糖尿病酮癥酸中毒診療指南

糖尿病酮癥酸中毒

診療指南定義DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。各型糖尿病均可發(fā)病。DKA是指糖尿病患者由于胰島素不足加重，及升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、電解質(zhì)平衡失調(diào)而導致高血糖、血酮增高、脫水、電解質(zhì)紊亂和代酸等癥狀群。流行病學DKA是24歲以下糖尿病患者的主要死亡原因，大約占著一人群死亡率的一半。1922年發(fā)現(xiàn)胰島素之前，DKA的死亡率為100%。西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達國家中總體死亡率為2.5～9％之間。大于64歲的患者，死亡率達20％DKA的死亡率與患者年齡、入院時的意識狀態(tài)、酸中毒、高滲和氮質(zhì)血癥的嚴重程度以及醫(yī)療護理水平有關。病理生理高血糖酮體生成升血糖激素（+）胰島素（-）誘因感染

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最常見，20%～40%胰島素使用不當：擅自停用、減量、胰島素失效飲食失控：高糖、高脂、酗酒精神因素：勞累、過度激動、精神創(chuàng)傷應激：腦血管意外、心肌梗死藥物：類固醇激素、擬交感類藥物、噻嗪類利尿藥不明原因診斷流程診斷要點病史和臨床表現(xiàn)實驗室檢查鑒別診斷少見的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見病史和臨床表現(xiàn)一般臨床表現(xiàn)：DM本身癥狀加重，乏力。失水征，呼吸深快，嚴重者出現(xiàn)Kussmaul呼吸，呼氣中有爛蘋果味為DKA最特有的表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、頭痛、煩躁，病情嚴重時可表現(xiàn)為反應遲鈍、表情淡漠、嗜睡、昏迷。消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛，似急腹癥，兒童、老年多見。感染：入院時低體溫，治療后體溫升高，提示感染。實驗室檢查酮體：血酮較正常情況明顯升高，超過5mmol/L；出現(xiàn)尿酮糖：血糖明顯升高，>16.7mmol/L，尿糖陽性電解質(zhì)：總體鉀缺乏，但血鉀可正常甚至偏高；血鈉、血氯、血鎂降低酸中毒：PH<7.3，HCO3－和二氧化碳結(jié)合力下降，陰離子間隙增大其余：血尿素氮、血肌酐偏高；白細胞非特異性升高；血淀粉酶升高，可能為合并胰腺炎AG=Na+-(CL-+HCO-3)診斷分級輕度中度重度血糖(mmol/L)>14>14>14動脈血pH7.25～7.307.00～7.25<7.00HCO3-（mEq/L）15～1810～15<10尿酮（硝普鹽反應法）陽性陽性陽性血酮（硝普鹽反應法）陽性陽性陽性陰離子間隙（mEq/L）>10>12>12意識狀態(tài)清醒清醒/嗜睡昏迷鑒別診斷饑餓性酮癥酒精性酮癥酸中毒AG性酸中毒：乳酸酸中毒、尿毒癥、藥物（水楊酸、甲醇、乙二醇和三聚乙醛）引起的酸中毒。酮癥和AG性酸中毒鑒別診斷少見的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見“血糖正常性酮癥酸中毒”：血糖水平低于16.7mmol/L，二氧化碳結(jié)合力≤10nmol/L。血酮（—）：酒精性酮癥酸中毒、DKA合并缺氧。高氯性酸中毒（AG正常）治療要點積極搶救動態(tài)監(jiān)測DKA治療誘因與并發(fā)癥治療DKA應積極搶救昏迷病人留置胃管、尿管、鎖骨靜脈或頸靜脈置管、接氧管、建立兩條或以上靜脈通路，必要時氣管插管行機械通氣，保持以上管路暢通生命體征監(jiān)護，心電圖、中心靜脈壓、呼吸功能、腦科監(jiān)護重點監(jiān)測血糖、尿酮，動態(tài)觀察血象、肝腎功能、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測，必要時淀粉酶、心肌酶監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測基本生命體征血糖/h（末梢血糖or靜脈血糖）電解質(zhì)、血氣分析/2～4hPO2、PCO2or靜脈血pH/2～6h尿素氮、肌酐、酮體/4h尿量胰島素用量、輸液速度等DKA治療流程輕度中重度輕度DKA皮下胰島素泵:短效/速效胰島素

