抗菌藥物合理應(yīng)用專題講座

抗菌藥物合理應(yīng)用專題講座1精選ppt抗菌藥物合理應(yīng)用保證2精選ppt正確的抗菌治療：理解抗菌作用3精選ppt標(biāo)準(zhǔn)化抗菌治療優(yōu)選藥物 針對(duì)不同病原菌藥敏選藥制定最宜給藥方案 針對(duì)不同感染患者群體〔劑量、間期、給藥方法、療程〕目標(biāo)提高臨床療效防止和減少耐藥節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用合理應(yīng)用抗菌藥物4精選ppt抗生素細(xì)菌人體RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICSPKPD臨床應(yīng)用的思維5精選ppt主要內(nèi)容抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)案例分析不良反響否認(rèn)診斷誤差利用藥動(dòng)學(xué)原理設(shè)計(jì)合理給藥方案6精選ppt抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)本〔一〕最高療效臨床評(píng)估實(shí)驗(yàn)室評(píng)估最大平安性藥物直接損害潛在藥物損害合理性價(jià)比評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)7精選ppt抗菌藥物合理應(yīng)用標(biāo)本〔二〕診斷偏差抗菌譜選擇不當(dāng)治療方案不妥未考慮病員特殊情況未考慮藥物特點(diǎn)平安性評(píng)估缺乏影響抗菌藥物合理應(yīng)用主要因素8精選ppt抗菌藥物正確應(yīng)用根底－正確選用抗菌藥物二大標(biāo)準(zhǔn)藥物人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物藥效學(xué)特性9精選ppt藥物人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

藥物人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定了抗菌藥物到達(dá)靶目標(biāo)穿透能力與濃度特性。10精選ppt藥物人體藥代動(dòng)力學(xué)四大參數(shù)吸收分布代謝去除

此四參數(shù)決定了抗菌藥物以何種速度、何種濃度到達(dá)目標(biāo)器官，以及在目標(biāo)器官中出現(xiàn)和保存時(shí)間11精選ppt吸收吸收是指藥物從給藥部位進(jìn)入血循環(huán)的過程衡量指標(biāo)：生物利用度，即藥物吸收入血的劑量的比例生物利用度反映了藥物到達(dá)作用部位或進(jìn)入將藥物帶至作用部位的體液的程度12精選ppt影響生物利用度的因素給藥途徑：靜脈給藥時(shí)為100％，口服給藥較低。吸收藥物的面積肝臟代謝功能〔在藥物到達(dá)體循環(huán)前局部已滅活〕藥物可溶解性藥物濃度作用部位的血流13精選ppt分布分布是進(jìn)入血循環(huán)的藥物離開血液進(jìn)入組織的過程分布的主要因素：蛋白結(jié)合率和疏水性低蛋白結(jié)合率和高疏水性那么常表現(xiàn)為良好的分布特性14精選ppt代謝代謝是指藥物化學(xué)轉(zhuǎn)化成其他形式化合物，即代謝產(chǎn)物的過程，多數(shù)藥物主要在肝臟代謝代謝產(chǎn)物保持有一定的抗菌活性能夠增強(qiáng)治療效果，也能增加毒副作用，或兩者皆有15精選ppt去除去除是指藥物排出機(jī)體的方式許多藥物經(jīng)腎排泄，因此受腎功能不全影響，也會(huì)與其它競(jìng)爭(zhēng)腎去除通路的藥物發(fā)生相互作用受影響16精選ppt

