肛腸外科先天性巨結(jié)腸手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肛腸外科先天性巨結(jié)腸手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治術(shù).二、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson法）. 三、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson改良法）.四、直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)（Duhamel法）五、直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)（Soave法）. 六、經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（Lynn法）. 七、結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Martin法）. 八、升結(jié)腸固腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Boley法）.

第一節(jié)先天性巨結(jié)腸手術(shù)一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治術(shù)【適應(yīng)證】明確診靳為巨結(jié)腸者，病變類型為常見(jiàn)型巨結(jié)腸、短段型巨結(jié)腸、長(zhǎng)段型巨結(jié)腸，年齡無(wú)特殊限制，尤其適于新生兒及嬰幼兒。病變腸管過(guò)長(zhǎng)（如長(zhǎng)段型巨結(jié)腸）經(jīng)肛游離困難，需在腹腔鏡輔助下或開(kāi)腹手術(shù)游離結(jié)腸者。【禁忌證】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型巨結(jié)腸者。【操作方法及程序】1.俯臥位或仰臥位（截石位）均可。留置尿管。2.麻醉：全麻加骶管麻醉。3.切口：充分?jǐn)U肛，直腸內(nèi)消毒，肛管內(nèi)置一條油紗條/肛門口等距縫合數(shù)針牽引線，顯露齒狀線及直腸黏膜。4.游離黏膜層：于齒狀線之上方環(huán)行切開(kāi)黏膜層，前面于齒狀線上1?1.5cm左右切開(kāi)，后面于齒狀線上約0.5cm切開(kāi)（使吻合口徑增寬），呈前高后低位，黏膜層近端斷緣縫線一周作為牽引。向近端游離黏膜層成管狀達(dá)腹膜返轉(zhuǎn)水平后環(huán)行切斷肌鞘。肌鞘后方V字形切除一部分肌鞘，一般達(dá)肛門內(nèi)括約肌處，以防術(shù)后便秘。在游離黏膜層時(shí)注意勿將黏膜層弄破，注意嚴(yán)密止血。5.游離腸管：經(jīng)肌鞘將結(jié)腸向肛門口拖出，邊拖腸管邊分次切斷相應(yīng)系膜血管并確切結(jié)扎系膜血管，直至結(jié)腸管徑、腸壁厚度肉眼觀接近正常結(jié)腸止，于外觀正常結(jié)腸處取全層組織一小塊，行術(shù)中送冷凍活檢，確認(rèn)其神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常，以此確定切除腸管段的位置，并縫標(biāo)志線，標(biāo)志吻合的斜面及方向。在進(jìn)行上述各項(xiàng)步驟時(shí)，要注意充分暴露，直視下盡量緊貼腸管段系膜，結(jié)扎系膜要牢固，防止血管回縮造成出血。6.吻合腸管：檢査拖出的腸管血運(yùn)良好，腸管無(wú)扭轉(zhuǎn)，方向正確無(wú)誤。按上下左右四個(gè)象限將拖出的結(jié)腸漿肌層與肌鞘各縫合一針固定拖出的腸管以防回縮。于吻合水平(縫標(biāo)志線處)切除多余結(jié)腸，斷端與肛管保留的黏膜層端端結(jié)節(jié)吻合一周，使吻合口呈斜面.留置肛管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。(3)每天清潔洗腸10?14d(視腸道清潔情況而定)。(4)術(shù)前估計(jì)好病變類型及其病變腸管長(zhǎng)度，以明確能否經(jīng)肛完成手術(shù)。(5)術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑及慶大霉素。(6)術(shù)前須清潔洗腸.胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)除氣管插管全身麻醉外，還應(yīng)加骶管麻醉，利于肛門口松弛，容易暴露肛內(nèi)，擴(kuò)大操作空間。