小兒支氣管肺炎課件

支氣管肺炎(Bronchopneumonia)一.概述定義發(fā)病率分類二.支氣管肺炎病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療主要內(nèi)容肺炎的定義不同病原體或其他因素所致肺部炎癥概

述肺炎是兒科的一種常見疾病世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/3~1/4中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.5%~56.2%,是小兒死亡的第一位原因發(fā)病率按病理及X線表現(xiàn)分類按病因分類按病程分類按病情分類按住院48小時前、后發(fā)生的肺炎分

類支氣管肺炎

(Bronchopneumonia)大葉性肺炎(Lobar

orLobular

Pneumonia)間質(zhì)性肺炎(Interstitial

Pneumonia)按病理及X線分類細菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎真菌性肺炎原蟲性肺炎按病因分類感染性肺炎非感染性肺炎吸入性肺炎墜積性肺炎嗜酸細胞性肺炎按病程分類急性肺炎(Acute

Pneumonia)：<1月遷延性肺炎(ProlongedPneumonia)1~3月慢性肺炎(Chronic

Pneumonia)>3月按病情分類輕癥肺炎(Mild

Pneumonia)：呼吸系統(tǒng)癥狀為主，無全身中毒癥狀重癥肺炎(Severe

Pneumonia)：呼吸系統(tǒng)癥狀，其他系統(tǒng)受累，全身中毒癥狀明顯臨床特征輕癥CAP重癥CAP一般情況兒童肺炎病好情嚴重度差評估拒食或脫水征

無

有意識障礙無有呼吸頻率正?；蚵栽隹烀黠@增快*紫紺無有呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動、三凹征）無有肺浸潤范圍≤1/3的肺多肺葉受累或≥2/3的肺胸腔積液無有脈博血氧飽和度＞0.96≤

0.92肺外并發(fā)癥無有判斷標準出現(xiàn)上述所有表現(xiàn)存在以上任何一項感染地點社區(qū)獲得性肺炎（Community

Acquired

Pneumonia)院內(nèi)獲得性肺炎（Hospital

Acquired

Pneumonia)支氣管肺炎(Bronchopneumonia)病

因病原體誘因病原體細菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄球菌等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯薩基病毒等支原體：誘因氣候突變、護理不當、通風不良某些疾病因素(先天性心臟病、佝僂病、營養(yǎng)不良)病 理

(Pathology)以肺組織充血、水腫、炎癥浸潤為主。肺泡滲出物沿肺泡壁通道（kohn孔）向周圍肺組織蔓延。細菌性肺炎以肺泡炎癥為主病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主，；，病變特征：以細支氣管為中心的肺組織化膿性炎癥肉眼:散在分布多發(fā)實變病灶，大小不等，多在0.5-1.0cm左右形狀不規(guī)則，灰黃色或暗紅色病灶中央可見受累的細支氣管擠壓見淡黃色膿性滲出物溢出可見于兩肺各葉，尤以兩肺下葉和背側(cè)病灶較多嚴重者，病灶可融合成片--融合性支氣管肺炎病 理

(Pathology)小葉性肺炎（Lobular

Pneumonia）large

and

small

yellow-tan

or

dark-red

patches

of

pneumscattered

throughout

lung.病理生理（Pathophysiology)病原體上呼吸道炎支氣管炎肺炎肺組織充血滲出支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥

(hypoxemia)高碳酸血癥

(hypercapnia)氣促紫紺中細濕啰音發(fā)熱毒血癥咳嗽肺炎肺組織充血滲出

支氣管粘膜充血水腫換氣障礙

通氣障礙低氧血癥高碳酸血癥肺動脈高壓心力衰竭中毒性心肌炎肺動脈反射性收縮毒血癥呼吸衰竭循環(huán)衰竭DIC腦水腫,腦病消化道出血,腸麻痹酸堿失衡病原體

上呼吸道炎支氣管炎肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙有效進行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣/血流比值<0.8高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現(xiàn)出感染中毒癥狀重癥肺炎的病理生理呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸衰竭中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）微循環(huán)障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)酸、堿、電解質(zhì)失衡中毒性腦病腦水腫中毒性腸麻痹消化道出血酸中毒（代謝性/呼吸性/混合性）稀釋性低鈉血癥臨床表現(xiàn)(Clinical