藥物藥效學(xué)特性

抗菌藥物藥效學(xué)特性指抗菌藥物生化和生理效應(yīng)以及作用機(jī)制。17精選ppt抗菌藥物按藥效學(xué)特性分類時(shí)間依賴性濃度依賴性18精選ppt時(shí)間依賴性抗生素時(shí)間依賴性的抗生素抗菌活性主要與其抗生素濃度大于細(xì)菌MIC時(shí)間長短有關(guān)一段較長時(shí)間的藥物暴露能夠增加抗菌活性。增加抗生素濃度作用不大，即使?jié)舛仍黾又链笥贛IC4倍左右時(shí)也不能明顯增強(qiáng)抗菌作用藥效學(xué)中有關(guān)時(shí)間依賴性抗生素的作用指標(biāo)是抗生素濃度大于MIC時(shí)間的百分比，簡(jiǎn)稱T>MIC時(shí)間依賴性抗生素包括利奈唑胺、β-內(nèi)酰胺類〔例如青霉素、頭孢菌素、單環(huán)類、和碳青霉烯類〕以及糖肽類〔例如萬古霉素〕

1.ChungE,AmsdenGW,NafzigerAN,etal.Formulary.2003;38:294-319.2.QuintilianiR.InfectMed.2004;21:219-233.19精選ppt濃度依賴性抗生素濃度依賴性抗生素主要依靠高濃度藥物作用于細(xì)菌增加抗生素濃度可以提高藥物殺菌能力以及病原菌去除速度藥效學(xué)指標(biāo)包括藥峰濃度與MIC比值(Cmax/MIC)，或曲線下面積與MIC比值〔AUC/MIC〕濃度依賴性抗生素有氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、酮內(nèi)酯類以及脂肽類

1.ChungE,AmsdenGW,NafzigerAN,etal.Formulary.2003;38:294-319.2.QuintilianiR.InfectMed.2004;21:219-233.20精選ppt藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)關(guān)系藥動(dòng)學(xué)是機(jī)體對(duì)藥物作用藥效學(xué)是抗菌藥物對(duì)病原體與抗體作用，在此三者關(guān)系中，組織穿透性、蛋白結(jié)合率、藥物作用部位濃度與維持時(shí)間，成為綜合平衡重要指標(biāo)21精選ppt組織穿透性抗菌藥物對(duì)感染組織的穿透性是影響其療效的重要指標(biāo)藥代動(dòng)力學(xué)特性和體外抗菌活性良好并不意味著良好的臨床療效給藥頻率和感染部位的不同對(duì)某種抗生素的PK/PD特性并沒有很大影響1.JohnsonCC.AntibioticsinLaboratoryMedicine.4thed.Baltimore,Md:WilliamsandWilkins;1996:813-834.2.CraigW.4thInternationalSymposiumonAntimicrobialAgentsandResistance;May1-3,2003;Seoul,Korea.22精選ppt影響組織穿透性的因素給藥間期，能夠保證抗生素在靶位組織中到達(dá)足夠藥物濃度給藥途徑，能夠保證足夠濃度的抗菌藥物到達(dá)組織劑量，必須在絕大多數(shù)給藥間期內(nèi)使藥物濃度大于MIC，以保證藥物能夠在感染部位有效的聚集以清除病原菌

JohnsonCC.AntibioticsinLaboratoryMedicine.4thed.Baltimore,Md:WilliamsandWilkins;1996:813-834.23精選ppt抗生素蛋白結(jié)合率的意義首先，抗生素只有非結(jié)合成分才能表現(xiàn)出抗菌活性：抗生素與蛋白結(jié)合后不能再與細(xì)菌結(jié)合1,2其次，抗生素僅有游離成分能夠分布到目標(biāo)組織中31.TawaraS,MatsumotoS,KamimuraT,etal.AntimicrobAgentsChemother.1992;36:17-24.2..ZeitlingerMA,SauermannR,TraunmüllerF,etal.

