高血壓的診斷、鑒

高血壓的診斷、鑒別診斷及治療——2010版中國高血壓防治指南解讀

一、我國人群高血壓患病情況

——患病率持續(xù)增長

1、高血壓的患病情況

我國人群高血壓患病率仍成增長趨勢，我國成人高血壓患病率為18.8%。每5個成人中就有一人患高血壓。估計目前全國有高血壓患者至少有2億。但知曉率、治療率及控制率仍低，分別低于50%、40%、10%。

2、我國人群高血壓流行一般規(guī)律我國人群高血壓流行有二個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢，可能與北方氣溫低及鹽攝入多有關(guān)；不同民族之間高血壓患病率也有一些差異，藏族、蒙古族、朝鮮族等患病率高，壯族、苗族、彝族患病率低，可能與地理環(huán)境、生活方式有關(guān)。3.高血壓發(fā)病的重要危險因素1.高鈉低鉀飲食.2.超重及肥胖3.飲酒4.精神緊張5.其他發(fā)病危險因素包括年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動等。4、高血壓“三率”水平SBP＜110110120130140150160170180DBP＜757580859095100105110人數(shù)比例(%)

21202111135423中國35-64歲人群隊列人群31728人（1992-2002）

基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR)心腦血管病是中國人首位死因高血壓是心腦血管病最主要的危險因素。二、中國高血壓人群的特點1、我國居民是高鹽飲食人群，高鈉低鉀是主要特點。2002年調(diào)查，我國平均每人每日食鹽攝入量是12g。2、我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。我國的腦卒中與心肌梗塞的發(fā)生比例是5：1。歐美國家是1：1。3、我國的高血壓主要并發(fā)癥是腦卒中。三、高血壓患者的診斷性評估確定血壓水平及其他心血管危險因素。確定高血壓原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。尋找靶器官損害及其他危險因素。1、病史采集1.應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容：（1）家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；（2）病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用；（3）癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況；（4）有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤1.病史采集。（5）生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。（6）藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。（7）心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。2、體格檢查正確測量四肢血壓測量體重指數(shù)，測量腰圍及臀圍觀察有Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫甲狀腺觸診，腹部有無腎臟擴大，四肢動脈搏動聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎），神經(jīng)系統(tǒng)檢查，檢查眼底。3、實驗室檢查常規(guī)檢查血生化（血清鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、血清尿酸、血清肌酐）全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞比容尿液分析（尿蛋白、糖及沉渣）心電圖3、實驗室檢查推薦的檢查

24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol時測定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）。3、實驗室檢查選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。

4、血壓的測量

血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓及觀察降壓療效的主要手段。目前主要采用診室、動態(tài)血壓及家庭血壓的三種方法。4、血壓的測量診室血壓目前仍是評估血壓水平及臨床診斷高血壓及分級的常用方法。動態(tài)血壓測量（ABPM）由自動的血壓測量儀器完成，測量次數(shù)較多，無測量則誤差，可避免白大褂效應(yīng)，并可測量睡眠期間的血壓，因此，即可以準(zhǔn)確的測量血壓，也可以評估血壓的短時變異及晝夜節(jié)律。4、血壓的測量家庭血壓檢測（HBPM）通常由被測量者自己完成，又稱自測血壓或家庭自測血壓，也可由家庭成員等協(xié)助完成?？杀苊獍状蠊有?yīng)。診室血壓比動態(tài)血壓相比更易實現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質(zhì)量，因此，仍是目前評估血壓水平的主要方法。也可以以24小時動態(tài)血壓作為診治依據(jù)。4.1、診室血壓具體的要求及方法如下：（1）選擇符合計量要求的血壓計，或經(jīng)過驗證的電子血壓計。（2）使用大小合適的袖帶，袖帶的氣囊應(yīng)環(huán)繞上臂的80%，大多數(shù)成年人的臂圍25—35cm，可使用氣囊長度22—26cm，寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)袖帶。（目前國內(nèi)商品水銀柱血壓計的氣囊的規(guī)格：長22cm，寬12cm）。肥胖及臂圍大者使用大規(guī)格氣囊袖帶，小孩使用小規(guī)格氣囊袖帶。（3）測量血壓前至少作為安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止飲酒及咖啡，排空膀胱。

