老年綜合征-吞咽障礙

老年綜合征

----吞咽障礙

目錄/CONTENT三二一吞咽障礙評估吞咽障礙相關(guān)風(fēng)險因素吞咽障礙概述四吞咽障礙表現(xiàn)五吞咽障礙護理計劃與實施吞咽障礙

又稱吞咽功能低下，吞咽異常，或者吞咽紊亂是指食物或液體從口腔到胃運送過程中發(fā)生障礙，常有咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺，是臨床常見的老年綜合征之一?？谇粶蕚淦诳谇黄谘屎砥谑彻芷?/p>

吞咽活動分為口腔準備期、口腔期、咽期、食管期四個時期，任何一個階段發(fā)生障礙都會導(dǎo)致吞咽運動受阻，發(fā)生進食困難一、吞咽障礙概述

Howseriousistheproblemofdysphagia?

吞咽障礙流行病學(xué)1、老年住院患者中吞咽障礙的發(fā)生率為30%--55%；2、需要長期照護的患者中吞咽障礙的發(fā)生率高達59%--66%；3、美國每年因吞咽障礙致死者超過1萬人4、吞咽障礙加上相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡達6萬，遠超過糖尿病，其中多數(shù)為老年人，嚴重影響老年人健康。

吞咽障礙的危害：營養(yǎng)不良脫水吸入性肺炎窒息死亡二、吞咽障礙相關(guān)風(fēng)險因素吞咽反射是人類最復(fù)雜的反射之一，涉及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)6對神經(jīng)，咀嚼肌群、舌骨上下肌群、面部肌肉和舌肌等共20多對肌肉。吞咽障礙的影響因素較為復(fù)雜！衰老：隨著年齡的增加，吞咽障礙的發(fā)生率隨之增加1、牙病或者牙齒殘缺，咀嚼能力大幅下降，吃大塊食物不易嚼碎2、年齡與疾病的影響，張口反射下降、咽喉部感覺減退、咳嗽反射減弱、胃腸道蠕動減弱、體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御延后部分分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道能力下降

3、老年人頭頸部靈活性下降

疾病：老年患者吞咽相關(guān)肌肉及神經(jīng)病變

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、帕金森、老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2、損傷神經(jīng)傳導(dǎo)的病變：急性感染性神經(jīng)炎

3、梗阻性病變：咽、喉、食管炎性腫脹、瘢痕性狹窄，口腔、咽、喉、食管腫瘤以及食管腔周圍腫塊等的壓迫

4、其他慢性疾?。侯愶L(fēng)濕性疾病，如硬皮病、干燥癥等導(dǎo)致器官硬化、唾液腺分泌減少；心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病影響機體儲備，發(fā)生咽部吞咽困難。

治療措施：治療中藥物的副作用、侵入性操作1、藥物副作用：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組胺藥、抗膽堿藥物

2、侵入性措施：氣管切開、氣管插管、頭頸部手術(shù)（喉部切除術(shù)）

3、進餐體位：進食姿勢不正確，如平臥位進食

三、吞咽障礙評估1、健康史：一般資料（患者性別、年齡、文化程度）口腔功能評估：口部開合、舌活動、吞咽反射、牙齒狀態(tài)構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、口腔保健

2、吞咽功能評估評估對象：

入院后所有老年人，特別是高齡、認知障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；

ADL下降、口腔干燥者、慢性疾病影響口腔或牙齒功能者吞咽障礙篩選與評估1）基本篩查：意識水平、控制姿勢的能力、能否坐位15分鐘；口腔衛(wèi)生、口腔分泌物控制能力2）吞咽實驗：患者能參與并且配合直立位A、反復(fù)唾液吞咽試驗：患者端坐位，快速反復(fù)吞咽，測試者感受吞咽運動，30秒內(nèi)少于3次為異常B、洼田飲水試驗：患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況1級：5秒內(nèi)1次順利咽下2級：5秒內(nèi)2次以上咽下無嗆咳3級：5秒內(nèi)1次咽下有嗆咳4級：5-10秒內(nèi)2次以上咽下有嗆咳5級：10秒內(nèi)不能將水咽下并頻繁嗆咳1級為正常，2級為可疑異常，3-5級為異常3、攝食過程評估1）先行期：評估意識狀態(tài)，有無高級腦功能障礙影響進食、食速、食欲2）準備期：評估開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動、下頜運動、咀嚼運動、進食方式變化3）口腔期：評估吞送（量、方式、所需時間）過程、口腔內(nèi)殘留變化4）咽部期：評估喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量5）食管期：評估胸口憋悶、吞入食物逆流、食物殘留情況等4、進餐習(xí)慣評估：