JAntimicrobChemother.2004;54:876-880.3.MüllerM,delaPe?aA,DerendorfH.AntimicrobAgentsChemother.2004;48:1441-1453.24精選ppt藥物作用部位濃度許多感染位于細(xì)胞間隙體液〔ISF〕對(duì)于大多數(shù)感染而言，抗感染治療的效果主要決定于ISF中的濃度，它比細(xì)胞或其他組織中的濃度更為重要

1.DehghanyarP,BurgerC,ZeitlingerM,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:2367-2371.2.PascualA,BallestaS,GarciaI,etal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46:4013-4015.25精選ppt抗菌藥物合理應(yīng)用保證有應(yīng)有抗菌藥物指征有正確合理應(yīng)用方案選用正確藥物選用正確劑量選用正確給藥方案考慮到應(yīng)用者病生狀態(tài)26精選ppt抗菌藥物應(yīng)用指征視治療目的不同分為：治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用合并應(yīng)用〔聯(lián)合應(yīng)用〕局部應(yīng)用27精選ppt抗菌藥物治療性應(yīng)用診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的病癥、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及局部原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?28精選ppt常見感染治療性應(yīng)用〔一〕

葡萄球菌感染?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?29精選ppt常見感染治療性應(yīng)用〔二〕銅綠假單胞菌?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?30精選ppt常見感染治療性應(yīng)用〔三〕

腸球菌屬?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?31精選ppt常見感染治療性應(yīng)用〔四〕深部真菌感染的病原治療?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?32精選ppt常見感染治療性應(yīng)用〔五〕敗血癥的病原治療〔一〕?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?33精選ppt常見感染治療性應(yīng)用〔六〕敗血癥的病原治療〔二〕?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?34精選ppt常見感染治療性應(yīng)用〔七〕感染性心內(nèi)膜炎的病原治療?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?35精選ppt預(yù)防性應(yīng)用

在內(nèi)、兒、外各科其預(yù)防性應(yīng)用目的與方法存有差異。36精選ppt內(nèi)、兒科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔一〕內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，那么往往無效。2.預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能到達(dá)目的。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?37精選ppt內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者

，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。4.對(duì)普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染，對(duì)上述患者通常不宜常規(guī)預(yù)防用抗菌藥。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?內(nèi)、兒科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二〕38精選ppt?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?內(nèi)、兒科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔三〕39精選ppt外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔一〕根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。(1)清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在以下情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥①手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染時(shí)機(jī)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?外科手術(shù)預(yù)防用藥根本原那么40精選ppt外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二〕根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。(2)清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。(3)污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?外科手術(shù)預(yù)防用藥根本原那么41精選ppt外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔三〕?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?外科手術(shù)預(yù)防用藥根本原那么42精選ppt外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔四〕發(fā)生手術(shù)部位感染〔SSI〕的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生SSI后引起機(jī)體損害的嚴(yán)重性抗生素預(yù)防感染的有效性使用抗生素后出現(xiàn)副反響，如肝腎毒性、菌群失調(diào)的危險(xiǎn)性。預(yù)防性使用抗生素利弊分析43精選ppt外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔五〕SSI是指圍手術(shù)期〔個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后〕發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染〔如切口感染、腦膿腫、腹膜炎〕。SSI約占全部醫(yī)院感染的15%，占外科患者醫(yī)院感染的35%~45%。SSI的概念比創(chuàng)口感染要寬，因?yàn)樗耸中g(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手術(shù)后感染〞的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┡c手術(shù)沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。中華外科學(xué)雜志2003,41(7):552手術(shù)部位感染

〔SurgicalSiteInfections,SSI〕44精選ppt1.不用抗生素預(yù)防時(shí)的SSI發(fā)生率手術(shù)切口的分類與術(shù)后感染率

