航空公司事故案例分享學(xué)習(xí)課件

案例分享學(xué)習(xí)輯安全監(jiān)察部2016.5目錄一、1.7A330飛機客艙冒煙事件二、1.9DA42飛機未放起落架著陸事件三、1.14A320飛機偏航事件四、1.17B738飛機甚高頻通信失效事件五、1.21B777飛機與平臺車刮碰事件六、1.27東航兩架飛機刮碰事件七、2.14A321飛機通訊中斷事件八、2.17B787飛機空中單發(fā)事件九、2.24B738飛機被電纜拉拽受損事件十、3.18A319飛機跑道侵入事件十一、4.12B738飛機擦機尾事件十二、4.19B733飛機與工作梯刮碰事件十三、4.23B787飛機被登機梯刮碰事件2目錄十四、4.26B738飛機與監(jiān)控器桿刮碰事件3一、1.7A330飛機客艙冒煙事件

事件概述：2016年1月7日，某航分公司A330-343/B-XXXX號機執(zhí)行北京至虹橋航班。飛機在落地滑跑過程中，旅客告知乘務(wù)員在34排D、F、G、H區(qū)域看到冒煙并聞到異味，乘務(wù)組立即上前查看情況，并向機長報告。

落地后機務(wù)檢查34排座椅娛樂系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)失效，更換34G座位的SEB（座椅音頻電子盒）后故障消除，檢查拆下的SEB發(fā)現(xiàn)內(nèi)部電路板有電容損壞痕跡，未見燒蝕痕跡（可見高溫痕跡，兩個電容附近固定膠變?yōu)樯钭厣?，附近?dǎo)線變色、其中一電容鼓起；電子盒扣蓋內(nèi)表面有煙熏痕跡）。4一、1.7A330飛機客艙冒煙事件

原因分析：根據(jù)34G座位的座椅音頻電子盒（SEB）內(nèi)部電路板的高溫痕跡、電子盒扣蓋內(nèi)表面的煙熏痕跡及旅客訪談描述，判定電子盒（SEB）內(nèi)部電路板故障導(dǎo)致出現(xiàn)白煙并產(chǎn)生異味。

事件結(jié)論：根據(jù)《民用航空器事故征候》標(biāo)準(zhǔn)（MH/T2001-2015）3.9條規(guī)定，該事件構(gòu)成一起其它原因的運輸航空嚴(yán)重事故征候。

安全建議：建議公司將座椅音頻電子盒（SEB）的故障情況和歷年故障統(tǒng)計數(shù)據(jù)通報廠家，改進部件的可靠性。5二、1.9DA42飛機未放起落架著陸

事件概述：2016年1月9日，某分公司（以下簡稱中衛(wèi)基地）DA42/B-XXXX號機執(zhí)行本場起落帶飛訓(xùn)練任務(wù)，第1個起落正常，在執(zhí)行第2個單發(fā)失效訓(xùn)練科目落地時，機組未放起落架，飛機在距離27號跑道入口內(nèi)607.5米接地，向前滑行193.5米停止。兩名機組人員未受傷，飛機兩臺發(fā)動機螺旋槳、腳蹬、排氣管等不同程度受損。

6二、1.9DA42飛機未放起落架著陸

原因分析：（1）飛行準(zhǔn)備方面：學(xué)員飛行前對機場天氣、階段訓(xùn)練科目等進行了準(zhǔn)備，但是沒有進行單發(fā)失效處置準(zhǔn)備。（2）駕駛艙資源管理方面：教員精力分配不當(dāng)，對警告的意識不高，在處置低燃油警告時，沒有監(jiān)控到學(xué)員是否放下起落架。（3）規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行方面：機組沒有嚴(yán)格執(zhí)行檢查單，反映出飛行作風(fēng)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，沒有相互督促和提醒，也沒有嚴(yán)格遵守SOP，錯失改正機會。經(jīng)調(diào)查，該事件的直接原因是機組在進行模擬單發(fā)失效科目訓(xùn)練時，由于機組準(zhǔn)備不充分，未執(zhí)行檢查單，教員精力分配不當(dāng)，情景意識缺失，造成未放起落架落地。

事件結(jié)論：此次事件造成B-XXXX號機兩臺發(fā)動機螺旋槳、腳蹬、排氣管等不同程度受損，依據(jù)《民用航空器事故征候》MH/2001-2015標(biāo)準(zhǔn)5.4起落架未放到位著陸條款判定，此事件構(gòu)成一起通航事故征候事件。

