心臟同時跳心內(nèi)近視手術1106例

心臟同時跳心內(nèi)近視手術1106例

20世紀80年代末，李科赫提出了“沃米耳”的新概念，引起了人們的關注和討論。幾乎同期國內(nèi)外學者開始了心臟不停跳下行冠狀動脈旁路移植術和心內(nèi)直視手術的嘗試,并且得到越來越多外科醫(yī)師的認同。我們自1992年12月至2000年3月,在體外循環(huán)心臟不停跳下進行各種心內(nèi)直視手術1106例,現(xiàn)總結報道如下。左室靜脈灌注本組1106例中男689例,女417例。年齡7個月~73歲,體重8~81kg。心功能I級512例,II級296例,III級201例,IV級97例。心胸比率0.46~0.87,0.65以上者232例。左室舒張末徑(LVED)41~82mm。病種和手術例數(shù)見表1。常規(guī)插主動脈灌注管和上、下腔靜脈引流管,建立體外循環(huán),視情況放置左心引流。并行體外循環(huán)灌注者只阻斷上、下腔靜脈,不阻斷升主動脈,不使用心臟停搏液;逆行灌注者,阻斷升主動脈后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注機器氧合血,不使用心停搏液,灌注流量200~300ml/min。主動脈灌注壓80~100mm?Hg(1mm?Hg=0.133kPa),平均動脈壓60~80mm?Hg,逆行灌注壓45~50mm?Hg。在心臟空跳的條件下進行心內(nèi)手術。主要操作完成后即開始升溫至36~37℃,心臟手術完畢即可停機,不需作輔助循環(huán)。傳統(tǒng)心肌保護方法的效果全組早期死亡21例,死亡率1.90%,主要死亡原因是呼吸衰竭、肺動脈高壓危象、感染和腎功能衰竭。術后低心輸出量綜合征發(fā)生率0.45%。血尿發(fā)生率為1.90%~3.41%,與轉機時間成正比。無嚴重心律失常,多巴胺用量很少。血氣分析、血液生化(乳酸、肌酸磷酸激酶及同功酶、心肌肌鈣蛋白T、內(nèi)皮素、超氧化物歧化酶、丙二醛、脂質過氧化物等)、心肌超微結構檢查和血流動力學監(jiān)測的結果表明,該方法較傳統(tǒng)的心肌保護方法效果好。無1例發(fā)生空氣栓塞并發(fā)癥。隨訪7~106個月。失訪32例,隨訪率97.1%。隨訪期死亡4例(二尖瓣置換后心律失常3例、主動脈瓣置換后感染性心內(nèi)膜炎1例)。發(fā)現(xiàn)室間隔缺損術后殘余漏2例、法洛四聯(lián)癥后殘余漏、二尖瓣置換后瓣周漏各1例、雙瓣置換后三尖瓣關閉不全1例。余者均恢復良好,無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。討論1.維護心肌組織心臟不停跳心內(nèi)直視手術是在阻斷或不阻斷升主動脈,經(jīng)冠狀動脈循環(huán),不使用心臟停搏液,使心肌得到持續(xù)的氧合機血灌注的一種手術方法。保持心臟有節(jié)律的空跳狀態(tài),有利于心肌各層血流的分布;保持著較接近生理狀態(tài)的有氧代謝、酸堿平衡和電解質代謝,能有效地維持心肌組織內(nèi)環(huán)境和細胞膜系統(tǒng)的穩(wěn)定;心臟不受高K+、中深度低溫較大溫差的不利影響,不遭受停搏、室顫、復蘇的非生理性打擊,無心臟按壓、電擊除顫等機械性損傷,可避免再灌注損傷。