1．干凈切口感染率1.5%2.輕度污染的切口5%～10%3.污染切口15%～20%4.臟切口40%2.發(fā)生SSI后引起機(jī)體損害的嚴(yán)重性外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔六〕45精選ppt3.抗生素預(yù)防感染的有效性比值比〔Oddsratio，OR〕抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，那么抗生素預(yù)防感染有效，OR值越小，預(yù)防效果越好。需要治療數(shù)〔Numbersneededtotreat，NNT〕每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價(jià)值越高。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔七〕46精選ppt外科手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議手術(shù)預(yù)防用藥ORNNT觀察項(xiàng)目證據(jù)等級(jí)安置起搏器A推薦0.2637各種感染Ia開胸心臟手術(shù)，包括冠脈搭橋和人工瓣膜B推薦0.2014切口感染IIb肺葉切除術(shù)A推薦0.265SSIIb摘自AntibioticProphylaxisinSurgery,ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork(SIGN)PublicationNumber45,July2000外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔八〕47精選ppt臨床常見手術(shù)圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的建議外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔九〕48精選ppt4.使用抗生素后出現(xiàn)副反響和繼發(fā)感染根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的有關(guān)理論與原那么，將證據(jù)來源分成以下幾類，級(jí)別越高，證據(jù)越充分可信。Ⅰa證據(jù)來源于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〔RCT〕進(jìn)行的Meta分析Ⅰb證據(jù)來源于至少一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱa證據(jù)來源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī)的試驗(yàn)Ⅱb證據(jù)來源于至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究Ⅲ證據(jù)來源于來設(shè)計(jì)良好的描述性研究如比較研究、相關(guān)性研究或病例研究Ⅳ證據(jù)來源于專家委員會(huì)報(bào)告或觀點(diǎn)，和/或權(quán)威人士臨床經(jīng)驗(yàn)同時(shí)，根據(jù)級(jí)別上下，提出相應(yīng)“建議〞條款的等級(jí)：A級(jí)基于至少一個(gè)RCT的結(jié)果〔Ⅰa、Ⅱb〕B級(jí)基于良好但非隨機(jī)的臨床研究〔Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ〕C級(jí)基于專家委員會(huì)報(bào)告或觀點(diǎn)，和/或權(quán)威人士臨床經(jīng)驗(yàn)。缺乏質(zhì)量良好的直接的臨床研究結(jié)果〔Ⅳ〕外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十〕49精選ppt手術(shù)感染的致病菌與其來源外源性感染：外源性感染最重要的致病菌是金黃色葡萄球菌，其他菌種多屬散見。金黃色葡萄球菌〔耐枯燥、在灰塵中可存活數(shù)月、易被攜帶〕，G-桿菌經(jīng)常來自醫(yī)院環(huán)境中的洗滌槽、水管、霧化器以及其他潮濕的醫(yī)療用品，包括不按時(shí)更換的洗手消毒液等。外源性感染不同于內(nèi)源性感染的另一特點(diǎn)是，致病菌比較單一。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十一〕50精選ppt手術(shù)感染的致病菌與其來源內(nèi)源性感染：這些致病菌主要來自病人自身的常駐菌，如胃腸道、呼吸道等。外科醫(yī)生對(duì)不同部位的常駐菌種〔包括厭氧菌〕應(yīng)有所認(rèn)識(shí)，以便在防治感染時(shí)，更有預(yù)見性與針對(duì)性。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十二〕51精選ppt預(yù)防用抗生素的選擇為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌〔以下簡(jiǎn)稱金葡菌〕選用藥物。預(yù)防器官－腔隙感染，那么需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、平安、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十三〕52精選ppt預(yù)防用抗生素的選擇