一日總量U=體重（kg）×0.4～0.850%基礎50%餐前3餐前劑量1/3，1/3，1/3強化皮下胰島素:基礎用量+三餐前用量短效/速效胰島素4～16U三餐前HD基礎用量合并使用中效/超長效胰島素6～20U睡前HD預混胰島素治療：優(yōu)泌林70/30或諾和靈30R4～20U三餐前HD諾和銳304～20U三餐前中重度DKA補液胰島素治療補鉀糾正酸堿失衡靜脈補液低血容量性休克評估脫水輕度低血壓心源性休克生理鹽水（1L/h）和（或）膠體液（eg.右旋糖酐、血漿）在血液動力學監(jiān)測下補液和使用升壓藥低鈉：根據(jù)脫水情況使用生理鹽水7～14ml（kg·h）靜滴。血鈉正常/升高：根據(jù)脫水情況使用0.45%生理鹽水7～14ml（kg·h）靜滴首負荷普通胰島素0.15U靜脈推注后，繼續(xù)靜脈使用普通胰島素0.1U（kg·h）胰島素用量加倍，使用普通胰島素8～10U/h監(jiān)測：1.每2～4h檢查1次血糖、電解質(zhì)、動脈血氣，直至穩(wěn)定。2.DKA糾正后，如患者無法進食，繼續(xù)靜脈胰島素，并根據(jù)病情加用普通胰島素HD；當患者可以進食后，給予胰島素分次HD，并根據(jù)病情調(diào)整用量。3.靜脈給予胰島素需持續(xù)到皮下注射胰島素開始1～2h以后。4.尋找病因并給予相應治療。血糖降到13.9mmol/L，改用5%葡萄糖水或糖鹽水100～200ml/L，胰島素改為0.05～0.1U（kg·h）ivd，或5～10U/2hih，使血糖維持在8.3～11.1mmol/L。是監(jiān)測血糖：第1h血糖下降是否達到2.8～3.9mmmol/L否胰島素治療否？暫時不用胰島素，給予靜脈補鉀每小時13～20mmol/L（1.0～1.5KCl），直至血鉀≥3.3mmol/L繼續(xù)補鉀20～30mmol/L，維持血鉀在4～5mmol/L停止補鉀，每2h復查1次血鉀血鉀<3.3mmol/L補鉀血鉀>5.5mmol/L血鉀3.3～5.5mmol/L補鉀時機如患者有尿（>40ml/h），治療前血鉀降低或正常，則在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀；若治療前血鉀增高或尿量<30ml/h，宜暫緩補鉀，帶尿量增加，血鉀不高時再開始補鉀。糾正酸堿失衡碳酸氫鈉50mmol加入200ml注射液中，以200ml/h的速度靜滴，每2h重復上述治療，直至pH>7.0,并監(jiān)測血鈉（不應高于155mmol/L）停止補堿碳酸氫鈉100mmol加入400ml注射液中，以200ml/h的速度靜滴，每2h重復上述治療，直至pH>7.0,并監(jiān)測血鈉（不應高于155mmol/L）血pH<6.9血pH6.9~7.0血pH>7.0補堿指征1.血pH<7.0或HCO3-<5.3mmol/L;2.血K+>6.5mmol/L的嚴重高鉀血癥；3.對輸液無反應的低血壓；4.治療過程中出現(xiàn)嚴重高氯性酸中毒。誘因和并發(fā)癥的治療休克：DKA患者發(fā)生休克有多種原因，根據(jù)具體情況處理，復合性休克預后差。感染：常見誘因，也常繼發(fā)于本病，因DKA血白細胞非特異性升高，并會因酸中毒出現(xiàn)低體溫，易掩蓋病情。故開始治療常規(guī)予強力、廣譜抗生素控制感染，明確感染情況后可作相應細菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素?；杳裕阂蚰X缺氧、腦水腫、嚴重脫水和治療失當引起。DKA真正昏迷約10％－20％，應早期發(fā)現(xiàn)，積極對因搶救，明確DKA診斷后也應進行頭部CT或MR檢查，排除腦血管意外。誘因和并發(fā)癥的治療（續(xù)）腎衰：無腎病史的腎衰多因低血容量引起，可逆性強，擴容后可緩解。有糖尿病腎病或其它腎病預后差。早期行血液透析有利腎衰糾正。應激潰瘍和胃炎：初治即使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈輸注，消化道出血須調(diào)整消化道補液方案，加開靜脈通道以利擴容輸液。胰腺炎：血淀粉酶持續(xù)升高時應盡快明確是否胰腺炎，合并DKA時胰腺CT有較好的診斷價值，20%DKA可合并胰腺炎，應及時處理并注意調(diào)整DKA的補液計劃。治療的并發(fā)癥低血糖低鉀血癥高氯血癥高氯性酸中毒低鈣血癥肺水腫呼吸窘迫腦水腫靜脈血栓肺栓