能有效地防止已病變的心肌遭到進一步的損害,尤其有益于心臟高度肥大擴張、心功能不良者。極大地減少了術后低心輸出量綜合征和嚴重心律失常的發(fā)生。2.淺低溫體外循環(huán)常溫時,空跳的心臟耗氧量較工作心減少50%~70%,心肌供血量比平時高43%;體溫每降低1℃,機體代謝率下降6%~7%。32~34℃淺低溫體外循環(huán)既有利于保護腦也有利于保護心、肺,此時,ATP酶等多種酶促反應能維持在較接近生理的狀態(tài),從而有效地利用O2和營養(yǎng)基質合成和利用能量,并處于一個相對低代謝耗能的平衡點;同時淺低溫使心率減慢在50次/min左右,心肌柔軟,利于心內(nèi)顯露和手術操作的完成,如二尖瓣的置換或成形。注意降溫不宜過快,不要低于30℃,以免發(fā)生室顫或停跳。3.治療冠心病合并心臟病的適應證除了復雜的先天性畸形、側支循環(huán)豐富心內(nèi)回血很多的病例,心臟不停跳法適用于大部分先天性和后天性心血管疾病的手術,尤其是心臟高度增大、心功能不良者。具體病種的手術適應證,根據(jù)手術者以及手術組成員的經(jīng)驗而定。逆行灌注適用于涉及到升主動脈及其根部疾病的手術,如主動脈瓣病變、升主動脈瘤、Manfan綜合征、主-肺動脈間隔缺損、主動脈竇瘤破裂及室間隔缺損、二尖瓣病變等合并有主動脈瓣關閉不全,心內(nèi)回血較多時。有冠狀靜脈竇畸形、合并永存左上腔靜脈、年齡較小的病兒不適用逆行灌注法。4.操作和排氣法清除或減少術野積血,保持術野清楚和預防氣栓的發(fā)生是基本的、又是重要的環(huán)節(jié)。(1)降低冠狀動脈硬化和非冠狀動脈回血對手術領域的影響在冠狀靜脈竇口或冠狀動脈口(逆灌時)、右心室流入道間斷吸引結合左心引流,大多數(shù)情況下能獲得較好的手術視野。(2)消除或減少左、右分流用Foley管插入室缺、未閉動脈導管或瓦氏竇瘤破口,充盈管前端的水囊,牽拉導管即可堵塞缺損或破口。(3)右心系統(tǒng)排氣方法在縫合房間隔、右室流出道或肺、主動脈壁切口的最后1~3針時,停止心內(nèi)吸引,使心腔充滿血液,讓麻醉師膨肺,在血液溢出切口狀態(tài)下打結。(4)尖瓣置換合而導致氣栓栓塞縫合升主動脈切口最后1~3針時停左心吸引,使左心室和主動脈內(nèi)充滿血液,開放主動脈阻斷鉗前在升主動脈根部放置排氣針頭。行二尖瓣置換,在固定人工二尖瓣時,經(jīng)瓣口放置Foley管并充盈水囊,使瓣膜不關閉,不能形成左室等容收縮期,不能產(chǎn)生足夠的壓力推開主動脈瓣而導致氣栓栓塞。在溢血狀態(tài)下縫閉房間隔。5.灌注心停采血液法心臟不停跳心內(nèi)直視手術為心肌提供了最接近于生理狀態(tài)的有氧代謝、酸堿平衡和電解質代謝,最大程度地減輕了心肌的缺血缺氧損傷,避免再灌注損傷,獲得較理想的心肌保護效果。并有如下優(yōu)點:(1)簡化了操作程序,縮短了手術時間和體外循環(huán)時間;(2)有利于發(fā)現(xiàn)較小或多發(fā)的室間隔缺損和修補后有否殘余漏;(3)能及時發(fā)現(xiàn)有否傳導阻滯并可立即給予糾正,簡便、安全;(4)能在最接近于生理功能狀態(tài)下,檢查心瓣膜病變情況和修復后的效果是否滿意。但也存在著明顯的不足之處:(1)不能提供安靜無血的手術野,需要較高的手術操作技術,要求術者有一個適應過程;(2)吸引器使用較多,血液有形成分的機械性損傷機會有所增