安全建議：（1）加強飛行紀(jì)律作風(fēng)建設(shè)。建議開展安全整頓，認(rèn)真吸取教訓(xùn)，舉一反三，全面整頓和檢查在飛行紀(jì)律、思想作風(fēng)等方面存在的問題，制定切實可行的措施加強飛行隊伍的紀(jì)律作風(fēng)建設(shè)。（2）加強安全管理工作建設(shè)。建議某基地進一步建立健全安全管理機構(gòu)，配備穩(wěn)定合格的安全監(jiān)察人員，以更好地對規(guī)章程序、飛行準(zhǔn)備、安全教育培訓(xùn)等方面工作存在二、1.9DA42飛機未放起落架著陸的問題進行檢查，促進各項規(guī)章制度的落實。（3）改進飛行組織訓(xùn)練程序。建議集中組織教員對飛行組織、飛行檢查單、SOP手冊的科學(xué)性進行審核，對薄弱環(huán)節(jié)進行修訂完善。（4）嚴(yán)格執(zhí)行飛行四個階段。建議加強對飛行教學(xué)監(jiān)督，督促其認(rèn)真組織飛行四個階段的各項工作，杜絕走過場走形式，嚴(yán)格按照規(guī)定做好飛行準(zhǔn)備，督促教學(xué)員加強溝通，認(rèn)真執(zhí)行每一個步驟，杜絕“錯忘漏”。（5）完善飛行指揮工作程序。建議執(zhí)飛特殊科目訓(xùn)練任務(wù)機組需向指揮員申請，經(jīng)同意后實施。指揮員加強對飛機的指揮、監(jiān)控，尤其是指揮特殊訓(xùn)練科目飛機落地時增加放起落架的指令提醒，同時注意觀察飛機狀態(tài)。（6）加強機型和理論教學(xué)檢查。建議教員切實對學(xué)員各階段飛行進行講解，增加實踐檢查口試部分；強調(diào)飛行關(guān)鍵階段的注意力分配、操縱原則，同時要求飛行學(xué)員掌握各項警告的出現(xiàn)原因、處置原則。三、1.14A320飛機偏航事件

事件概述：2016年1月14日，某航A320-200/B-XXXX號機執(zhí)行喀什-烏魯木齊航班任務(wù)，該機喀什起飛后，沿計劃航路H66飛行，當(dāng)飛過ISBIR點后偏離了計劃航路，管制員發(fā)現(xiàn)后指揮該機直飛KCA歸航，最大偏航距離為54.7公里，期間未造成其他影響。

9綠線未CFP航路，紅線為實際飛行航跡三、1.14A320飛機偏航事件

原因分析：人為因素分析——調(diào)查發(fā)現(xiàn)，副駕駛張M在人工引入42AKS航路點時，沒有認(rèn)真核對坐標(biāo)是否正確，也沒有認(rèn)真檢查航路的航向和距離，且機長和一副周M遠僅簡單的檢查了航路點名稱，沒有嚴(yán)格按SOP對航路走向和航段距離進行檢查，致使未能發(fā)現(xiàn)42AKS坐標(biāo)錯誤。機組交叉檢查不到位CRM管理欠缺，違反了《A320標(biāo)準(zhǔn)操作程序》中飛行計劃和運行要求的相關(guān)規(guī)定，是導(dǎo)致偏航事件發(fā)生的直接原因。運行因素分析——調(diào)查發(fā)現(xiàn)，42AKS航路點為海航股份公司航路特殊程序需要而人工設(shè)定的人造航路點，由于某航公司與海航股份公司共用一個CFP系統(tǒng)，故在H66由ISBIR至KCA的直線航路上，某航公司CFP中也包含航路點42AKS。但是某航公司航路和客戶化導(dǎo)航數(shù)據(jù)庫中均無此點，機組需按CFP航路人工造42AKS點。飛行計劃輸入生效后，航班按飛行計劃飛行，由ISBIR飛往KCA需途經(jīng)航路點42AKS，由于42AKS坐標(biāo)錯誤，導(dǎo)致該機偏離了計劃航路。設(shè)備因素分析——調(diào)查中，據(jù)某航公司反映：在真實飛機測試中發(fā)現(xiàn)A320機型MCDU臨時數(shù)據(jù)庫中可以人工造不同坐標(biāo)的“同名”航路點，且在飛機斷電情況下不會自動刪除，只能通過人工操作方式刪除。受此影響，容三、1.14A320飛機偏航事件易對機組航前航路點選擇造成干擾，一旦機組選擇了錯誤的航路點，且機組交叉檢查不到位，極易導(dǎo)致飛錯航路或者偏離航線的情況發(fā)生。事件結(jié)論：該事件是由于機組在人工引入航路點時，沒有認(rèn)真核對坐標(biāo)、也沒有認(rèn)真檢查航向和距離，交叉檢查不到位，CRM管理欠缺，所導(dǎo)致的一起偏離指定航路事件。根據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）4.16條，構(gòu)成一起運輸航空一般事故征候。安全建議：（一）某航公司應(yīng)加強機組嚴(yán)謹(jǐn)飛行作風(fēng)的養(yǎng)成，強化CRM管理，嚴(yán)格按照SOP實施運行。（二）某航公司就A320機型臨時數(shù)據(jù)庫可以造“同名”航路點易對機組選擇造成干擾，且手冊中對該問題缺少詳細說明和明確處置措施的風(fēng)險，一方面加強風(fēng)險評估，并完善手冊，明確處置措施；另一方面，在運行控制環(huán)節(jié)加強對飛行機組的提醒，做好飛行前準(zhǔn)備，防止發(fā)生類似事件。（三）某航公司就A320機型可以造“同名”航路點的相關(guān)問題，以及A320機型模擬機無法輸入“同名”航路點與實際飛機不符的問題，建議進一步與相關(guān)方進行溝通解決。四、1.17B738飛機甚高頻通信失效事件