因心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織和矯型手術(shù)主要致病菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉、頭孢拉啶。進(jìn)入腹、盆腔臟器的手術(shù)，主要的致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，那么多使用二、三代頭孢菌素如頭孢呋新、頭孢曲松、頭孢噻肟。下消化道手術(shù)，某些婦產(chǎn)科及經(jīng)口腔部粘膜的頭頸手術(shù)易有厭氧菌感染，需要同時(shí)覆蓋腸道桿菌。一般是在第二、三代頭孢菌素根底上加用專門針對(duì)厭氧菌的甲硝唑；肝膽系統(tǒng)手術(shù)，可用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十四〕53精選ppt?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十五〕54精選ppt?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十六〕55精選ppt辨析外科手術(shù)時(shí)抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么??上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十七〕56精選ppt辨析手術(shù)預(yù)防用藥方案參考“抗菌藥在手術(shù)時(shí)的預(yù)防應(yīng)用〞表，其中藥物選用品種可依據(jù)各醫(yī)院具體情況適當(dāng)調(diào)整。預(yù)防用抗生素的選擇根據(jù)本院細(xì)菌流行病學(xué)資料，例：萬古霉素；根據(jù)患者過敏史調(diào)整；特殊病人。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十八〕57精選ppt辨析給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥(靜脈給藥可在術(shù)前0.5小時(shí)，肌注在術(shù)前0.5-1小時(shí))，……接受清潔－污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已存在感染者，抗菌藥使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。——?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?接受清潔－污染手術(shù)者，也應(yīng)在在術(shù)前0.5-1小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥(靜脈給藥可在術(shù)前0.5小時(shí)，肌注在術(shù)前0.5-1小時(shí))。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔十九〕58精選ppt預(yù)防性抗生素的應(yīng)用時(shí)間只有當(dāng)細(xì)菌污染時(shí)組織中含有抗生素，外科手術(shù)預(yù)防性使用抗生素才有效。2小時(shí)后細(xì)菌進(jìn)入穩(wěn)定生長期，再在短時(shí)間〔<2小時(shí)〕暴露于各種抗生素不受影響。最正確給藥時(shí)機(jī)是在麻醉誘導(dǎo)期或作切口前30分鐘靜脈給藥?？股仡A(yù)防用藥目的在手術(shù)期間即最可能發(fā)生感染的時(shí)間，使血藥濃度和組織藥物濃度達(dá)較高水平。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十〕59精選ppt手術(shù)傷口感染的細(xì)菌潛伏期*

附著〔通過細(xì)菌非特異的粘附介導(dǎo)或通過宿主組織上的受體介導(dǎo)細(xì)菌特異的粘附〕穿透〔可能通過微生物的某種酶破壞連接酶介導(dǎo)〕逃逸宿主防御逃避或滅活吞噬細(xì)胞逃避體液免疫〔抗體、補(bǔ)體〕逃避細(xì)胞介導(dǎo)免疫組織定位及繁殖毒性產(chǎn)物*移生菌落與建立感染的間期外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十一〕60精選ppt抗生素給藥時(shí)間

與SSI發(fā)生率的關(guān)系

外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十二〕61精選ppt預(yù)防性抗生素的給藥方案如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)〔使用長半衰期抗菌藥者除外〕，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十三〕62精選ppt本卷須知延長術(shù)后預(yù)防性用藥時(shí)間〔超過4天〕，感染性病原菌中就會(huì)有更多的耐藥菌。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十四〕63精選ppt全身性炎癥反響綜合癥〔SIRS〕

