性疼痛、Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫、假關(guān)節(jié)形成、腰椎不穩(wěn)及椎體畸形等。主要禁忌證包括多節(jié)段的椎間盤(pán)病變、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、椎管內(nèi)廣泛粘連及瘢痕形成等[5，14]。2.3手術(shù)效果及療效MIS-PLIF技術(shù)是在傳統(tǒng)PLIF技術(shù)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),但該技術(shù)的臨床應(yīng)用時(shí)間較短,文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪結(jié)果不多。與開(kāi)放PLIF相比,MIS-PLIF同樣能增加椎間隙高度,提供良好的椎間融合環(huán)境,縮短融合時(shí)間,減少假關(guān)節(jié)形成。同時(shí),MIS-PLIF術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、失血少,術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、臥床時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5，16]。Park等報(bào)告了61例行單節(jié)段PLIF的患者,其中MIS-PLIF組(A組)32例,傳統(tǒng)PLIF組(B組)29例,術(shù)后隨訪期間,兩組患者在手術(shù)療效及影像學(xué)指標(biāo)改善方面均無(wú)明顯差異,A組術(shù)中出血量少,術(shù)后腰痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間均短于B組,但A組患者的平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。代鳳雷等也報(bào)道了55例行PLIF術(shù)治療單節(jié)段腰椎退變性疾病的患者,其中MIS-PLIF組21例,傳統(tǒng)PLIF組34例,術(shù)后平均隨訪6.2個(gè)月,結(jié)果表明MIS-PLIF組較傳統(tǒng)PLIF組的手術(shù)切口小、出血量少、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛改善更顯著,但手術(shù)時(shí)間MIS-PLIF組較長(zhǎng)。另?yè)?jù)Logroscino等報(bào)道,20例行MIS-PLIF治療單節(jié)段退行性腰椎不穩(wěn)的患者,術(shù)后平均隨訪24個(gè)月,85%的患者獲得良好的節(jié)段融合,且術(shù)后康復(fù)快,因而認(rèn)為MIS-PLIF是治療單節(jié)段腰椎不穩(wěn)等腰椎疾患的一種安全且有效的手術(shù)方式。2.4術(shù)后腰痛患者可減少術(shù)后出血量,縮短住院時(shí)間和康復(fù)時(shí)間MIS-PLIF術(shù)在徹底減壓的同時(shí),能減少對(duì)脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損傷,因而對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小;也可減少對(duì)椎旁軟組織的損傷及術(shù)中出血量,降低患者術(shù)后腰痛的發(fā)生率,縮短住院時(shí)間及康復(fù)時(shí)間等。然而,由于行MIS-PLIF術(shù)時(shí),術(shù)中需牽拉硬脊膜與神經(jīng)根,因而容易對(duì)其造成損傷,且術(shù)后也易出現(xiàn)硬脊膜瘢痕粘連等并發(fā)癥[5，11，14]。3微創(chuàng)腰椎間質(zhì)粒手術(shù)近10年來(lái),盡管后路單節(jié)段或多節(jié)段腰椎固定融合發(fā)展迅速,但伴隨的缺點(diǎn)也逐漸突顯出來(lái),如由于醫(yī)源性損傷導(dǎo)致腰背肌萎縮、肌力下降,從而引起患者持續(xù)性下腰痛等。為此,1998年Harms等對(duì)PLIF術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),即從單側(cè)、后外側(cè)入路進(jìn)入椎間隙,同時(shí)行椎弓根螺釘固定以達(dá)到椎體前柱的穩(wěn)定,即經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合(TLIF)。隨著微創(chuàng)脊柱外科的進(jìn)步,在開(kāi)放手術(shù)的基礎(chǔ)上,2003年Kevin等首次提到了MIS-TLIF技術(shù)。隨后,該技術(shù)便逐漸為脊柱外科醫(yī)生所熟悉并推廣開(kāi)來(lái)。目前,MIS-TLIF已成為臨床上應(yīng)用最多的一種腰椎微創(chuàng)融合技術(shù)。3.2腰椎側(cè)彎與腰椎側(cè)彎MIS-TLIF的適應(yīng)證主要包括各種原因引起的腰椎不穩(wěn)、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、椎間盤(pán)源性下腰痛、椎間假關(guān)節(jié)形成及退行性脊柱側(cè)彎等。禁忌證包括多節(jié)段(≥3個(gè)節(jié)段)的椎間盤(pán)退行性疾病、雙側(cè)硬膜周?chē)鷩?yán)重纖維化、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥、后路廣泛椎板切除減壓術(shù)史以及椎間孔內(nèi)出現(xiàn)聯(lián)合神經(jīng)根等[22，23]。