(2)肌鞘后正中V形切除一部分，切除的最低位置應(yīng)達(dá)齒狀線上方肛門內(nèi)括約肌處，以防造成便秘復(fù)發(fā)。(3)肌鞘長(zhǎng)：度保留不可過(guò)長(zhǎng)，根據(jù)患兒年齡大小不同一般保留在4.6cm左右。保留過(guò)長(zhǎng)，亦可使便秘復(fù)發(fā)。(4)在游離直腸黏膜時(shí)注意仔細(xì)止血，防止術(shù)后肌鞘間積血感染。游離時(shí)勿使黏膜破裂，以免污染腸外造成肌鞘間感染。(5)在游離結(jié)腸結(jié)扎系膜時(shí)應(yīng)貼近腸壁，如遠(yuǎn)離腸管結(jié)扎有誤傷兩側(cè)輸尿管的可能。(6)在確定腸管切除部位時(shí)，除了肉眼判斷外還應(yīng)術(shù)中冷凍病理證實(shí)有正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。(7)在行腸管與肌鞘壁固定之前，要確保腸管系膜方向正確，腸管拖出充分，血運(yùn)正常。(8)在男孩手術(shù)時(shí)，在固定腸管前壁與肌鞘時(shí)進(jìn)針不可太深，以防誤傷屁道。(9)吻合口應(yīng)成橢圓形以防術(shù)后吻合口狹窄。吻合緣應(yīng)整齊防止術(shù)后形成息肉。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。(2)無(wú)排尿困難者術(shù)后24h可拔尿管。(3)術(shù)后24?48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛周皮炎。(4)腸功能恢復(fù)后可除去胃管。(5)術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)水，無(wú)不良反應(yīng)改進(jìn)奶，持續(xù)3-5d達(dá)正常進(jìn)奶量。(6)術(shù)后1周以后恢復(fù)良好者可出院，術(shù)后兩周常規(guī)肛診檢查吻合口，如有狹窄進(jìn)行擴(kuò)肛，每天一次，每次持續(xù)20?30min，堅(jiān)持3個(gè)月至半年左右。若吻合口較寬排便較好者可不擴(kuò)肛。(7)此間應(yīng)定期復(fù)査注意術(shù)后腸炎、吻合口感染、吻合口瘺、肛門內(nèi)括約肌痙攣癥及尿潴留等。二、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)【適應(yīng)證】各種年齡的常見(jiàn)型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者?！窘勺C】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型巨結(jié)腸、短段型巨結(jié)腸者。【操作方法及程序】1.仰臥位(截石位)，留置尿管。2.麻醉：全麻或加骶管麻醉。3.切口：左中下腹經(jīng)腹直肌切口，自臍上2?3cm到恥骨聯(lián)合上方。4.游離腸管，探査病變并確定病變腸管切除長(zhǎng)度，環(huán)行切開(kāi)腹膜返折，注意勿傷雙側(cè)輸尿管和輸精管(男性)。游離直腸后壁到齒狀線水平(術(shù)巾以手指能在直腸后觸到尾骨尖為參照)，兩側(cè)壁做相應(yīng)游離，前壁一般不游離。于擬切除處腸管縫標(biāo)志線(前后左右各一針)。游離準(zhǔn)備切除的結(jié)腸時(shí)，在切斷相應(yīng)系膜血管時(shí)要判斷準(zhǔn)確，既不能影響保留結(jié)腸的血運(yùn)，又使保留結(jié)腸在沒(méi)有張力的情況下能拖至肛門。在游離直腸時(shí)注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢。5.病變腸管的切除：從肛門內(nèi)將直腸呈套疊狀翻轉(zhuǎn)并拖出肛門外。拖出的直腸用安爾碘消毒。環(huán)行切斷直腸上段，將上方結(jié)腸拖出達(dá)要切除的水平部位。6.吻合腸管：于標(biāo)志線水平切除結(jié)腸后，將直腸和結(jié)腸對(duì)正縫合兩層(漿肌層和全層)，直腸保留不可超過(guò)2cm。吻合完成后將結(jié)腸還納人肛內(nèi)。肛內(nèi)留置肛管。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。(3)每天清潔洗腸，10?14d(視腸道清潔情況而定)。(4)術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑及慶大霉素。