事件概述：2016年1月17日，某航B737-800/B-XXXX號機執(zhí)行（西安-阿克蘇）航班任務(wù)，進入烏魯木齊區(qū)域出現(xiàn)三部機載甚高頻失效，陸空通信中斷，經(jīng)公司簽派使用衛(wèi)星電話與飛行機組取得聯(lián)系后，管制員通過電話搭橋方式實施指揮，飛機安全備降烏魯木齊，停場排故。1月17日晚，山太排故人員到達烏魯木齊機場，地面測試發(fā)現(xiàn)，第一、第三部甚高頻工作正常；第二部甚高頻失效，進一步檢查發(fā)現(xiàn)第二部甚高頻天線接頭處結(jié)冰，做除冰烘干工作后重裝第二部甚高頻天線，測試正常。

12四、1.17B738飛機甚高頻通信失效事件

原因分析：

1.第二部甚高頻天線接頭處結(jié)冰造成了第二部甚高頻穩(wěn)定故障；2.可能由于REU間歇性故障造成了第一、三部甚高頻間歇性失效，不排除也造成了第二部甚高頻多重失效的可能。（從系統(tǒng)設(shè)計原理看，三部甚高頻系統(tǒng)工作相對較為獨立，均與遙控電子組件REU進行交聯(lián)）

事件結(jié)論：該事件是由于飛機三部機載甚高頻通信系統(tǒng)故障導(dǎo)致通信失效，致使陸空通信中斷約31分鐘。根據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）4.13條，構(gòu)成一起運輸航空一般事故征候。

安全建議：（一）某航空公司針對此次通信系統(tǒng)故障導(dǎo)致通信失效開展工程調(diào)查和質(zhì)量調(diào)查，深入分析可能性原因；持續(xù)跟蹤該機REU/RTP的送修情況，積極主動與制造廠家聯(lián)系并獲取有效反饋和技術(shù)支持，盡快查明三部甚高頻失效的原因；（二）某航空公司加強飛機維修管理工作，一是提高通信系統(tǒng)的航線維護和定期檢修的維修標(biāo)準(zhǔn)，針對運行環(huán)境特點擴大檢查范圍，加大檢查深度，及時發(fā)現(xiàn)缺陷和隱患，確保通信系統(tǒng)運行可靠；二是針對該機第二部甚高頻四、1.17B738飛機甚高頻通信失效事件天線底座附近有水或結(jié)冰的情況，組織開展對公司所有飛機的普查，消除同類隱患，并制定切實可行的預(yù)防性維修措施；三是總結(jié)此次不安全事件應(yīng)急處置經(jīng)驗，完善737NG飛機甚高頻通訊故障應(yīng)急檢查單，并能夠為飛行機組提供便捷的幫助和提醒，如：在駕駛艙內(nèi)標(biāo)識快速撥打和接聽衛(wèi)星電話程序等；（三）某航空公司汲取此次事件的經(jīng)驗教訓(xùn)，一是就飛行機組遇有類似緊急事件后應(yīng)如何有效處置，研究制定相應(yīng)的預(yù)防性措施；二是從運行控制環(huán)節(jié)加強風(fēng)險防控，進一步完善通訊失效應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急響應(yīng)機制，確保能夠第一時間建立起雙向通信聯(lián)系。五、1.21B777飛機與平臺車刮碰事件

事件概述：2016年1月21日，某分公司B777-200/B-XXXX飛機執(zhí)行三亞至北京CZ6760航班任務(wù)，飛機落地后16:24入位223機位，北京空港地面服務(wù)有限公司（以下簡稱BGS）平臺車在對靠該機前貨艙執(zhí)行卸貨保障過程中，平臺車右側(cè)護欄上角與飛機前貨艙門前方右側(cè)機身蒙皮剮碰，飛機損傷超標(biāo)，停場維修。15五、1.21B777飛機與平臺車刮碰事件