3.3腰椎融合的療效MIS-TLIF技術(shù)是在傳統(tǒng)TLIF技術(shù)上發(fā)展演變而來(lái)的,其發(fā)展時(shí)間較短。但MIS-TLIF技術(shù)無(wú)論是和PLIF技術(shù)相比,還是和開(kāi)放TLIF技術(shù)相比都具有明顯的優(yōu)勢(shì)。它主要通過(guò)鈍性分離從多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入,利用軟組織膨脹技術(shù),通過(guò)管道牽開(kāi)器獲取視野,避免了對(duì)椎旁軟組織進(jìn)行廣泛剝離。因而,相對(duì)于PLIF術(shù),MIS-TLIF能很好地保留椎旁軟組織的生理功能,降低了術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。同時(shí),還能避免牽拉硬膜囊和神經(jīng)根,以及保護(hù)腰部的肌肉韌帶結(jié)構(gòu),減少術(shù)后硬膜粘連和瘢痕形成,降低術(shù)中出血等。Humphreys等對(duì)比分析了兩組行腰椎融合的患者,其中PLIF組34例,TLIF組40例,術(shù)后平均隨訪13個(gè)月,結(jié)果顯示:無(wú)論是單節(jié)段還是雙節(jié)段融合,兩組在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但在雙節(jié)段融合時(shí),PLIF組的術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥(如內(nèi)固定松動(dòng)、移位等)發(fā)生率明顯高于TLIF組。此外,相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放TLIF術(shù),MIS-TLIF技術(shù)具有對(duì)軟組織損傷輕、手術(shù)療效好、手術(shù)代價(jià)低以及手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[5，26]。Adogwa等回顧性分析了30例行TLIF術(shù)治療Ⅰ度退變性腰椎滑脫的患者,MIS-TLIF組與傳統(tǒng)TLIF組各15例,術(shù)后隨訪2年,從最終療效看,兩組術(shù)后腰腿痛的緩解率無(wú)明顯差別;但MIS-TLIF組較開(kāi)放TLIF組的手術(shù)創(chuàng)傷更小,術(shù)后住院時(shí)間及止痛藥使用時(shí)間更短,醫(yī)療成本更低,且能更快地恢復(fù)工作。此外,Peng等也前瞻性對(duì)比分析了兩組行腰椎融合的患者的臨床及影像學(xué)指標(biāo),其中傳統(tǒng)TLIF及MIS-TLIF組各29例,結(jié)果顯示,盡管MIS-TLIF組術(shù)中透視時(shí)間及手術(shù)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)TLIF組較長(zhǎng),但MIS-TLIF組無(wú)論是術(shù)中失血量、住院時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)TLIF組;術(shù)后隨訪2年,兩組腰痛及下肢癥狀均較術(shù)前明顯改善,且二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組術(shù)后椎間融合率相似,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率傳統(tǒng)組為13.8%,而微創(chuàng)組僅為6.9%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。湯優(yōu)等報(bào)道了45例行TLIF治療的單間隙退變性腰椎疾病患者,其中MIS-TLIF組20例,傳統(tǒng)TLIF組25例,術(shù)后隨訪2年,結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)組相比,MIS-TLIF組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)如手術(shù)切口長(zhǎng)度、出血量、引流量、下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)組;且MIS-TLIF組在術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI評(píng)分優(yōu)于傳統(tǒng)組,但在術(shù)后1年、2年兩組VAS評(píng)分和ODI評(píng)分無(wú)明顯差異。3.4mis-tlif的不足MIS-TLIF術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)TLIF術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,且可有效避免前路手術(shù)對(duì)腹膜后神經(jīng)血管的損傷以及后路手術(shù)對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根的干擾。同時(shí),MIS-TLIF只需經(jīng)后方單側(cè)入路便可完成椎體間融合,也可避免切除椎板和破壞椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)等。