4.1、診室血壓（4）被測者一般采取坐位，最好做靠背椅，裸露上臂，上臂與心臟處于同一水平。全身肌肉放松；不應(yīng)將過多或太厚的衣袖推卷上去，擠壓在袖帶之上。特殊情況測臥位及站立位血壓。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓患者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位1分鐘及5分鐘后測量。（5）袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5厘米。將聽診器胸件置于袖帶下肘窩處肱動脈上,輕按使聽診器和皮膚全面接觸，不能壓得太重。（6）測量時快速充氣，氣囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)到使手腕橈動脈脈搏消失，并再升高30毫米水銀柱（mmHg），然后緩慢放氣，使水銀柱以恒定的速度下降（2—6mmHg/秒）。心率慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓數(shù)值后，快速放氣至零。4.1、診室血壓（7）在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音，以聽到柯氏音第Ⅰ時相即第1個響聲時水銀柱凸面高度的刻度數(shù)值作為收縮壓；以柯氏音第Ⅴ時相即聲音消失時的讀數(shù)為舒張壓。兒童、妊娠、嚴(yán)重貧血或主動脈瓣關(guān)閉不全等情況下，聽診聲音不消失，此時改定為以變音為舒張壓。取得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零（0）水平。（8）應(yīng)重復(fù)測2次，每次相隔1—2分鐘。取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果2次讀數(shù)的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差大于5mmHg，應(yīng)再隔2分鐘，測第3次，然后取3次讀數(shù)的平均值。（9）使用水銀柱血壓計測壓讀取血壓數(shù)值時，末位數(shù)值只能為0、2、4、6、8，不能出現(xiàn)1、3、5、7、9，并應(yīng)注意避免末位數(shù)偏好。血壓在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），1mmHg=0.133kpa。4.2.動態(tài)血壓動態(tài)血壓監(jiān)測應(yīng)使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（ESH和AAMI）的監(jiān)測儀，并每年至少1次與水銀柱血壓計進(jìn)行校準(zhǔn)，二者讀數(shù)相差小于5mmHg。受測者處在日常生活狀態(tài)下。測壓間隔時間15～30分鐘，白晝與夜間的測壓間隔時間盡量相同。血壓讀數(shù)至少達(dá)到應(yīng)測次數(shù)的80%以上，最好每個小時至少有1個血壓讀數(shù)。4.2.動態(tài)血壓目前動態(tài)血壓檢測的常用指標(biāo)是24小時、白天、夜間的平均收縮壓與舒張壓水平，夜間血壓下降百分率及清晨時段血壓的升高幅度（晨峰）。24小時、白天、夜間的平均值反映不同血壓的總體水平，是目前24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜間≥120/70mmHg。4.2.動態(tài)血壓夜間血壓下降百分率：10—20%為杓型；＜10%為非杓型。血壓晨峰：起床后2小時內(nèi)的收縮壓的平均值—夜間睡眠時收縮壓的最低值（包括最低值在內(nèi)1h平均值）≥35mmHg為晨峰血壓升高。4.3.家庭血壓家庭血壓一般低于診室血壓，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是≥135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對應(yīng)。4.4、各種血壓測量方法的評價診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。動態(tài)血壓檢測不僅用于高血壓的診斷評估，還可用于：診斷白大衣效應(yīng)。發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓檢查頑固性難治性高血壓的原因評估血壓升高程度、短時變異好晝夜節(jié)律。家庭血壓檢測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)，還可了解患者生活常態(tài)下的血壓情況，改善治療依從性。5、評估靶器官功能損害—心臟心電圖：發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常及左室肥厚。超聲心動圖:診斷左室肥厚和預(yù)測心血管危險優(yōu)于心電圖。磁共振、心臟同位素顯像、運動試驗、冠狀動脈造影：可應(yīng)用診斷冠心病。胸部X線:了解心臟輪廓、大動脈或肺循環(huán)。5、評估靶器官功能損害—血管頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊可獨立于血壓水平預(yù)測心血管事件。脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預(yù)測因素。踝/臂血壓指數(shù)能有效篩選外周血管病。

5、評估靶器官功能損害—腎臟血清肌酐升高，估算的腎小球濾過率降低，尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿是心血管的獨立預(yù)測因素。高血壓合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄率，24小時尿白蛋白排泄率和晨尿白蛋白/肌酐比值最佳。血尿酸水平升高對心血管風(fēng)險也有一定的預(yù)測價值。5、評估靶器官功能損害—眼底視網(wǎng)膜動脈病變也反應(yīng)小血管病變情況。眼底鏡檢查：高血壓眼底改變分為四級

1級和2級視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達(dá)78%，故其對在總心血管危險分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問。