原因分析：此次事件直接原因為BGS平臺車駕駛員王某在對靠飛機前貨艙時操作不當(dāng)，應(yīng)急處置不力，出現(xiàn)異常情況時沒有使車輛及時制動，導(dǎo)致平臺車最終與飛機接觸；間接原因為BGS對平臺車駕駛員的培訓(xùn)不足，缺少針對應(yīng)急情況進行處置的訓(xùn)練環(huán)節(jié)，從而增大了對靠作業(yè)出現(xiàn)差錯的風(fēng)險和不利于形成有效的應(yīng)急處置能力。同時，在平臺車對靠程序中關(guān)于兩次試剎車的時機描述標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不便于指導(dǎo)實際對靠作業(yè)工作。事件結(jié)論：根據(jù)《民用航空器事故征候標(biāo)準(zhǔn)》6.1，此次事件構(gòu)成一起航空器地面事故征候。

安全建議：

1.建議公司加強對員工的培訓(xùn)教育，尤其是應(yīng)急處置方面的內(nèi)容，從理論知識和實際操作兩方面重視建設(shè)員工的應(yīng)急處置能力，使員工在嚴(yán)格按章操作的同時能及時應(yīng)對工作中出現(xiàn)的各種突發(fā)情況，以確保作業(yè)安全；2.建議公司仔細梳理完善相關(guān)制度程序，將車輛對靠飛機相關(guān)程序中執(zhí)行每一步驟環(huán)節(jié)的判斷標(biāo)準(zhǔn)進行統(tǒng)一，防止出現(xiàn)程序規(guī)定不適于實際作業(yè)情況的發(fā)生。六、1.27東航兩架飛機相刮碰事件

事件概述：2016年1月27日，東航西北分公司A319/B-6466號機執(zhí)行西安-虹橋MU2153航班，A320/B-9975號機執(zhí)行虹橋-西安MU2154航班。在虹橋機場西機坪，B-6466號機跟隨引導(dǎo)車滑入270號機位時與相鄰269號機位正在推出的B-9975號機發(fā)生刮碰，兩機翼尖小翼受損超標(biāo)。17六、1.27東航兩架飛機相刮碰事件

原因分析：1.引導(dǎo)車司機未能履行公司《關(guān)于發(fā)布虹橋維修基地復(fù)雜區(qū)域清單的通知》有關(guān)要求，在269號機位飛機正在推出的情況下未停止滑行引導(dǎo)。2.270號機位接機人員未能按公司《運行手冊》要求發(fā)現(xiàn)制止入位飛機與269號機位推出的飛機相撞。3.兩名送機人員以及牽引車司機均沒能發(fā)現(xiàn)并控制270號入位飛機與推出飛機碰擦的風(fēng)險。4.航空公司沒能有效評估控制A320機型翼尖小翼改裝帶來的衍生風(fēng)險。5.航空公司與機場之間關(guān)于停機位翼展限制缺乏溝通協(xié)調(diào)。6.270號機位入位飛機飛行員滑行過程中沒有有效控制周邊可能與其碰擦的障礙物的風(fēng)險。7.《機場細則》及相關(guān)文件中沒有對相鄰機位使用限制的有關(guān)要求。事件結(jié)論：依據(jù)《民用航空器事故征候》標(biāo)準(zhǔn)MH/T2001-2015第4.20條“航空器與航空器、車輛或其他物體相撞，造成航空器受損（僅輪胎損壞除外）或人員輕傷”，該事件兩架飛機翼尖小翼受損超標(biāo)，構(gòu)成一起地面勤務(wù)保障人為原因的運輸航空一般事故征候。同時，事件中暴露出航空公司安全管理與手冊落實、飛行人員對飛機滑行障礙物風(fēng)險控制、機場機坪運行規(guī)則等方面存在不足。六、1.27東航兩架飛機相刮碰事件安全建議：（一）航空公司以及有關(guān)維修單位應(yīng)對所在機場的運行環(huán)境重新梳理評估，進一步發(fā)現(xiàn)風(fēng)險，完善風(fēng)險管控措施，并確保相關(guān)措施得到有效落實。（二）航空公司應(yīng)針對《運行手冊》及有關(guān)安全規(guī)定在一線落實情況不到位的情況，制定有效措施，確保規(guī)章、規(guī)定有落實。（三）航空公司應(yīng)針對該事件利用SMS工具分析查找危險源，并制定相應(yīng)控制措施；同時公司應(yīng)將此案例作為典型案例在公司范圍內(nèi)進行培訓(xùn)教育。（四）機場公司應(yīng)牽頭與航空公司、管制等單位協(xié)調(diào)，針對停機位區(qū)域運行可能存在的風(fēng)險進行全面梳理，并以有效的途徑發(fā)布使用規(guī)則，比如在航圖、《中國民航國內(nèi)航空資料匯編》等資料中公布，從系統(tǒng)上解決安全隱患。七、2.14A321飛機通訊中斷事件事件概述：2016年2月14日，某航空公司A321/B-XXXX號機執(zhí)行DXXX浦東—哈爾濱航班。該航班在與大連區(qū)域脫波后，未及時與沈陽區(qū)域建立通信，造成該航班與沈陽區(qū)域中斷通信16分48秒。之后，沈陽區(qū)域在121.5應(yīng)急頻率中與該航班取得聯(lián)系，航班后續(xù)飛行正常。

