老年綜合征-吞咽障礙

老年綜合征

----吞咽障礙

目錄/CONTENT三二一吞咽障礙評(píng)估吞咽障礙相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素吞咽障礙概述四吞咽障礙表現(xiàn)五吞咽障礙護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施吞咽障礙

又稱吞咽功能低下，吞咽異常，或者吞咽紊亂是指食物或液體從口腔到胃運(yùn)送過程中發(fā)生障礙，常有咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺，是臨床常見的老年綜合征之一?？谇粶?zhǔn)備期口腔期咽喉期食管期

吞咽活動(dòng)分為口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期四個(gè)時(shí)期，任何一個(gè)階段發(fā)生障礙都會(huì)導(dǎo)致吞咽運(yùn)動(dòng)受阻，發(fā)生進(jìn)食困難一、吞咽障礙概述

Howseriousistheproblemofdysphagia?

吞咽障礙流行病學(xué)1、老年住院患者中吞咽障礙的發(fā)生率為30%--55%；2、需要長(zhǎng)期照護(hù)的患者中吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)59%--66%；3、美國(guó)每年因吞咽障礙致死者超過1萬人4、吞咽障礙加上相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡達(dá)6萬，遠(yuǎn)超過糖尿病，其中多數(shù)為老年人，嚴(yán)重影響老年人健康。

吞咽障礙的危害：營(yíng)養(yǎng)不良脫水吸入性肺炎窒息死亡二、吞咽障礙相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素吞咽反射是人類最復(fù)雜的反射之一，涉及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)6對(duì)神經(jīng)，咀嚼肌群、舌骨上下肌群、面部肌肉和舌肌等共20多對(duì)肌肉。吞咽障礙的影響因素較為復(fù)雜！衰老：隨著年齡的增加，吞咽障礙的發(fā)生率隨之增加1、牙病或者牙齒殘缺，咀嚼能力大幅下降，吃大塊食物不易嚼碎2、年齡與疾病的影響，張口反射下降、咽喉部感覺減退、咳嗽反射減弱、胃腸道蠕動(dòng)減弱、體位調(diào)節(jié)能力喪失以及抵御延后部分分泌物及胃內(nèi)容物反流入呼吸道能力下降

3、老年人頭頸部靈活性下降

疾?。豪夏昊颊咄萄氏嚓P(guān)肌肉及神經(jīng)病變

1、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X卒中、帕金森、老年癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2、損傷神經(jīng)傳導(dǎo)的病變：急性感染性神經(jīng)炎

3、梗阻性病變：咽、喉、食管炎性腫脹、瘢痕性狹窄，口腔、咽、喉、食管腫瘤以及食管腔周圍腫塊等的壓迫

4、其他慢性疾?。侯愶L(fēng)濕性疾病，如硬皮病、干燥癥等導(dǎo)致器官硬化、唾液腺分泌減少；心力衰竭、呼吸衰竭、糖尿病影響機(jī)體儲(chǔ)備，發(fā)生咽部吞咽困難。

治療措施：治療中藥物的副作用、侵入性操作1、藥物副作用：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組胺藥、抗膽堿藥物

2、侵入性措施：氣管切開、氣管插管、頭頸部手術(shù)（喉部切除術(shù)）

3、進(jìn)餐體位：進(jìn)食姿勢(shì)不正確，如平臥位進(jìn)食

三、吞咽障礙評(píng)估1、健康史：一般資料（患者性別、年齡、文化程度）口腔功能評(píng)估：口部開合、舌活動(dòng)、吞咽反射、牙齒狀態(tài)構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、口腔保健

