普外科甲狀旁腺探查（切除）術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

普外科甲狀旁腺探查（切除）術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，定位診斷發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺瘤或甲狀旁腺直徑超過1cm者；2.高鈣血癥，經(jīng)B超、CT、選擇性動脈造影術(shù)，選擇性頸靜脈插管采血測定PTH濃度，有陽性發(fā)現(xiàn)者；3.慢性腎功能不全或腎衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進癥，需施行腎移植術(shù)者；4.嚴重骨骼痛有進行性纖維囊性骨炎，經(jīng)內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者；5.甲狀旁腺癌或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無遠處轉(zhuǎn)移者?！窘勺C】1.病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；2.甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠處轉(zhuǎn)移者。【操作方法及程序】1.體位、切口同“甲狀腺葉次全切除”。2.甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。3.探查甲狀旁腺(1)首先探查4個甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結(jié)扎甲狀腺右葉中靜脈。必要時可將甲狀腺上動、靜脈和下動、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。把甲狀腺向內(nèi)前方牽引，鈍性分離右葉的側(cè)后壁疏松組織，直達食管及頸椎體側(cè)筋膜，即可在甲狀腺背側(cè)，甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈終末支分布區(qū)見到右側(cè)兩枚甲狀旁腺或腺瘤。一般在環(huán)狀軟骨下緣水平，靠近食管的后外緣可找到上方甲狀旁腺，在甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng)的淺面可找到下方甲狀旁腺。如其中1枚腺體呈紅褐色腫大，多為腺瘤，易被發(fā)現(xiàn)。如有2枚以上腺體比正常增大且大小不勻，顏色呈黃紅褐色時，則應(yīng)考慮為增生。甲狀旁腺癌多呈圓形，呈灰白色，常與周圍組織粘連。如探查右側(cè)未發(fā)現(xiàn)可疑病變或增生時，應(yīng)繼續(xù)探査左側(cè)。(2)探査異位甲狀旁腺瘤：通常分3個解剖區(qū)域探査：①頸部甲狀腺區(qū)；②胸骨柄后區(qū)；③上縱隔醫(yī)，需劈開胸骨探查胸腺。4.切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據(jù)探查結(jié)果確定手術(shù)方式、范圍，確定該腺體是否甲狀旁腺?？汕谐袤w的一部分或一半送冷凍切片病理檢査，待確診為甲狀旁腺后再行腺體切除術(shù)。(1)鈍性分離腫大的腺瘤，切斷、結(jié)扎出入的血管，完整地摘除腺瘤；(2)切除增生的甲狀旁腺：如果探査發(fā)現(xiàn)2枚以上旁腺明顯腫大，可判定為增生，在探査4枚后，選其中一個切取部分組織送冷凍切片。待病理證實為增生時，可摘除3枚，僅留下1枚不大于40mg的旁腺即可維持正常功能；(3)如診斷為甲狀旁腺癌，應(yīng)將同側(cè)甲狀腺葉及峽部以及頸總動脈前疏松結(jié)締組織、氣管周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一并切除。如癌腫被膜未破潰，可保留喉返神經(jīng)。如腫瘤已潰破或與喉返神經(jīng)粘連、浸潤時，則應(yīng)一并切除。5.縫合頸前肌群及皮膚切口甲狀旁腺腺瘤切除后，將創(chuàng)面可靠縫合止血。將甲狀腺放回原處，可不放引流，縫合切口。對甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，應(yīng)放置膠皮片或膠皮管引流。切口縫合方法同甲狀腺切除術(shù)。【注意事項】1.甲狀旁腺功能亢進癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異。因此在術(shù)中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速做冷凍切片，根據(jù)病理報告結(jié)果，采取相應(yīng)術(shù)式。2.手術(shù)操作須細致，輕柔、無血。如在腺旁組織內(nèi)有少出血，腺體即可被掩蓋。探査中，應(yīng)將可疑的腺體組織切下行冷凍切片病理檢査。3.手術(shù)中探査尋找病變的甲狀旁腺有時并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探査前縱隔或胸腺?？捎深i部切口胸骨柄上凹開始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開上段胸骨，探査或切除胸腺。4.解剖時注意頸部淋巴結(jié)有無腫大或轉(zhuǎn)移。5.術(shù)后1?3d內(nèi)，由于甲狀旁腺功能不足，血鈣過低，可發(fā)生手足抽搐。必須監(jiān)測血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣或口服維生素D3(Rocatrol)和鈣