原因分析：導(dǎo)致此次事件發(fā)生的直接原因是在機長離開駕駛艙期間，副駕駛在與大連區(qū)域脫波時誤聽管制員給出的沈陽區(qū)域頻率，錯將主用通信頻率調(diào)至大連進近頻率，由于副駕駛英語通信能力較弱，在沒聽懂大連進近管制指令的情況下盲目復(fù)誦航班號，導(dǎo)致其沒有及時發(fā)現(xiàn)主用通信頻率錯誤；間接原因是機組違規(guī)將VHF2（121.5應(yīng)急頻率）接收音量調(diào)得過低，導(dǎo)致機組無法有效監(jiān)聽?wèi)?yīng)急頻率，并且在機長回到駕駛艙后，機組之間沒有按照程序?qū)νㄐ蓬l率的變化進行確認(rèn)。事件結(jié)論：根據(jù)《民用航空器事故征候》4.13條款（陸空通信雙向聯(lián)系中斷，造成調(diào)整其他航空器避讓等后果，或者區(qū)域范圍內(nèi)陸空通信雙向聯(lián)系中斷15min（含）以上，進近或塔臺范圍內(nèi)陸空通信雙向聯(lián)系中斷3min（含）以上），將此事件定性為一起人為原因?qū)е碌倪\輸航空一般事故征候。七、2.14A321飛機通訊中斷事件安全建議：a.公司將針對此事件立即開展一次安全整頓，深入排查運行中的各類安全隱患，制定切實可行的管控措施，堅決防止此類不安全事件的重復(fù)發(fā)生。b.對于可以搭配外籍機組運行的副駕駛提高經(jīng)歷時間要求，在評估能否擔(dān)任外籍機組副駕駛的流程中加入考核標(biāo)準(zhǔn)。c.進一步加強飛行隊伍的作風(fēng)建設(shè)。制定方案，明確目標(biāo)，突出重點，完善措施，圍繞當(dāng)前安全形勢，以SOP為抓手，強調(diào)陸空通信紀(jì)律，強化飛行人員嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)程序操作的意識；同時嚴(yán)肅查處各類違章違紀(jì)事件，對違章事件做到“零”容忍。d.各部門立即開展一次安全自查，重點查找組織領(lǐng)導(dǎo)、安全管理、規(guī)章落實、教育培訓(xùn)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，并抓好整改措施的落實工作。e.公司將立即開展“通信中斷專項風(fēng)險管理工作”。組織專題技術(shù)研討，進一步細化防止通信中斷的風(fēng)險控制措施；組織培訓(xùn)和宣貫，確保全體飛行人員能夠正確理解和掌握通信設(shè)備使用規(guī)定。f.公司AOC應(yīng)與各管制部門建立有效渠道，以便出現(xiàn)類似情況時，AOC利用機載衛(wèi)星電話、ACARS與機組取得聯(lián)系。八、2.17B787飛機空中單發(fā)事件事件概述：2016年2月17日，某航B787-8/B-XXXX號機執(zhí)行北京至廈門航班，在空中先后出現(xiàn)“右發(fā)滑油磁堵監(jiān)控系統(tǒng)”（ENGOILDMSR）狀態(tài)信息和“右發(fā)滑油壓力”（ENGOILPRESSR）琥珀色警戒信息，右發(fā)滑油量和滑油壓力迅速下降，機組執(zhí)行相關(guān)檢查單空中關(guān)閉右發(fā)，安全備降南昌昌北機場。維修人員檢查發(fā)現(xiàn)：傳動齒輪箱（TGB）磁堵有大量黑色金屬屑（圖1），ASump磁堵有少量銀色非磁性金屬屑和橡膠塊，其余三個磁堵均正常。檢查傳動齒輪箱殼體，發(fā)現(xiàn)傳動齒輪箱內(nèi)部殼體破損（圖2），可見傳動齒輪箱內(nèi)的齒輪。圖1圖2八、2.17B787飛機空中單發(fā)事件原因分析：1.飛機右發(fā)傳動齒輪箱（TGB）內(nèi)部螺栓脫落、磨損，導(dǎo)致傳動齒輪箱（TGB）磁堵存有大量黑色金屬屑，并觸發(fā)“ENGOILMDSR”狀態(tài)信息；因傳動齒輪箱內(nèi)部殼體破損，造成滑油大量泄漏，使飛機出現(xiàn)“ENGOILPRESSR”警戒信息，最終導(dǎo)致機組執(zhí)行檢查單空中關(guān)閉右發(fā)。某航目前計劃把發(fā)動機送廠家檢修索賠，在未取得檢修結(jié)果之前無法判定故障具體發(fā)生原因。2.飛行機組在飛機出現(xiàn)“ENGOILMDSR”狀態(tài)信息后，第一進行了系統(tǒng)頁面的檢查，并對存在的疑問尋求地面援助；但較長時間的與地面通訊，對故障的處置帶來一定的影響；機組按照“右發(fā)滑油壓力”（ENGOILPRESSR）檢查單執(zhí)行了關(guān)車，并在評估事態(tài)后選擇就近備降，保障了航空器和旅客的安全。

