某醫(yī)院床邊檢驗(yàn)〔POCT〕管理規(guī)定（2018年）

...wd......wd......wd...南陽(yáng)臥龍醫(yī)院床邊檢驗(yàn)〔POCT〕管理規(guī)定院屬各科室：床邊檢驗(yàn)〔point-of-caretesting，POCT〕是利用便攜式裝備直接在最貼近病人的地點(diǎn)完成標(biāo)本采集、檢測(cè)和結(jié)果報(bào)告等整個(gè)流程的檢驗(yàn)。POCT具有檢驗(yàn)周轉(zhuǎn)時(shí)間短和方便實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)，但由于是分散檢測(cè)，假設(shè)操作不標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制把握不好，檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性將大受影響。目前我院POCT設(shè)備有便攜式血糖檢測(cè)儀、血?dú)夥治鰞x等。為加強(qiáng)我院相應(yīng)設(shè)備的管理與標(biāo)準(zhǔn)化操作，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《GBT29790-2013即時(shí)檢測(cè)質(zhì)量和能力的要求》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法》制定本規(guī)定。本規(guī)定自發(fā)布即日起實(shí)施。一、組織領(lǐng)導(dǎo)：1、POCT管理委員會(huì)的成立和組建〔1〕醫(yī)院成立POCT管理委員會(huì)，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。質(zhì)量管理工作由檢驗(yàn)科具體執(zhí)行?！?〕POCT委員會(huì)人員名單主任：楊秀江副院長(zhǎng)副主任醫(yī)師副主任：李文才副院長(zhǎng)委員：楊秀江副院長(zhǎng)副主任醫(yī)師李文才副院長(zhǎng)柴紅質(zhì)控科主任護(hù)師張新龍醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)趙豐娟護(hù)理部主任主管護(hù)師崔磊院感辦主任主管護(hù)師宋治國(guó)主治醫(yī)師龍遠(yuǎn)照主治醫(yī)師趙靖主管護(hù)師胡曉慧檢驗(yàn)師黃冉檢驗(yàn)師張麗平主管檢驗(yàn)師張躍飛設(shè)備科科長(zhǎng)加強(qiáng)管理，明確職責(zé)POCT委員會(huì)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)部門〔醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、內(nèi)科、手術(shù)室、急診科等開展POCT的臨床科室〕代表組成，院領(lǐng)導(dǎo)為委員會(huì)主任，檢驗(yàn)科代表應(yīng)在POCT技術(shù)培訓(xùn)和日常質(zhì)量管理方面起骨干作用。委員會(huì)職責(zé)：1、負(fù)責(zé)受理本單位開展POCT的申請(qǐng)，按照以下原則審批：⑴符合國(guó)家和本地區(qū)的有關(guān)法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)和倫理；⑵符合循證醫(yī)學(xué)原則；⑶應(yīng)用層次和范圍與本單位臨床實(shí)驗(yàn)室不相互重疊。2、對(duì)開展的POCT進(jìn)展統(tǒng)一編號(hào)管理并做好詳細(xì)登記。3、負(fù)責(zé)定期培訓(xùn)和考核POCT操作人員，保證其具有做好相應(yīng)POCT檢測(cè)工作的專業(yè)能力。4、監(jiān)視各部門建設(shè)相應(yīng)的質(zhì)量管理制度，認(rèn)真執(zhí)行并保存必要記錄。定期組織POCT工程的比對(duì)，保證同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)檢驗(yàn)結(jié)果的一致性。5、受理有關(guān)POCT的投訴和意見，持續(xù)改良工作。具體分工：醫(yī)務(wù)科：審核各科室POCT設(shè)備需求，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制及操作人員的資質(zhì)管理〔授權(quán)〕，制定培訓(xùn)及考核方案。各臨床科室、護(hù)理部：提交POCT設(shè)備需求報(bào)告，安排護(hù)理檢測(cè)人員，負(fù)責(zé)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作與管理。設(shè)備科：負(fù)責(zé)POCT設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)采購(gòu)及耗材供給，要求全院采購(gòu)?fù)恍吞?hào)設(shè)備并進(jìn)展造冊(cè)管理，并負(fù)責(zé)設(shè)備的操作、質(zhì)控、維護(hù)保養(yǎng)培訓(xùn)和維修管理。檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)POCT設(shè)備SOP文件制定及檢測(cè)結(jié)果的比對(duì)，參與臨床檢驗(yàn)人員的技術(shù)培訓(xùn)。