2、吞咽功能評(píng)估評(píng)估對(duì)象：

入院后所有老年人，特別是高齡、認(rèn)知障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；

ADL下降、口腔干燥者、慢性疾病影響口腔或牙齒功能者吞咽障礙篩選與評(píng)估1）基本篩查：意識(shí)水平、控制姿勢(shì)的能力、能否坐位15分鐘；口腔衛(wèi)生、口腔分泌物控制能力2）吞咽實(shí)驗(yàn)：患者能參與并且配合直立位A、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)：患者端坐位，快速反復(fù)吞咽，測(cè)試者感受吞咽運(yùn)動(dòng)，30秒內(nèi)少于3次為異常B、洼田飲水試驗(yàn)：患者端坐，喝下30ml溫開水，觀察所需時(shí)間及嗆咳情況1級(jí)：5秒內(nèi)1次順利咽下2級(jí)：5秒內(nèi)2次以上咽下無嗆咳3級(jí)：5秒內(nèi)1次咽下有嗆咳4級(jí)：5-10秒內(nèi)2次以上咽下有嗆咳5級(jí)：10秒內(nèi)不能將水咽下并頻繁嗆咳1級(jí)為正常，2級(jí)為可疑異常，3-5級(jí)為異常3、攝食過程評(píng)估1）先行期：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，有無高級(jí)腦功能障礙影響進(jìn)食、食速、食欲2）準(zhǔn)備期：評(píng)估開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式變化3）口腔期：評(píng)估吞送（量、方式、所需時(shí)間）過程、口腔內(nèi)殘留變化4）咽部期：評(píng)估喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量5）食管期：評(píng)估胸口憋悶、吞入食物逆流、食物殘留情況等4、進(jìn)餐習(xí)慣評(píng)估：

有無不良進(jìn)餐習(xí)慣（過快、飲酒、說話等）；評(píng)估自理能力，是否需要協(xié)助5、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)篩查量表（最初48小時(shí)內(nèi)、恢復(fù)期間）、體重指數(shù)、生化指標(biāo)6、其他功能評(píng)估：

意識(shí)水平、認(rèn)知能力、有無基礎(chǔ)疾病、是否需要康復(fù)治療7、評(píng)估并監(jiān)測(cè)吸入性肺炎的體征

有無發(fā)熱、呼吸困難、痰液情況、意識(shí)狀態(tài)四、吞咽障礙表現(xiàn)早期表現(xiàn)1）進(jìn)食時(shí)突然不能說話、欲說無聲，大量食物積存在口腔、咽喉前部2）患者面部漲紅，病有咳嗽反射3）如果誤入氣管，患者感到極度不適，大部分患者不自主地一手呈“V”字狀緊貼于頸前喉部，并用手指口腔，呼吸困難，甚至出現(xiàn)窒息的痛苦表情中期表現(xiàn)食物堵塞咽喉部或嗆入氣管，患者出現(xiàn)胸悶、窒息感，食物吐不出，手亂抓、兩眼發(fā)直晚期表現(xiàn)患者出現(xiàn)滿頭大汗、面色蒼白、口唇發(fā)紺、突然猝倒、意識(shí)不清、煩躁不安，則提示食物誤入氣管，不及時(shí)解除梗阻，可出現(xiàn)大小便失禁、鼻出血、昏迷，甚至呼吸心跳停止五、吞咽障礙護(hù)理計(jì)劃與實(shí)施一）護(hù)理問題

1、吞咽障礙：與老化、進(jìn)食過快、食物過硬、疾病等有關(guān)

2、有窒息的危險(xiǎn)：與攝食--吞咽功能減弱有關(guān)

3、有急性意識(shí)障礙的危險(xiǎn)：與有窒息的危險(xiǎn)有關(guān)

4、焦慮與恐懼：與擔(dān)心窒息而緊張、害怕有關(guān)二）治療和護(hù)理的實(shí)施

1、改變飲食和使用補(bǔ)償技術(shù)

1）飲食控制：軟食、半流食、流食，提供多種食物

2）補(bǔ)償技術(shù)（姿勢(shì)和動(dòng)作改變）：就餐時(shí)提示患者吞咽動(dòng)作、嘴巴閉合等

3）其他：進(jìn)餐時(shí)身體前傾15或直立；口水過多時(shí)進(jìn)行抽吸；

進(jìn)食30分鐘后減少痰液抽吸；多學(xué)科協(xié)作制定用藥情況2、吞咽困難治療

1）生物反饋治療：

根據(jù)吞咽障礙的性質(zhì)，患者認(rèn)知水平選擇合適的生物反饋治療方案

2）吞咽康復(fù)訓(xùn)練：口咽部吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括恢復(fù)性練習(xí)、補(bǔ)償技術(shù)