事件結(jié)論：該事件為一起發(fā)動機制造廠家設(shè)備設(shè)計缺陷，導(dǎo)致傳動齒輪箱內(nèi)部件脫落、機匣破損，造成發(fā)動機滑油快速泄漏，機組執(zhí)行檢查單關(guān)閉右發(fā)的空停事件。根據(jù)《民航航空器飛行事故征候》（MH/T2001-2015）4.12條“飛行中出現(xiàn)任意一臺發(fā)動機停車或需要停車的情況”，該事件構(gòu)成一起機械故障原因的運輸航空一般事故征候。

八、2.17B787飛機空中單發(fā)事件安全建議：1.通用電氣（GE）發(fā)動機公司應(yīng)盡快對設(shè)備缺陷進行改進，防止類似事件再次發(fā)生；2.某航應(yīng)及時跟進制造廠家的持續(xù)改進措施，加強廠家服務(wù)通告評估和執(zhí)行，提高飛機運行安全裕度；3.提高飛機機組突發(fā)事件處置的管控能力?？罩型话l(fā)事件的處置需要機組更加主動的系統(tǒng)檢查和判斷，并依據(jù)《機組操作手冊》和《運行手冊》實施處置和決策，在時間不許可時避免不必要的外部干擾。九、2.24B738飛機被電纜拉拽受損事件事件概述：2016年2月24日，某航B737-800/B-XXXX號機執(zhí)行昆明-濟南航班，在濟南機場執(zhí)行長過站（過站時間大于4小時）期間，某飛機工程有限公司（以下簡稱太古）機務(wù)人員在帶電撤橋（未斷開橋載電源）過程中，因機場廊橋操作員回撤廊橋的路線與機務(wù)人員預(yù)期不一致，機務(wù)人員發(fā)現(xiàn)電纜線長度不足時，未及時啟動廊橋急停按鈕，致使電纜線拉拽前起落架右隨動艙門，造成該艙門收放連桿斷裂，航空器受損，橋載電源插頭損壞。九、2.24B738飛機被電纜拉拽受損事件原因分析：1.機務(wù)人員王某筆錄表明其未經(jīng)過《濟南機場橋載設(shè)備運行安全管理規(guī)定》的相關(guān)培訓(xùn)。2.機務(wù)人員王某在進行橋載設(shè)備操作時違反太古《工作程序手冊—航線維修》7橋載設(shè)備特情處置程序的規(guī)定，發(fā)現(xiàn)登機橋移動可能導(dǎo)致對飛機造成損傷時，未按下登機橋急停按鈕。3.濟南機場對有兩個廊橋歸位點的登機橋靠接、回撤路線沒有明確規(guī)定。4.該事件中濟南機場登機橋靠接與回撤路線不一致，歸位點不同。5.機務(wù)人員與登機橋操作人員作業(yè)前未對登機橋路線進行有效溝通，造成機務(wù)人員預(yù)想回撤歸位點與實際回撤歸位點不一致。

事件結(jié)論：依據(jù)《民用航空事故征候》標(biāo)準(zhǔn)6.1款“航空器與航空器、車輛、設(shè)備、設(shè)施刮碰造成航空器受損”，該事件構(gòu)成一起航空器地面事故征候。九、2.24B738飛機被電纜拉拽受損事件安全建議：1.