有無不良進餐習(xí)慣（過快、飲酒、說話等）；評估自理能力，是否需要協(xié)助5、營養(yǎng)風(fēng)險評估：

簡易營養(yǎng)篩查量表（最初48小時內(nèi)、恢復(fù)期間）、體重指數(shù)、生化指標6、其他功能評估：

意識水平、認知能力、有無基礎(chǔ)疾病、是否需要康復(fù)治療7、評估并監(jiān)測吸入性肺炎的體征

有無發(fā)熱、呼吸困難、痰液情況、意識狀態(tài)四、吞咽障礙表現(xiàn)早期表現(xiàn)1）進食時突然不能說話、欲說無聲，大量食物積存在口腔、咽喉前部2）患者面部漲紅，病有咳嗽反射3）如果誤入氣管，患者感到極度不適，大部分患者不自主地一手呈“V”字狀緊貼于頸前喉部，并用手指口腔，呼吸困難，甚至出現(xiàn)窒息的痛苦表情中期表現(xiàn)食物堵塞咽喉部或嗆入氣管，患者出現(xiàn)胸悶、窒息感，食物吐不出，手亂抓、兩眼發(fā)直晚期表現(xiàn)患者出現(xiàn)滿頭大汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、突然猝倒、意識不清、煩躁不安，則提示食物誤入氣管，不及時解除梗阻，可出現(xiàn)大小便失禁、鼻出血、昏迷，甚至呼吸心跳停止五、吞咽障礙護理計劃與實施一）護理問題

1、吞咽障礙：與老化、進食過快、食物過硬、疾病等有關(guān)

2、有窒息的危險：與攝食--吞咽功能減弱有關(guān)

3、有急性意識障礙的危險：與有窒息的危險有關(guān)

4、焦慮與恐懼：與擔(dān)心窒息而緊張、害怕有關(guān)二）治療和護理的實施

1、改變飲食和使用補償技術(shù)

1）飲食控制：軟食、半流食、流食，提供多種食物

2）補償技術(shù)（姿勢和動作改變）：就餐時提示患者吞咽動作、嘴巴閉合等

3）其他：進餐時身體前傾15或直立；口水過多時進行抽吸；

進食30分鐘后減少痰液抽吸；多學(xué)科協(xié)作制定用藥情況2、吞咽困難治療

1）生物反饋治療：

根據(jù)吞咽障礙的性質(zhì)，患者認知水平選擇合適的生物反饋治療方案

2）吞咽康復(fù)訓(xùn)練：口咽部吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括恢復(fù)性練習(xí)、補償技術(shù)

3）營養(yǎng)干預(yù)口服營養(yǎng)補充劑：營養(yǎng)師指定口服營養(yǎng)補充處方靜脈補充營養(yǎng)：不能、部分不能經(jīng)口進食者，選擇適當(dāng)營養(yǎng)、液體補充管飼：患者不能吞咽，對液體和食物有噎嗆，可以通過鼻管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)供給營養(yǎng)，并可推薦給長期（>4周）腸內(nèi)管飼的患者使用3、進食護理

1）進食環(huán)境準備：鼓勵餐廳進食，停止不必要的治療與活動；準備適當(dāng)?shù)牟途撸贿M餐時用的家居高度要適當(dāng)周圍環(huán)境安靜、光線適當(dāng)

2）食物選擇：避免易引起噎嗆、辛辣、刺激食物，盡量做到細、碎、軟

3）體位管理：保持直立位或身體前傾15

；臥床患者床頭抬高60，進餐20分鐘后放低床頭

4）注意進食觀察：患者進食量、食速及體位，并進行有意控制進餐時不說話，發(fā)生嗆咳時暫停進食出現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難等，及時清理呼吸道，就地搶救5）進餐注意事項：注意力集中、進食量及速度適宜、鼓勵自我進食加強進食期間巡視6）協(xié)助喂食的方法:自己進食困難者，可進行喂食

輔助工具：義齒、眼鏡、助聽器等照顧者和老人位置：保持在相同水平喂食速度適宜：調(diào)整喂食速度和量，避免過快或強迫喂食促進老年人張口進食：流質(zhì)與固體食物交替喂食到恰當(dāng)部位：頻繁嗆咳者，將少量食物送到舌根處確保安全：發(fā)生嗆咳可暫停進食，呼吸平穩(wěn)后再繼續(xù)；頻繁嗆咳且嚴重者應(yīng)停止進食4、現(xiàn)場急救清醒狀態(tài)下誤吸異物堵塞呼吸道的急救：通常采取Heimlich急救法（1）護士幫助患者站立并站在患者背后，用雙手臂由腋下環(huán)繞患者腰部（2）一手握拳，將拳頭的拇指一側(cè)放在患者胸廓下段與臍上的腹部部分（3）用另一個手抓住拳頭，肘部張開，用快速向上的沖擊力擠壓患者腹部（4）反復(fù)重復(fù)第3步，直至異物吐出無意識狀態(tài)下噎嗆的急救昏迷倒地的病人采用仰臥位，搶救者騎跨在病人髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。這樣沖擊上腹部，等于突然增大了腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出，使阻塞氣管的異物上移并被驅(qū)出。這一急救法又被稱為“余氣沖擊法”

無意識狀態(tài)下噎嗆的急救---環(huán)甲膜穿刺將患者置于平臥位，肩甲下方墊高，頸部伸直摸清環(huán)狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣的中間部位，即環(huán)甲韌帶（在喉結(jié)下）穩(wěn)準地刺入一個粗針頭（12-18號）于氣管內(nèi)，暫時緩解缺氧狀態(tài)，以爭取時間進行搶救自己是受害者，孤立無援一手握拳，另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速沖擊性地、向內(nèi)上方壓迫自己的腹部，反復(fù)有節(jié)奏、有力地進行?；蛏陨詮澫卵ィ吭谝还潭ㄎ矬w上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊，重復(fù)直至異物排出。5、臨床管理醫(yī)護人員及時與患者及家屬進行溝通