3級和4級視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，故眼底發(fā)現(xiàn)出血，滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況。5、評估靶器官功能損害—頭顱頭顱MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變。頭顱CT、MRI檢查：診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。6、繼發(fā)性高血壓的篩查

以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴嚴(yán)重或頑固性高血壓⑵年輕時發(fā)?、窃瓉砜刂屏己玫母哐獕和蝗粣夯韧蝗话l(fā)?、珊喜⒅車懿〉母哐獕?/p>

6、繼發(fā)性高血壓的篩查

腎性高血壓腎實質(zhì)性高血壓：腎炎、腎病、多囊腎腎血管性高血壓：腎動脈狹窄內(nèi)分泌性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、柯氏綜合征甲亢血管性高血壓：主動脈縮窄藥物誘發(fā)的高血壓：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等6、繼發(fā)性高血壓的篩查

柯氏（Cushing）綜合征面容神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）觸診有腎臟增大（多囊腎）聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）聽診有心前區(qū)或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈?。┕蓜用}搏動消失或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈?。┕蓜用}搏動消失或延遲、股動脈壓降低（主動脈縮窄或主動脈?。?、繼發(fā)性高血壓的篩查

柯氏（Cushing）綜合征面容神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）觸診有腎臟增大（多囊腎）聽診有腹部雜音（腎血管性高血壓）聽診有心前區(qū)或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈病）股動脈搏動消失或胸部雜音（主動脈縮窄或主動脈?。┕蓜用}搏動消失或延遲、股動脈壓降低（主動脈縮窄或主動脈?。?、高血壓分類及危險分層高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病；是最常見的慢性病。高血壓的定義：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次（一般間隔2周）測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓＜90mmHg為單純性收縮期高血壓。根據(jù)血壓水平又將高血壓分為1、2、3級。心血管危險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥及糖尿病，可分為低危、中危、高危、很高危四個層次。表1血壓水平的定義和分級級別 收縮壓（mmHg）/ 舒張壓（mmHg）