太古應(yīng)關(guān)注機務(wù)人員對橋載設(shè)備使用能力，組織一次全面摸底檢查，確保機務(wù)人員熟練掌握橋載設(shè)備的使用，尤其是特情應(yīng)急處置。2.某航、濟南機場、太古應(yīng)在橋載設(shè)備等新技術(shù)、新設(shè)備使用前，進行系統(tǒng)的風(fēng)險評估，查找可能存在的危險源，并制定針對性措施。3.濟南機場應(yīng)完善登機橋工作相關(guān)程序，對登機橋靠接、回撤路線進行明確，尤其是帶電撤橋的注意事項。4.機務(wù)人員與登機橋操作人員應(yīng)在登機橋操作過程中，加強溝通，明確雙方操作意圖。5.

某航、太古應(yīng)加強不安全事件信息的報送，以“快報事實，慎報原因”為原則，及時報送不安全事件信息。

十、3.18A319飛機跑道侵入事件事件概述：2016年3月18日，某分公司A319/B-XXXX號飛機執(zhí)行清州-大連航班，該機在韓國清州機場起飛前，機組錯誤理解地面指令，導(dǎo)致飛機在未獲得進入跑道許可的情況下進入跑道，與正在落地滑跑的一架大韓航空737-800飛機產(chǎn)生危險沖突，造成一起跑道侵入事件。十、3.18A319飛機跑道侵入事件原因分析：1.機組錯誤理解地面管制指令，在未獲得塔臺進入跑道許可的情況下進入跑道。2.清州機場地面管制發(fā)布指令“Runway24R,taxiviaB3”，偏離了國際民航組織規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)用語“taxitoholdingpointRunway24RviaB3holdshortofrunway24R”。3.清州機場地面管制在飛機滑過等待線進入跑道期間未發(fā)出制止指令，也未要求機組轉(zhuǎn)到塔臺頻率。4.飛機緊急停止時，含主輪在內(nèi)的大部分機身已經(jīng)進入跑道，與正在著陸滑跑的大韓航空飛機發(fā)生嚴(yán)重的飛行沖突。事件結(jié)論：依據(jù)《民用航空事故征候》標(biāo)準(zhǔn)3.3款“A類跑道侵入”，該事件構(gòu)成一起機組主要責(zé)任的航空器嚴(yán)重事故征候。十、3.18A319飛機跑道侵入事件安全建議：1.各航空公司應(yīng)結(jié)合上述事件案例，充分認(rèn)識到國際航班運行的難度，加強對境外機場飛行運行風(fēng)險的評估，包括軍民合用機場的特殊規(guī)定、通訊特點、地形和障礙物位置等；2.各航空公司要認(rèn)真梳理本公司飛行人員的國際航班運行資質(zhì)，包括航線運行資質(zhì)和英語通訊資質(zhì)；3.機組國外運行與空中交通管制員通話過程中，要嚴(yán)格使用國際民航組織航行服務(wù)程序DOC4444號文件《空中交通管理》中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)通話用語和程序；4.

機組在執(zhí)行國際航班前要加強飛行前準(zhǔn)備，認(rèn)真研究境外機場，尤其是軍民合用機場的運行和通話特點；5.機組要認(rèn)真落實公司標(biāo)準(zhǔn)操作程序，對重要的指令進行重復(fù)和交叉證實；特別是在雙方均為非母語國家的機場通話中，對于關(guān)鍵的指令信息模糊時，必須要及時確認(rèn)證實。十一、4.12B738飛機擦機尾事件事件概述：2016年4月12日，某航B737-800/B-XXXX飛機執(zhí)行（杭州-廣州）航班，使用廣州白云機場01號跑道儀表進近，飛機進跑道后，由于飛行機組判斷高度不準(zhǔn)確，飛機下沉快，帶桿不及時，產(chǎn)生跳躍后處置方法不當(dāng)，帶桿粗猛，仰角過大，導(dǎo)致機尾擦地，損傷超標(biāo)，需要停場維修。機尾擦地，損傷超標(biāo)，需要停場維修。十一、4.12B738飛機擦機尾事件原因分析：1.機組對高度判斷不準(zhǔn)確。從20英尺開始至接地，飛機下沉快，帶桿量不夠，當(dāng)時夜間小雨天氣，濕跑道，影響機組對離地高度的判斷，機組誤低為高，以至于接地仍帶有較大下降率，油門也未來得及收光。2.飛機跳躍后機組處置方法不當(dāng)。飛機跳躍后，機組嘗試再次落地，收光油門和減速板全伸出導(dǎo)致飛機再次快速下沉，此時機組盲目帶桿，且?guī)U動作粗猛，仰角過大，最終導(dǎo)致擦機尾。