3）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑：營(yíng)養(yǎng)師指定口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充處方靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：不能、部分不能經(jīng)口進(jìn)食者，選擇適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)、液體補(bǔ)充管飼：患者不能吞咽，對(duì)液體和食物有噎嗆，可以通過鼻管，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)供給營(yíng)養(yǎng)，并可推薦給長(zhǎng)期（>4周）腸內(nèi)管飼的患者使用3、進(jìn)食護(hù)理

1）進(jìn)食環(huán)境準(zhǔn)備：鼓勵(lì)餐廳進(jìn)食，停止不必要的治療與活動(dòng)；準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)牟途?；進(jìn)餐時(shí)用的家居高度要適當(dāng)周圍環(huán)境安靜、光線適當(dāng)

2）食物選擇：避免易引起噎嗆、辛辣、刺激食物，盡量做到細(xì)、碎、軟

3）體位管理：保持直立位或身體前傾15

；臥床患者床頭抬高60，進(jìn)餐20分鐘后放低床頭

4）注意進(jìn)食觀察：患者進(jìn)食量、食速及體位，并進(jìn)行有意控制進(jìn)餐時(shí)不說話，發(fā)生嗆咳時(shí)暫停進(jìn)食出現(xiàn)劇烈嗆咳、呼吸困難等，及時(shí)清理呼吸道，就地?fù)尵?）進(jìn)餐注意事項(xiàng)：注意力集中、進(jìn)食量及速度適宜、鼓勵(lì)自我進(jìn)食加強(qiáng)進(jìn)食期間巡視6）協(xié)助喂食的方法:自己進(jìn)食困難者，可進(jìn)行喂食

輔助工具：義齒、眼鏡、助聽器等照顧者和老人位置：保持在相同水平喂食速度適宜：調(diào)整喂食速度和量，避免過快或強(qiáng)迫喂食促進(jìn)老年人張口進(jìn)食：流質(zhì)與固體食物交替喂食到恰當(dāng)部位：頻繁嗆咳者，將少量食物送到舌根處確保安全：發(fā)生嗆咳可暫停進(jìn)食，呼吸平穩(wěn)后再繼續(xù)；頻繁嗆咳且嚴(yán)重者應(yīng)停止進(jìn)食4、現(xiàn)場(chǎng)急救清醒狀態(tài)下誤吸異物堵塞呼吸道的急救：通常采取Heimlich急救法（1）護(hù)士幫助患者站立并站在患者背后，用雙手臂由腋下環(huán)繞患者腰部（2）一手握拳，將拳頭的拇指一側(cè)放在患者胸廓下段與臍上的腹部部分（3）用另一個(gè)手抓住拳頭，肘部張開，用快速向上的沖擊力擠壓患者腹部（4）反復(fù)重復(fù)第3步，直至異物吐出無意識(shí)狀態(tài)下噎嗆的急救昏迷倒地的病人采用仰臥位，搶救者騎跨在病人髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。這樣沖擊上腹部，等于突然增大了腹內(nèi)壓力，可以抬高膈肌，使氣道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出，使阻塞氣管的異物上移并被驅(qū)出。這一急救法又被稱為“余氣沖擊法”

無意識(shí)狀態(tài)下噎嗆的急救---環(huán)甲膜穿刺將患者置于平臥位，肩甲下方墊高，頸部伸直摸清環(huán)狀軟骨下緣和環(huán)狀軟骨上緣的中間部位，即環(huán)甲韌帶（在喉結(jié)下）穩(wěn)準(zhǔn)地刺入一個(gè)粗針頭（12-18號(hào)）于氣管內(nèi)，暫時(shí)緩解缺氧狀態(tài)，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行搶救自己是受害者，孤立無援一手握拳，另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速?zèng)_擊性地、向內(nèi)上方壓迫自己的腹部，反復(fù)有節(jié)奏、有力地進(jìn)行?；蛏陨詮澫卵?，靠在一固定物體上(如桌子邊緣、椅背、扶手欄桿等)，以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊，重復(fù)直至異物排出。5、臨床管理醫(yī)護(hù)人員及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行溝通