與菌毒血癥〔Sepsis〕全身性炎癥反響綜合癥〔SIRS〕：符合其中兩條體溫＞38℃，或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000個(gè)/m3或＜4000個(gè)/m3，或未成熟的〔桿狀核〕白細(xì)胞＞10%。菌毒血癥〔Sepsis〕：感染導(dǎo)致的表現(xiàn)與上述SIRS相同的全身性反響。切口感染器官腔隙感染膿性氣道分泌物胸片浸潤性陰影血管相關(guān)性感染尿路感染吸入性肺炎外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十五〕64精選ppt影響術(shù)后感染的因素1、全身情況與術(shù)后感染的關(guān)系糖尿病長期使用激素的病人營養(yǎng)不良身體遠(yuǎn)位存在感染病灶者休克〔包括術(shù)前、術(shù)后或術(shù)中發(fā)生〕年齡因素特殊肥胖病人外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十六〕65精選ppt2、手術(shù)操作與術(shù)后感染的關(guān)系留有不健康或壞死的組織異物血腫與死腔局部血流障礙長時(shí)間的、持續(xù)的牽開器壓迫切口，局部不恰當(dāng)?shù)厥褂媚I上腺素等血管收縮藥物從而加重局部感染手術(shù)時(shí)間與術(shù)后感染的關(guān)系抗生素預(yù)防不能解決嚴(yán)重污染、組織損傷、清創(chuàng)不徹底或外科手術(shù)技術(shù)不良等問題。預(yù)防方案只是降低病原體總數(shù)從而幫助患者抵抗并防止感染。外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十七〕66精選ppt3、其他影響因素衛(wèi)生消毒措施血管內(nèi)裝置相關(guān)感染〔導(dǎo)管種類、插管部位和插入方式、導(dǎo)管更換、無菌隔離技術(shù)〕機(jī)械通氣〔口氣管插管、鼻氣管插管、氣管切開、鼻面罩〕導(dǎo)尿管引流管“持續(xù)預(yù)防用藥直至拔除引流管的方法未被證實(shí)有益，因此是不合理的〞手術(shù)室條件外科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用〔二十八〕67精選ppt合并應(yīng)用〔聯(lián)合用藥〕〔一〕抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在以下情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。(1)病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。(2)單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。(3)單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?68精選ppt合并應(yīng)用〔聯(lián)合用藥〕〔二〕(4)需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。(5)具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，如青霉素類、頭孢菌素類及其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類的聯(lián)合。聯(lián)合用藥尚可減少毒性大的抗菌藥的劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反響。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反響將增多。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?69精選ppt抗菌藥物局部應(yīng)用〔一〕抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量防止：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能到達(dá)有效濃度，反易引起過敏反響或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)防止局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以到達(dá)治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。此情況見于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物以及眼科感染的局部用藥等。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?70精選ppt抗菌藥物局部應(yīng)用〔二〕某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜外表的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)防止將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過敏反響的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反響的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?71精選ppt選用藥物類別品種盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原那么上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱藥敏)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可以根據(jù)病情需要送驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?72精選ppt選用藥物類別品種盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、根底疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?73精選ppt選用藥物類別品種按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證(參見“各類抗菌藥物的適應(yīng)證和本卷須知〞)正確選用抗菌藥物。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?74精選ppt選用藥物類別品種按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥大多數(shù)抗菌藥在血供豐富的組織及尿、漿膜腔中的濃度可達(dá)有效水平，故這些部位的細(xì)菌感染全身給藥易于控制。除非在厚壁膿腔、膿液粘稠時(shí)可考慮局部切開引流或穿刺抽膿后局部給藥，在血供差的組織或有生理屏障的部位，如腦脊液、骨、前列腺等藥物濃度較低。選藥時(shí)必須考慮哪些抗菌藥在這些部位可達(dá)有效藥物濃度，盡量選用局部可達(dá)有效藥物濃度的品種，或全身用藥的同時(shí)配合局部給藥〔如鞘內(nèi)給藥、局部注藥、滴藥等〕。75精選ppt細(xì)菌性前列腺炎的病原治療?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?76精選ppt選用藥物類別品種經(jīng)驗(yàn)用藥根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、根底疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前門診病人可以根據(jù)病情需要送驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。77精選ppt慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起。

【治療原那么】

1.伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。

2.應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。

3.對(duì)療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

4.輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑。?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?第四局部各類細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療78精選ppt?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?第四局部各類細(xì)菌性感染的治療原那么及病原治療79精選ppt社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?80精選ppt?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?81精選ppt抗菌藥在病理情況下的應(yīng)用腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用1.根本原那么：許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能減退的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原那么如下：(1)盡量防止使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。(2)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。(3)根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。2.抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能減退時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況(參見表4)。(1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。(2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。(3)腎毒性抗菌藥物防止用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，到達(dá)個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐去除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?82精選ppt?上海市<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么>實(shí)施細(xì)那么〔試行〕?83精選ppt84精選ppt肝功能減退患者