但仍存在一些不容忽視的問(wèn)題,如:椎管后方減壓受限;腰5~骶1節(jié)段顯露與操作較為困難;手術(shù)經(jīng)一側(cè)入路無(wú)法充分顯露對(duì)側(cè)椎間孔與神經(jīng)根,從而難以對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行徹底減壓等。4微創(chuàng)腰椎間融合技術(shù)XLIF/DLIF是經(jīng)腹膜后入路前方腰椎椎間融合術(shù)的改良,是近年來(lái)出現(xiàn)的經(jīng)外側(cè)穿過(guò)腹膜后間隙和腰大肌到達(dá)腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)。2001年P(guān)imenta首次報(bào)道了這一技術(shù),他自1998年以來(lái)在內(nèi)鏡下共進(jìn)行了100余例經(jīng)腰大肌入路的前路椎間融合術(shù)。隨后,Darren等及Ozgur等分別于2004年和2006年相繼報(bào)道并進(jìn)一步完善了這一技術(shù)。與傳統(tǒng)的前路腰椎手術(shù)相比,該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不經(jīng)腹膜腔、不需分離大血管和神經(jīng)叢,因而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。4.2手術(shù)適應(yīng)證XLIF/DLIF主要針對(duì)于腰1~5相應(yīng)節(jié)段病變,而腰5~骶1水平由于髂骨的阻擋而難以抵達(dá)。其適應(yīng)證主要有椎間盤(pán)退變疾患、節(jié)段性脊柱不穩(wěn)、輕度腰椎滑脫、后路手術(shù)后假關(guān)節(jié)形成需行前路翻修、人工椎間盤(pán)置換術(shù)后翻修等。然而,有關(guān)XLIF/DLIF禁忌證的相關(guān)報(bào)道則很少。結(jié)合我們自身的經(jīng)驗(yàn)歸納起來(lái)主要包括:嚴(yán)重的椎管狹窄、中重度的脊椎滑脫、旋轉(zhuǎn)性脊柱側(cè)彎及有腹膜后手術(shù)史者[14，35，36]。4.3手術(shù)和圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率XLIF/DLIF術(shù)是從外側(cè)經(jīng)腹膜后間隙穿過(guò)腰大肌到達(dá)椎間隙的一種微創(chuàng)椎間融合技術(shù)。由于XLIF/DLIF是一項(xiàng)新的微創(chuàng)技術(shù),目前國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的還不多、且大多隨訪時(shí)間較短、隨訪資料也不夠完善。從短期臨床效果看,XLIF/DLIF較傳統(tǒng)ALIF而言具有創(chuàng)傷小、出血少、住院及恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[5，37]。Malham等報(bào)道了30例行XLIF術(shù)的患者,術(shù)后平均隨訪11.5個(gè)月,結(jié)果表明,患者平均每個(gè)節(jié)段的手術(shù)時(shí)間為60min,術(shù)中出血量平均50mL,術(shù)后腰痛及腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前分別降低63%和56%,ODI評(píng)分平均改善率為41.2%;末次隨訪時(shí),患者融合率達(dá)85%,所有患者中有2例需要再次手術(shù)。另?yè)?jù)Youssef等報(bào)道,84例行XLIF術(shù)的患者,術(shù)中平均失血量155mL,術(shù)后平均住院時(shí)間2.6d,隨訪6個(gè)月后,VAS評(píng)分從58.9分降至13.7分,ODI評(píng)分評(píng)價(jià)平均改善56%,患者圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.4%和6.1%。Acosta等報(bào)道了36例行DLIF的患者,并對(duì)其中21例患者進(jìn)行了隨訪,結(jié)果表明患者VAS評(píng)分平均降低4.8分,ODI評(píng)分平均降低了22分,臨床療效明顯。Rodgers等報(bào)道了600例行XLIF術(shù)治療退變性脊柱疾病的患者,平均住院時(shí)間1.21d,術(shù)后隨訪1年以上,圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%,患者滿意率達(dá)86.7%。此外,Rodgers等還報(bào)道了313例實(shí)施XLIF術(shù)的患者,其中肥胖組156例,非肥胖組157例,所有患者都順利完成手術(shù),且兩組結(jié)果無(wú)明顯差異,表明即使對(duì)體態(tài)肥胖的患者,XLIF術(shù)也具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),效果同非肥胖患者相似。4.4手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)由于XLIF/DLIF術(shù)不需經(jīng)腹腔,不用游離和牽拉大血管,也不需進(jìn)入椎管及牽拉神經(jīng)根,因此可以有效避免前路和后路手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn);同時(shí),該技術(shù)還具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn);因而是一種較為安全可靠的微創(chuàng)技術(shù),具有較大的應(yīng)用價(jià)值。