(5)術(shù)前須洗腸，胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)切口上端應(yīng)取至可以游離結(jié)腸脾曲為準(zhǔn)，下方應(yīng)達(dá)到恥骨聯(lián)合上方利于腹膜返折處的操作。(2)游離直腸及乙狀結(jié)腸時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管及輸精管.(3)游離直腸后壁及兩側(cè)壁時(shí)不可過(guò)于廣泛，否則易使盆腔神經(jīng)叢受損。注意勿傷慨前血管。(4)在將腸管拖出前做好吻合處標(biāo)記防止拖出后難以確定。(5)在行腸管吻合時(shí)一定確認(rèn)腸管系膜方向無(wú)誤，腸管無(wú)扭轉(zhuǎn)，系膜血管無(wú)張力，腸管血運(yùn)良好。吻合確實(shí)，尤其后壁。(6)直腸保留不能太長(zhǎng)一般為2cm左右，過(guò)多可造成便秘，過(guò)少可能造成污便。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。(2)腸功能恢復(fù)后可除去胃管。(3)無(wú)排尿困難者一般術(shù)后2?3d可拔尿管。(4)術(shù)后24?48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛周皮炎。(5)術(shù)后3?4d時(shí)腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)水，無(wú)不良反應(yīng)改進(jìn)流食，持續(xù)3?5d達(dá)到正常進(jìn)食。(6)術(shù)后兩周檢査吻合口，應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛，每天1次，每次持續(xù)20?30min，堅(jiān)持半年左右，定期復(fù)查。若吻合口較寬排便較好者亦可不擴(kuò)肛。(7)術(shù)后注意腸炎、吻合口感染、吻合口瘺、肛門內(nèi)括約肌痙攣癥及尿潴留等發(fā)生。三、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson改良法)【適應(yīng)證】常見(jiàn)型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者。【禁忌證】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型和短段型巨結(jié)腸者。【操作方法及程序】1.留置尿管，體位可截石位亦可平臥位。2.切口：左下腹旁正中或經(jīng)腹直肌切口，切口上端以能游離脾曲為度。3.游離腸管：探查病變并確定腸管切除長(zhǎng)度，游離腸管時(shí)步驟及注意事項(xiàng)與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)相同a結(jié)腸游離后，在預(yù)定行腸吻合的部位，間距等同地縫4針標(biāo)志線釆標(biāo)記吻合部位并使其成斜面(前高后低狀)。4.拖出結(jié)腸：均力擴(kuò)張肛門，用兩把宮頸鉗，將直腸經(jīng)肛內(nèi)呈套疊狀拖出肛門外。腸管消毒.保留直腸前壁5cm在其下沿直腸縱行切開(kāi)直腸前壁6-8cm后環(huán)斷直腸，并將余下的直腸按3、6、9、12點(diǎn)縱行剪成四瓣，截石位12點(diǎn)鋸齒狀線上5?點(diǎn)1?2cm，3與9點(diǎn)3?4cm，每瓣的頂端縫一牽引線，繼續(xù)向下?tīng)坷Y(jié)腸至有標(biāo)志線處。5.吻合腸管并切除病變腸管：用1號(hào)絲線結(jié)節(jié)縫合結(jié)腸漿肌層與直腸肌層按4個(gè)象限法依次縫合一周。然后邊切腸管邊全層結(jié)節(jié)縫合?？p畢將直腸還納回盆腔，肛內(nèi)留置肛管一枚。6.更換手術(shù)衣和手套后修補(bǔ)盆底腹膜及關(guān)腹：修補(bǔ)前注意檢查盆腔有無(wú)出、滲血，出血應(yīng)有效結(jié)扎止血，滲血用熱鹽水紗布填塞壓迫止血后，將剪開(kāi)的鹽底腹膜返折部與結(jié)腸的漿肌層縫合固定。同時(shí)縫合結(jié)腸系膜裂孔，以防發(fā)生內(nèi)疝，逐層關(guān)腹?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈，最好恢復(fù)一段時(shí)間.(3)術(shù)前每日清潔洗腸10?14d，術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑和慶大霉素。(4)術(shù)前須清潔洗腸，胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)切口上端應(yīng)取至可以游離結(jié)腸脾曲為準(zhǔn)，下方應(yīng)達(dá)到恥骨聯(lián)合上方利于腹膜返折處的操作。