事件結(jié)論：經(jīng)評估，飛機損傷超出放行標(biāo)準(zhǔn)，需要停場維修。依據(jù)《民用航空器事故征候》3.4條、《民用航空器運輸航空嚴(yán)重事故征候樣例》（AC-396-AS-2016-07）3.4條“幾近發(fā)生的可控飛行撞地樣例3：飛行中起落架機輪之外的任何部位觸地（不影響放行的尾撬擦地除外）”，該起事件構(gòu)成一起機組責(zé)任原因的運輸航空嚴(yán)重事故征候。十一、4.12B738飛機擦機尾事件安全建議：1.公司應(yīng)加強飛行員技術(shù)培訓(xùn)，在模擬機訓(xùn)練中有針對性的增加如落地“高、飄、跳”、低高度或接地后復(fù)飛等科目，提高飛行機組處置偏差能力。2.公司應(yīng)加強對新放機長及副駕駛的技術(shù)管理，采取全面排查、重點抽查相結(jié)合等措施強化管理，并加強CRM培訓(xùn)，提高飛行機組特情處置能力。3.公司應(yīng)加強系統(tǒng)風(fēng)險防控能力，系統(tǒng)梳理飛行隊伍中安全管理、資質(zhì)能力、技術(shù)訓(xùn)練、規(guī)章程序等方面存在的風(fēng)險，開展專項風(fēng)險評估，制定防控措施，提高風(fēng)險防控能力。

十二、4.19B733飛機與工作梯刮碰事件事件概述：2016年4月19日19:21分，昆明長水國際機場（以下簡稱“昆明機場”）某護衛(wèi)人員在325機位監(jiān)護飛機，19:29分天氣突變，刮起大風(fēng)并伴隨大雨，護衛(wèi)人員看到328機位附近的一個維修工作梯以很快的速度被風(fēng)吹向723機位方向，立即報告機場相關(guān)部門。昆明機場通過調(diào)取錄像確認(rèn)該工作梯原停放在328機位，19:33:30被大風(fēng)吹跑開始移動，19:34:56刮碰了停放在723機位的某航空B737-300/B-XXXX飛機，移動距離約300米。十二、4.19B733飛機與工作梯刮碰事件原因分析：1.維修工作梯在極端風(fēng)力作用下發(fā)生移動并刮碰飛機，導(dǎo)致飛機受損超標(biāo)，是該事件發(fā)生的主要原因。2.維修工作梯共用管理措施不明確，云南空港維修和Y分公司未制定大風(fēng)天氣下維修工作梯的管控措施，對當(dāng)天的大風(fēng)預(yù)警未采取有效防控措施，是該事件發(fā)生的次要原因。3.昆明機場對復(fù)雜天氣應(yīng)對預(yù)案執(zhí)行不足，機坪設(shè)施設(shè)備管理的重復(fù)性問題整改措施、手段不到位，是該事件發(fā)生的其他原因。事件結(jié)論：本事件是由于昆明機場出現(xiàn)罕見的極端大風(fēng)天氣（瞬時風(fēng)力達到10級），導(dǎo)致維修工作梯意外滑動刮碰飛機超標(biāo)受損。根據(jù)《民用航空器事故征候》（MH/T2001-2015）第6.1條，該事件構(gòu)成一起航空器地面事故征候。十二、4.19B733飛機與工作梯刮碰事件安全建議：1.云南空港維修和Y分公司應(yīng)將大風(fēng)天氣下維修工作梯的管控納入風(fēng)險源數(shù)據(jù)庫，制定相應(yīng)的管控措施；加強對相關(guān)人員防風(fēng)害的安全培訓(xùn)。2.Y分公司應(yīng)加強對機坪維修設(shè)施設(shè)備巡查，明確檢查的標(biāo)準(zhǔn)和時間間隔要求。對不滿足要求的機坪設(shè)施進行修復(fù)或采取安全措施。3.Y分公司、昆明航空、海航技術(shù)（云南）公司、云南空港維修四家維修單位應(yīng)細化共用維修設(shè)施設(shè)備的管理措施，明確管理責(zé)任和維護制度。4.昆明機場應(yīng)強化機場機坪統(tǒng)一管理職責(zé)，進一步細化復(fù)雜天氣應(yīng)對預(yù)案，督促駐場單位切實落實作業(yè)規(guī)程、專項預(yù)案以及對混用機坪設(shè)施設(shè)備的管理責(zé)任。5.鑒于昆明機場容易出現(xiàn)極端大風(fēng)天氣，建議機場在滿足標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)上，增加設(shè)置設(shè)備擺放區(qū)域的地面固定裝置（例如地錨等）。十三、4.23B787飛機被登機梯刮碰事件事件概述：2016年4月23日，某航公司B787/B-XXXX號飛機執(zhí)行廣州-奧克蘭航班任務(wù)，停201號停機位，計劃00:35出港。00:25時，廣州白云國際機場地勤服務(wù)有限公司（以下簡