然而,該技術(shù)也存在一些潛在并發(fā)癥,例如:腰大肌分離后可致屈髖無(wú)力、腰骶神經(jīng)根損傷、生殖股神經(jīng)損傷等;另外有關(guān)血管損傷、腹腔臟器損傷、融合器移位、對(duì)側(cè)的神經(jīng)根癥狀、終板骨折、植骨不融合等并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道[5，36，43]。5阿斯代爾5.1腰5/脊1腰椎間融合技術(shù)由于髂骨的阻擋,傳統(tǒng)的前路及后路腰椎椎間融合術(shù)難以做到對(duì)腰5/骶1節(jié)段病變進(jìn)行椎間融合。對(duì)此,Cragg等于2004年率先提出了一種經(jīng)皮前路腰骶椎間軸向融合技術(shù),即AxiaLIF術(shù)。該術(shù)式突破了傳統(tǒng)的前方及后方入路,創(chuàng)造性地提出了骶骨前入路,從而使腰5/骶1融合成為可能。2006年Marotta等詳細(xì)闡述了運(yùn)用AxiaLIF系統(tǒng)(美國(guó)TranSl公司)進(jìn)行腰5/骶1椎間融合的技術(shù)環(huán)節(jié),并報(bào)告了治療退變性椎間盤(pán)疾病的臨床應(yīng)用效果,結(jié)果令人滿意。隨后,該技術(shù)便逐漸為廣大脊柱外科醫(yī)生所了解并推廣開(kāi)來(lái)。5.2ialif的適應(yīng)證由于AxiaLIF術(shù)設(shè)計(jì)主要針對(duì)腰5/骶1節(jié)段病變,且為了保留纖維環(huán)和韌帶結(jié)構(gòu)并提供即刻的前方穩(wěn)定,因而AxiaLIF術(shù)目前僅作為MIS-ALIF、MIS-PLIF及MIS-TLIF等術(shù)式的補(bǔ)充或替代方式。其適應(yīng)證相對(duì)較窄,主要包括:腰5/骶1椎間盤(pán)退變性疾病、I~Ⅱ度腰椎滑脫及腰5/骶1節(jié)段融合術(shù)后出現(xiàn)假性融合等。其禁忌證主要包括:Ⅲ度及以上腰椎滑脫、克羅恩病或潰瘍性結(jié)腸炎等腸病、妊娠、腰骶發(fā)育異常及嚴(yán)重脊柱側(cè)凸畸形等[5，14，46]。5.3微創(chuàng)腰椎融合術(shù)式與axialif的比較目前,由于AxiaLIF技術(shù)是實(shí)施腰5/骶1融合的新方法,尚處于逐步探索及初步應(yīng)用階段,且其適用范圍相對(duì)局限,因而有關(guān)該技術(shù)的相關(guān)研究較少。但就目前國(guó)內(nèi)外已有的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看,AxiaLIF技術(shù)仍是一項(xiàng)相對(duì)安全有效的微創(chuàng)融合術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、出血少、融合率高、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。且由于AxiaLIF術(shù)是從骶前間隙到達(dá)腰骶部,避免了暴露脊柱前方、后方及側(cè)方的結(jié)構(gòu),因而不會(huì)損傷脊柱后方肌肉韌帶等重要組織以免影響脊柱穩(wěn)定性,也無(wú)需進(jìn)入腹腔或牽拉周?chē)芗皟?nèi)臟器官等。因而,在某些方面,AxiaLIF相對(duì)于前述其他微創(chuàng)腰椎融合術(shù)式亦具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。William等報(bào)道了156例行腰5/骶1節(jié)段AxiaLIF的患者,術(shù)后平均隨訪2年,結(jié)果顯示,患者術(shù)后腰痛較術(shù)前平均改善率為63%,ODI評(píng)分較術(shù)前平均改善54%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;末次隨訪影像學(xué)顯示患者椎間融合率高達(dá)94%,且所有患者均無(wú)血管、神經(jīng)及直腸損傷,從而有力地證明了該技術(shù)的安全性及有效性。Tobler等也對(duì)26例行AxiaLIF的患者進(jìn)行了為期2年的前瞻性調(diào)查,結(jié)果表明術(shù)后3個(gè)月所有患者腰痛癥狀及功能障礙指數(shù)較術(shù)前明顯改善,影像學(xué)結(jié)果顯示術(shù)后1年和2年患者椎間融合率分別為92%(22例)及93%(23例)。Anand等對(duì)12例腰椎退變性側(cè)凸的患者分別行經(jīng)皮前外側(cè)入路椎間盤(pán)切除及融合(XLIF),后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定及融合(MIS-PLIF),并對(duì)所有需行腰5/骶1融合的患者應(yīng)用AxiaLIF,結(jié)果表明與另外兩組相比,AxiaLIF組術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且AxiaLIF組術(shù)后未發(fā)生血管、神經(jīng)、腸道損傷及切口感染等。其他研究同樣顯示出令人滿意的臨床效果,對(duì)于行AxiaLIF治療的腰5滑脫及腰5/骶1椎間盤(pán)源性下腰痛的患者,術(shù)后24h即可出院,術(shù)后2周便能重返工作崗位,術(shù)后1年融合率接近90%。5.4微創(chuàng)融合技術(shù)如前所述,由于AxiaLIF術(shù)是從骶前間