Manifestation)一般肺炎臨床表現(xiàn)發(fā)熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)紫紺(cyanosis)肺部固定中細濕啰音(widespread

rales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀重癥肺炎臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)---呼吸衰竭循環(huán)系統(tǒng)---中毒性心肌炎,心力衰竭

消化系統(tǒng)---中毒性腸麻痹,消化道出血神經(jīng)系統(tǒng)---腦水腫、中毒性腦病呼吸系統(tǒng)--呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯

中樞性：呼吸節(jié)律的改變按血氣分析I型呼衰

II型呼衰中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：呼吸突然加快>60次/分心率增快>180次/分，年長兒>160次/分患兒煩躁不安，面色青灰，指趾甲微血管充盈時間長心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張肝臟進行性腫大尿少，雙下肢浮腫重癥革蘭氏陰性桿菌肺炎：微循環(huán)衰竭或DIC循環(huán)系統(tǒng)腦水腫：意識障礙，驚厥，腦膜刺激征，對光反射差中毒性腦病神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腸麻痹：腸鳴音消失，腹脹加重呼吸困難消化道出血：嘔吐咖啡樣物，柏油樣便消化系統(tǒng)并發(fā)癥(Complications)膿胸（empyema):常見于葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌次

之，病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱；膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸；肺大皰(pneumatocele):多為金黃色葡萄球菌引起，細支氣管管腔形成活瓣導致肺泡擴大,破裂而形成肺大皰；

其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.實驗室檢查(Laboratory

Findings)外周血檢查血常規(guī)：WBC增高、中性粒細胞增高-提示細菌感染

WBC正?；蚪档?、淋巴細胞增高-提示病毒感染C反應(yīng)蛋白（CRP）細菌學檢查：細菌培養(yǎng)、涂片病毒學檢查：特異性抗原、血清特異性IgM、IgG、病毒分離其他病原學檢測:肺炎支原體培養(yǎng)、血清IgM、IgGPCR、冷凝集試驗病原學檢查肺炎：肺紋理增粗，雙肺中內(nèi)帶中下野有大小

不等斑片狀或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影，常并發(fā)肺氣腫和肺不張；X線檢查正常胸片支氣管肺炎大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片病毒感染：無特效抗病毒藥常用有三氮唑核苷、干擾素病原治療抗生素的選用原則：1.根據(jù)病原菌選用敏感藥物；2.早期治療；3.聯(lián)合用藥4.選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；5.足量、足療程；6.重癥靜脈用藥療程：普通細菌：1~2周或體溫正常后5~7天，或臨床癥狀消失后3天；金黃色葡萄球菌：3~4周或體溫正常后