正常血壓 ≤120 和 ≤80正常高值 120～139 和/或 80～89高血壓 ≥140 和/或 ≥901級高血壓（輕度） 140～159 和/或 90～992級高血壓（中度） 160～179 和/或 100～1093級高血壓（重度） ≥180 和/或 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和 <90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。心血管危險分層高血壓患者的診斷和治療不能只根據(jù)血壓水平，必須對患者進(jìn)行心血管風(fēng)險的評估并分層。本指南仍將高血壓患者按心血管風(fēng)險分為低危、中危、高危、很高危4個層次。將糖耐量受損和或空腹血糖異常列為影響分層的心血管危險因素；將判定腹型肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)改為男性≥90cm，女性≥85cm；將估算的腎小球濾過率（eGFR）＜60ml.min-1.1.73m2，頸-股動脈脈搏波速度＞12m/s和踝/臂血壓指數(shù)＜0.9列為影響危險分層的靶器官損害指標(biāo)。伴臨床疾患腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA。心臟疾?。盒募」Ｈ?、心絞痛、冠脈血運重建史、慢性心力衰竭。腎臟疾?。禾悄虿∧I病、腎功能受損、血肌酐男性＞133umol/L（1.5mg/dl），女性＞124umol/L（1.4mg/dl），蛋白尿（＞300mg/d）。外周血管病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫。糖尿?。嚎崭寡恰?.0mmol/L（126mg/dl）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），Hbalc≥6.5%。四、高血壓的治療（1）強調(diào)綜合干預(yù)的理念，高血壓是一種心血管損害的疾病，常伴有其他危險因素，伴靶器官功能損害，其他臨床疾患。綜合評估后根據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施。高危、很高?；颊吡⒖涕_始治療。低、中?；颊呖呻S訪評估數(shù)周。（2）抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療，所有患者均要長期堅持非藥物療法（改變不良生活方式），大多數(shù)患者需要終身服藥。（3）大多數(shù)患者需要二種或以上藥物聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。對2級以上高血壓，高于目標(biāo)血壓20/10mmHg以上的患者，初始可小劑量二種藥物聯(lián)合治療。低劑量固定復(fù)方制劑可提高治療依從性。四、高血壓的治療（4）盡可能選擇長效制劑，長期平穩(wěn)降壓。如用中短效藥物，則每人2—3次。（5）降壓藥：CCB，ACEI,ARB,利尿劑，B阻滯劑及低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇。CCB、利尿劑可用于一般高血壓，老年高血壓等。ACEI,ARB可用于伴代謝異常的患者，如糖尿病，腎臟疾病，血脂異常，代謝綜合癥，蛋白尿等。B阻滯劑可用于心絞痛、心肌梗塞、心動過速的高血壓患者。1、高血壓的治療目標(biāo)高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降到心血管并發(fā)癥與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo)：在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可以進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病高血壓患者治療更宜個體化，一般可將血壓1、高血壓的治療目標(biāo)降到130/80mmHg，腦卒中的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為＜140/90mmHg。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照有關(guān)指南來管理血壓。舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)護血壓的情況下逐步實現(xiàn)降壓目標(biāo)。2、治療策略按低危、中危、高危及很高危分層：應(yīng)全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療策略。很高?；颊撸毫⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況開始綜合治療。高?；颊撸毫⒓撮_始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況開始藥物治療。2、治療策略中?；颊撸合葘颊叩难獕杭捌渌ｋU因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始治療。低?；颊撸簩颊哌M(jìn)行較長時間的觀察，反復(fù)測量血壓，盡可能進(jìn)行24小動態(tài)血壓檢測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始治療。3、非藥物治療（生活方式干預(yù)）減少鈉鹽的攝入量，增加鉀的攝入。鈉鹽攝入量每日少于6g，措施：減少烹飪用鹽；少食含鹽量高的食品；多吃水果和蔬菜等?？刂企w重。BMI＜24kg/m2，腰圍男性＜90cm，女性＜85cm。戒煙。減少過多的酒精攝入：每天白酒＜50g，葡萄酒＜100g，啤酒＜300g。適當(dāng)運動：每周3-5次，每次30分鐘中等量運動。合理膳食，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量。減輕精神壓力，保持心理平衡。4、高血壓的藥物治療降壓治療的目的：通過降低血壓，有效的延緩卒中、心肌梗塞、心力衰竭、腎功能不全的心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，有效的控制高血壓病程，預(yù)防高血壓急診、亞急診等重癥高血壓的發(fā)生。降壓達(dá)標(biāo)的方式：將血壓降到目標(biāo)血壓水平可顯著的降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。但達(dá)到上述治療目標(biāo)后，進(jìn)一步降低血壓，能否獲益，尚不明確。應(yīng)及時將血壓降至目標(biāo)水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月將血壓逐漸降低至目標(biāo)水平。治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。4、高血壓的藥物治療降壓治療的時機：高危、很高危的3級高血壓患者應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者應(yīng)考慮開始藥物治療；1級高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90mmHg時，再開始降壓藥物治療。5、降壓藥物應(yīng)用的基本原則1、小劑量開始2、優(yōu)先選擇長效制劑3、聯(lián)合應(yīng)用4、個體化5.常用的降壓藥物常用的降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑及B受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的國定配比復(fù)方制劑。CCB、ACEI、ARB、利尿劑及B受體阻滯劑及國定配比復(fù)方制劑均可作為降壓治療的初始治療及維持治療，單藥及聯(lián)合治療。6、降壓藥物的選擇降壓治療的收益主要來自降壓本身有證據(jù)表明：同一類別的不同種類的藥物作用有所不同，對某些特殊群體的病人的療效也有差異。藥物不良反應(yīng)不盡相同，個體差異明顯（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）①CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）①降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響②適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫利尿劑（噻嗪類）①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平Β受體阻滯劑①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平α受體阻滯劑①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。主要抗高血壓藥物的適應(yīng)癥及禁忌癥類別適應(yīng)癥禁忌癥強制性可能利尿藥（噻嗪類）充血性心衰，老年高血壓痛風(fēng)妊娠單純收縮期高血壓利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀周圍血管病β阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心綠失常2-3度房室傳導(dǎo)阻滯糖耐量減低充血性心力衰竭，妊娠哮喘，慢性阻塞性肺病經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年性高血壓，周圍血管病，妊娠快速心律失常單純收縮期高血壓，心絞痛充血性心衰鈣拮抗劑心絞痛，頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯（維拉帕米，地爾硫卓）室上性心動過速充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血鉀左室功能不全，非糖尿病腎病雙側(cè)腎A狹窄

1型糖尿病腎病，蛋白尿ARB2型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚雙側(cè)腎動脈狹窄

ACEI所至咳嗽α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰7、合理的聯(lián)合用藥

利尿藥+ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶）+β阻滯劑鈣拮抗劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑+利尿劑必要時中樞作用藥如α2受體激動劑、咪噠唑啉受體調(diào)節(jié)劑C+AA+DC+