(2)游離直腸及乙狀結(jié)腸時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)輸屁管及輸精管。(3)在盆腔操作時(shí)注意勿傷盆腔神經(jīng)叢及骶前血管。(4)在將腸管拖出前做好吻合處標(biāo)記防止拖出后難以確定。(5)在行腸管吻合時(shí)一定確認(rèn)腸管無(wú)扭轉(zhuǎn)、系膜方向無(wú)誤，系膜血管張力不太，腸管血運(yùn)良好。(6)直腸前壁保留5?8cm，后壁1?2cm，使吻合成橢圓形。以利于直腸感覺(jué)和反射建立并防止術(shù)后吻合口狹窄。(7)在術(shù)中注意肛側(cè)操作結(jié)束后要更換手術(shù)衣及手套后方可轉(zhuǎn)至腹部操作。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。防止肛管脫落。(2)無(wú)排尿困難者一般術(shù)后2?3d可拔尿管。(3)術(shù)后24?48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛周皮炎。(4)術(shù)后3?4d時(shí)腸功能恢復(fù)良好者可除去胃管試進(jìn)水，無(wú)不良反應(yīng)改進(jìn)流食，持續(xù)3?5d后改為正常進(jìn)食。(5)術(shù)后兩周始擴(kuò)肛，每天1次，每次持續(xù)20-30min，堅(jiān)持半年左右，定期復(fù)查。若吻合口較寬排便較好者亦可不擴(kuò)肛。(6)術(shù)后注意腸炎、吻合口感染、吻合口瘺、肛門內(nèi)括約肌瘂攣癥及尿潴留等。四、直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)(Duhamel法)【適應(yīng)證】常見(jiàn)型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者?！窘勺C】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎者.【操作方法及程序】1.切口、確定近端結(jié)腸切除部位及游離結(jié)腸的原則和步驟與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)Swenson改良法相同。2.切除乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸游離完畢后，于膀胱直腸腹膜返折處稍上方為切斷直腸的合適部位《于預(yù)定切斷直腸處置兩把腸鉗，在兩鉗間切斷直腸，用1號(hào)絲線結(jié)節(jié)全層縫合直腸殘端，再將其殘端的兩角做半荷包漿肌層縫合埋入，中間做漿肌層結(jié)節(jié)縫合.然后，在結(jié)腸預(yù)定吻合部位縫合一針黑輇線作為標(biāo)志，在預(yù)定切除結(jié)腸的部位稍下方，置兩把腸鉗后切斷。移去切除的腸段，將結(jié)腸斷端縫合閉鎖，保留部分縫線，留做牽引用。3.分離直腸后窩用示指或紗布球緊靠直腸后壁中央向下做鈍性分離達(dá)肛門部，使形成一隧道。此處很易分離，一般在新生兒能容納指即可。在較大兒童須能容納二指，結(jié)腸即能順利通過(guò)、4.切開(kāi)直腸后壁 用手指充分?jǐn)U張肛門后，消毒直腸黏膜，于肛門皮膚周圍用組織鉗或縫合牽引線使肛門張開(kāi)。在肛門齒狀線上0.5cm處橫行切開(kāi)直腸后壁半圈穿過(guò)直腸后壁肌層，進(jìn)入盆腔，這樣可以保留部分內(nèi)括約肌。5.拖出結(jié)腸自直腸后壁切口將大止血鉗插入腹腔，夾住結(jié)腸斷端的縫線，向下輕輕牽拉，使結(jié)腸拖出于肛門外至露出縫線標(biāo)志為止。在牽拉的同時(shí)，助手一手提起直腸斷端的縫線，另一手將結(jié)腸的位置放正，配合牽拉動(dòng)作向下推送。6.吻合腸管拖出結(jié)腸后，用1號(hào)絲線將結(jié)腸后壁漿肌層和直腸后壁近肛門切緣的肌層縫合固定，距該縫線0.3cm處環(huán)形切除多余的結(jié)腸。全層結(jié)節(jié)縫合結(jié)脈與直腸后壁近直腸肛門切緣。最后，用兩把大彎止血鉗分別于左右兩側(cè)插入直腸和結(jié)腸腔內(nèi)，呈“A”形鉗夾直腸后壁與結(jié)腸前壁，或用腸吻合器吻合。7.修補(bǔ)盆底腹膜及關(guān)腹在會(huì)陰部做吻合的同時(shí)，助手將直腸盲端與結(jié)腸前壁縫合固定2-3針，使直腸后壁與結(jié)腸前壁貼緊，一旦術(shù)后會(huì)陰、肛門部發(fā)生感染，不致向上蔓延。最后修補(bǔ)盆腔腹膜，按層縫合腹壁。