2~3周；肺炎支原體:2~3周;年齡組門診病人住院病人，無肺葉或肺小葉浸潤、無胸膜滲出或二者都無住院病人，有膿毒癥體征、肺泡浸潤、大量的胸膜滲出或三者皆具備出生～產(chǎn)細后20天菌收入院性肺炎或氨非芐西林典，可聯(lián)合型使用或肺不用頭炎孢噻肟靜脈使用氨芐西林，可聯(lián)合使用或不用頭孢噻肟3周～3個月不發(fā)熱，口服紅霉素出現(xiàn)發(fā)熱或缺氧癥狀立即收住院治療不發(fā)熱，靜脈應(yīng)用紅霉素；如果發(fā)熱，靜脈使用頭孢噻肟或頭孢加用頭孢噻肟或頭孢呋辛 呋辛4個月～4歲頭孢克洛；病毒性肺炎患兒，不應(yīng)使用任何抗生素；懷疑非典型病原使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素懷疑細菌性肺炎者口服阿莫西林、 對于病毒性肺炎患兒，不應(yīng)使用任何阿莫西林/克拉維酸或頭孢羥氨芐、抗生素；如果懷疑細菌性肺炎，可考慮靜脈使用氨芐西林治療；非典型病原使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素靜脈使用頭孢噻肟或頭孢呋辛5～15歲口服紅霉素、克拉霉素或阿奇霉素靜脈紅霉素或口服阿奇霉素。如果有 靜脈使用頭孢噻肟或頭孢確鑿的證據(jù)提示為細菌感染時（例如：呋辛。假如患兒病情無改白細胞計數(shù)高、寒戰(zhàn)，門診時對大環(huán) 善可考慮加用阿奇霉素內(nèi)酯類藥物無效等），加用氨芐西林細菌抗生素療程G+球菌青霉素類，一、二代頭胞菌素7~10天G-桿菌羥氨芐+克拉維酸、二、三代頭胞菌素1~2周金黃色葡萄球菌半合成青霉素，無效用萬古霉素3~4周肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類2~3周抗生素的選用一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻氧療：鼻導管、面罩、頭罩保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強心、利尿、 血管活性藥物中毒性腦?。烘?zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫腹脹：低鉀血癥及時補鉀，中毒性腸麻痹，禁食、胃腸減壓、肛管排氣，血管活性藥物糾正感染性休克、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂對癥治療適應(yīng)癥：1.中毒癥狀明顯嚴重喘憋伴有腦水腫、中毒性腦病、 感染性腦病等胸膜滲出地塞米松、甲強龍腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)用營養(yǎng)不良、佝僂?。簩ΠY治療膿胸、膿氣胸：局部穿刺引流，胸腔閉式引流并發(fā)癥治療預(yù)防營養(yǎng)充足細心護理避免受涼防止交叉感染幾種不同病原體所致肺炎腺病毒肺炎

葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎衣原體肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus

Pneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎臨床特點：流行病學：年齡:6月~2歲地域：尤以北方各省多見，病情嚴重者也較南方為多起病急，發(fā)熱時間長，呈稽留熱；全身中毒癥狀：出現(xiàn)早、重，萎靡、嗜睡、面色蒼白；咳嗽頻繁，可出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚；胸部X線：四多三少兩一致：四多：肺紋理多；肺氣腫多；大病灶多；融合病灶多。三少：圓形病灶少，肺大泡少，胸腔積液少。兩一致：X線與臨床表現(xiàn)一致。并發(fā)癥：BO、支氣管擴張，慢阻肺。治療：對癥治療，有自限性腺病毒肺炎影像學金黃色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal

Aureus

Pneumonia)病因：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶；冬春季發(fā)病傳播途徑：呼吸道、血行病理：出血性壞死，多發(fā)性小膿腫；臨床特點：年齡起病急驟，發(fā)展迅速全身中毒癥狀重易發(fā)生并發(fā)癥：肺膿腫、胸腔積液、肺大泡、膿氣胸、支氣管胸膜瘺肺部體征出現(xiàn)早可有皮疹胸部X線：臨床癥狀與胸片不一致； 病變進展迅速易出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)改變胸片病灶持續(xù)時間長實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞增高部分降低，核左移，中毒顆粒胸腔穿刺或氣管分泌物培養(yǎng)有助于診斷。治療:一般抗生素治療無效，可用萬古霉素金黃色葡萄球菌肺炎X線表現(xiàn)肺炎支原體肺炎（Mycoplasma

Pneumoniae

Pneumonia)致病原：肺炎支原體

傳播途徑：呼吸道感染發(fā)病機制：粘附機制致病因子免疫損傷等，至今未完全明確臨床特點年齡，季節(jié)：年長兒，秋冬季發(fā)病起病多緩慢，伴發(fā)熱臨床表現(xiàn)：一個突出、兩個不一致、胸片改變多種多樣一個突出：咳嗽劇烈，可呈百日咳樣咳嗽，持續(xù)時間長兩個不一致：臨床表現(xiàn)和肺部體征不一致肺部體征和胸片改變不一致4.可有肺外表現(xiàn).5.胸部X線:4種改變：肺門影增濃，支氣管肺炎，間質(zhì)性肺炎，肺實變。實驗室診斷：血清中肺炎支原體IgM陽性治療:一般抗生素無效，只有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有效。衣原體肺炎（Chlamydial

Pneumonia)病原體：衣原體

沙眼衣原體常見于<6個月嬰兒病理改變：間質(zhì)性臨床表現(xiàn)：起病緩慢，咳嗽