醫(yī)院感染管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)視便攜式血糖檢測(cè)儀使用者嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則。三、開展培訓(xùn)，強(qiáng)化考核培訓(xùn)：培訓(xùn)的主要內(nèi)容為POCT檢測(cè)的原理、意義、應(yīng)用價(jià)值及操作方法等相關(guān)知識(shí)。每年至少進(jìn)展一次全院范圍內(nèi)檢測(cè)人員的培訓(xùn)，新購(gòu)POCT設(shè)備時(shí)，對(duì)檢測(cè)人員進(jìn)展系列培訓(xùn)?？己耍好看闻嘤?xùn)完成后進(jìn)展書面考核及實(shí)際操作考核評(píng)估。四、標(biāo)準(zhǔn)操作，加強(qiáng)監(jiān)管各科室應(yīng)加強(qiáng)POCT操作標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)，配備安全且符合標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)裝置，強(qiáng)化預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，保障醫(yī)療安全。操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)程和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，作用后的廢棄物品，應(yīng)及時(shí)按感染性廢物處理，不得隨意丟棄，應(yīng)統(tǒng)一用利器盒收集。測(cè)試時(shí)，嚴(yán)格按照SOP文件進(jìn)展操作，并定期對(duì)儀器進(jìn)展質(zhì)量控制。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等應(yīng)進(jìn)展不定期指導(dǎo)與監(jiān)視。五、質(zhì)量控制，保障安全每臺(tái)POCT設(shè)備均應(yīng)建設(shè)健全相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件〔SOP〕。該文件包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本留取、檢驗(yàn)方法原理、檢測(cè)操作步驟、結(jié)果的分析和報(bào)告、室內(nèi)質(zhì)量控制、比對(duì)、儀器校準(zhǔn)和維護(hù)、干擾因素及本卷須知、檢驗(yàn)證的工程性能規(guī)格、結(jié)果超出可報(bào)告范圍的處理程序等方面的具體要求。標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件必須經(jīng)檢驗(yàn)專家審核，上報(bào)醫(yī)務(wù)科簽字。全院統(tǒng)一血糖監(jiān)測(cè)記錄表。POCT操作人員必須按要求認(rèn)真做好日常質(zhì)量控制、填寫相關(guān)質(zhì)量控制記錄，供醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室檢查和備案。血?dú)夥治雒恐茏鲆淮巍灿上嚓P(guān)工程師負(fù)責(zé)質(zhì)控、各臨床科室負(fù)責(zé)收集匯總保存質(zhì)控資料〕，床旁血糖每臺(tái)血糖儀每日第一次開機(jī)時(shí)由該科操作者做一次，分別記錄在室內(nèi)質(zhì)控表格里。做到日有操作記錄，月有小結(jié)分析，年有總結(jié)，對(duì)檢測(cè)中出現(xiàn)的失控工程要停頓報(bào)告，查出原因，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)采取措施并有記錄，然后報(bào)告。有POCT工程的科室須建設(shè)相關(guān)記錄本。每個(gè)POCT工程均應(yīng)有工程驗(yàn)證記錄，樣品檢測(cè)原始記錄、室內(nèi)質(zhì)控記錄〔包括原始數(shù)據(jù)和質(zhì)控判斷〕、比對(duì)記錄、室間質(zhì)量評(píng)價(jià)記錄、儀器使用維護(hù)校準(zhǔn)記錄、與質(zhì)量有關(guān)的投訴和處理意見記錄，所有記錄和資料至少保存兩年。每個(gè)POCT工程均應(yīng)使用新鮮病人樣本就近與標(biāo)準(zhǔn)化管理的臨床實(shí)驗(yàn)室的同類工程〔該工程必須是室間致評(píng)或室間比對(duì)合格〕進(jìn)展比對(duì)，比對(duì)每半年至少進(jìn)展一次，具體比對(duì)方法由河南省臨床檢驗(yàn)中心推薦。一樣工程要進(jìn)展全院統(tǒng)一比對(duì)。認(rèn)真參加省、市組織的室間質(zhì)控，對(duì)室間質(zhì)控反響情況認(rèn)真分析并作整改和總結(jié)。POCT出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)暫停使用，及時(shí)通知負(fù)責(zé)的檢驗(yàn)專家?guī)椭鷮ふ以蜻M(jìn)展糾正，并視情況向主管領(lǐng)導(dǎo)作書面匯報(bào)。醫(yī)務(wù)科及相關(guān)部門〔護(hù)理部/設(shè)備科/檢驗(yàn)科/院感辦〕應(yīng)經(jīng)常組織專家進(jìn)展質(zhì)量控制工作的檢查和技術(shù)指導(dǎo)。