腹腔或骶骨前均不放置引流。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈，最好恢復(fù)一段時(shí)間。(3)術(shù)前每日清潔洗腸10?14d，術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑和慶大霉素。(4)術(shù)前須清潔洗腸，胃腸減壓，留置原管。2.術(shù)中注意事礓(1)鉗夾吻合為該手術(shù)的關(guān)鍵步驟，應(yīng)特別注意。放置止血鉗的深度一定要合適，如放入過(guò)深，因鉗尖壓迫直腸盲端有造成穿孔的危險(xiǎn)I過(guò)淺，則使直腸結(jié)腸之間所形成的孔道小，并殘留-個(gè)較枝的直腸矩狀隔，不僅使吻合口狹窄，造成排便困難，還可引起近端結(jié)腸的繼發(fā)性擴(kuò)張，同時(shí)形成一個(gè)較大的直腸盲袋，長(zhǎng)期潴留糞便。因此，在放置止血鉗之前應(yīng)測(cè)量殘留直腸的長(zhǎng)度，置止血鉗的深度應(yīng)較所測(cè)長(zhǎng)度短1cm。有人用各種直腸矩夾代替止血鉗，對(duì)防止吻合口狹窄及形成矩狀隔有一定的效果。(2)在腹腔內(nèi)切除巨大結(jié)腸，縫合直腸結(jié)腸時(shí)注意勿污染腹腔和盆腔。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)術(shù)后要注意夾具的護(hù)理，防止過(guò)早脫落，出現(xiàn)夾具引起的各種并發(fā)癥。(2)術(shù)后可出現(xiàn)直腸殘端形成盲袋，大便滯留壓迫盆腔內(nèi)周圍臟器；直腸結(jié)腸間隔造成的“閘門綜合征”；肛門狹窄，排便困難，近端結(jié)腸繼續(xù)擴(kuò)張。五、直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)(Soave法)【適應(yīng)證】常見(jiàn)型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者?！窘勺C】巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口確定近端結(jié)腸切除部位及游離結(jié)腸等歩驟與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)Swenson改良法相同。2.剝離直腸黏膜于腹膜返折稍上方用含有腎上腺素的生理鹽水溶液環(huán)形注入直腸黏膜下層，以便于剝離直腸黏膜。于該處環(huán)形切開(kāi)直腸漿肌層至黏膜下，注意保持黏膜層完整，止血鉗鉗夾切口下緣漿肌層，用止血鉗鉗夾小紗布球或用剪刀剝離直腸黏膜直達(dá)肛門，然后沿后正中線將直腸肌鞘縱行切開(kāi)。3.自肛門拖出直腸黏膜及結(jié)腸擴(kuò)張肛門后，于齒狀線稍上方環(huán)形切開(kāi)直腸黏膜，并向上分離使之與直腸上段相通，緩慢地將直腸黏膜與結(jié)腸自直腸肌鞘內(nèi)拖出至預(yù)定結(jié)腸的切除部為止。4.結(jié)腸肛門縫合環(huán)形切除多余的結(jié)腸，將結(jié)腸斷端與坦?fàn)罹€上方的黏膜切口做間斷縫合。肛內(nèi)留置肛管并固定。5.關(guān)腹關(guān)腹前將直腸肌鞘上緣與結(jié)腸壁縫合固定數(shù)針，修補(bǔ)盆底腹膜，按層縫合腹壁?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前注意事項(xiàng)(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。(3)每天清潔洗腸，10?14d(視腸道清潔情況而定)。(4)術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唑及慶大霉素。(5)術(shù)前須清潔洗腸。胃腸減壓，留置尿管。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)術(shù)中在剝除直腸黏膜時(shí)勿破損，破損可致肌鞘污染。(2)拖出的腸管與肛管處黏膜縫合時(shí)要確切，防止腸管術(shù)后回縮。(3)術(shù)中可將肌鞘后壁切開(kāi)防止肌鞘內(nèi)積血感染。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)注意吻合口感染，吻合口漏，肌鞘內(nèi)積膿，腸管回縮。(2)注意切口感染，腸梗阻。(3)術(shù)后需長(zhǎng)期擴(kuò)肛防止便秘。六、經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(Lynn法)【適應(yīng)證】適用于短段型巨結(jié)腸或根治術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)括約肌痙攣癥狀，經(jīng)擴(kuò)肛治療無(wú)效者?！窘勺C】巨結(jié)腸病變長(zhǎng)度超過(guò)直腸上段者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口截石體位，臀部墊高。消毒手術(shù)野后，用手指擴(kuò)張肛門，以紅汞消毒直腸及肛管。為了防止結(jié)腸內(nèi)容物污染術(shù)野，將用慶大霉素及甲硝唑溶液浸泡的大紗布填塞于直腸腔內(nèi)。紗布的一端縫有絲線，將其留于肛門外。于肛周留一牽引線。在肛門后部(截石位6點(diǎn))齒狀線處向肛管黏膜下注入含腎上腺素生理鹽水溶液，使直腸后壁黏膜呈乳白色并與肌層分離，于肛門后壁齒狀線上呈半環(huán)形切開(kāi)黏膜、2.切除內(nèi)括約肌緊靠直腸黏膜向上分離，露出肛門內(nèi)括約肌，用血管鉗夾持、牽引，繼續(xù)向上游離至適當(dāng)高度。然后，將內(nèi)括約肌及直腸肌層沿直腸壁縱行剪除一條.一般寬1.0cm，其長(zhǎng)度在嬰兒為3?5cm，兒童為5?7cm。3.縫合切口最后將直腸黏膜~肛門皮膚縫合，取出直腸內(nèi)的紗布，留置肛管壓迫止血?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)前注意事項(xiàng)術(shù)前應(yīng)無(wú)腸炎；(2)術(shù)前清潔洗腸。2.術(shù)中注意事項(xiàng)(1)肛內(nèi)注意消毒。(2)直腸內(nèi)充填含抗生素的紗布防止在操作過(guò)程中腸內(nèi)容流出污染術(shù)區(qū)。(3)切除內(nèi)括肌及直腸肌層時(shí)祆度及寬度要適當(dāng)。(4)直腸黏膜游離時(shí)勿破損，防止術(shù)后大便污染致感染。3.術(shù)后注意事項(xiàng)(1)肛管術(shù)后24?48h可拔出。(2)術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)食。七、結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸惻側(cè)吻合術(shù)(Martin法)【適應(yīng)證】全結(jié)腸型(包括回腸遠(yuǎn)端)無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者?！窘勺C】1.除全結(jié)腸型無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者外其他類型的巨結(jié)腸均不適用。2.年齡過(guò)小及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不允許者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口和預(yù)定回腸切除部位：與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)相同。2.切除病變腸段：游離回腸遠(yuǎn)端及升結(jié)腸和橫結(jié)腸，切斷、結(jié)扎腸系膜血管，于病變腸段近端15cm處橫行切斷回腸，近端回腸暫時(shí)縫合閉鎖。在橫結(jié)腸脾曲處斜行切斷結(jié)腸，除去病變腸段，降結(jié)腸斷端暫用腸鉗鉗夾，并用紗布保護(hù)。3.分離直腸后窩、切開(kāi)直腸后壁：與結(jié)腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)(Duhamel法)相同。4.拖出回腸：自直腸后壁切口將大止血鉗插入腹腔，夾住回腸斷端的縫線，向下輕輕牽拉，使回腸拖出肛門外。5.吻合腸管：拖出回腸后，結(jié)節(jié)縫合回腸與直腸后壁近肛門切緣D最后用兩把太止血鉗分別于左右兩側(cè)插入回腸和直腸腔內(nèi)，呈“A”形鉗夾直腸后壁與回腸前壁，或用腸吻合器吻合。6.回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合：使回腸在內(nèi)側(cè)與降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸并列，自降結(jié)腸斷端到腹膜返折上方的乙狀結(jié)腸，做一層漿肌層間斷縫合，再沿縫線全校切開(kāi)回腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，做吻合口后壁全層間斷縫合，最后同樣縫合吻合口前壁二層。7.修補(bǔ)盆底腹膜與按層縫合