俯臥位機械通氣的臨床應用

俯臥位機械通氣的臨床應用常規(guī)與非常規(guī)

……直立、坐位、仰臥位

…… 屬于常規(guī)趴著

……. 屬于不正常

?合理與否?內(nèi)

容俯臥位的范疇與歷史ARDS俯臥位的作用機制俯臥位機械通氣的實施歷叱其實很簡單…….最早的俯臥位與醫(yī)療無關隨意的、生理的俯臥位與氣道安全按摩保健與酒醉、中風后安全體位俯臥位與醫(yī)療行為的關系麻醉醫(yī)生做特殊手術發(fā)現(xiàn)俯臥位氧合改善俯臥位機械通氣歷叱1949年Ecker提出俯臥手術體位.1974年Byran首先發(fā)現(xiàn)麻醉患者俯臥位改善患者氧合功能.AmRevRespirDis

19741976年Piehl等首次報道了俯臥位在呼吸衰竭患者中的療效.(5例ARDS顯著改善)CritCareMed

1976PiehlMA,UseofextremepositionchangesinUseofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure

acuterespiratoryfailure.CritCareMed,1976PaO2:

76仰臥位俯臥位PaO2:

137對存活率的影響–GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed

2001;345分組研究提示：1、極為嚴重的ARDS患者可選擇俯臥位通氣2、嚴重患者生存率提高約10%3、輕度和中度ARDS患者沒有受益肺內(nèi)、外原因導致急性呼吸窘迫綜合征實施俯臥位通氣的時間選擇肺內(nèi)、外原因導致急性呼吸窘迫綜合征實施俯臥位通氣的時間選擇風靡一時的ARDS救治6步法俯臥位治療可大幅降低嚴重ARDS患者病死率2013年的美國胸科協(xié)會國際會議和NEJM雜志在線版同時公布了來自法國Croix-Rousse醫(yī)院重癥醫(yī)學科的Guérin及其同事所撰寫的一份研究報告，該報告認為俯臥位治療可大幅降低嚴重ARDS患者病死率.Medscape網(wǎng)站發(fā)表了華盛頓大學肺病與危重醫(yī)學科Andy

Shorr博士對該報告的最新述評2013-08-06死亡率從32%降低到了16%爭論較大……執(zhí)行標準不同，死亡率差異受影響？？俯臥位維持時間？(16小時)結束時間？（氧合指數(shù)>200）24小時迅速改善者淘汰中期淘汰不少病例嚴重ARDS

(P/F<100)實施肺保護通氣策略難以見效（24-48

hr）肺平臺壓>30

cmH2O俯臥位通氣成為常規(guī)治療手段氧合指數(shù)正常人PaO2/FiO2

=100/0.21=

500≥400肺復張成功＜300表明彌散障礙，V/Q失調＜200中度ARDS

條件之一＜100重度ARDS

條件之一新生兒常用

OI

判斷肺損傷氧合指數(shù)OI

＝平均氣道壓力×吸入氧濃度×100÷動脈氧分壓>

30診斷重度ARDS指標之一>

40

ECMO

啟用標準MAPxFiO2x

100PaO2OI

=HFOV提高MAP后胸片內(nèi)

容俯臥位的范疇與歷史ARDS俯臥位的作用機制俯臥位機械通氣的實施胸腔的奧秘？胸腔內(nèi)的容積分成三個部分：胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)氣體容積血管外肺水正常胸腔的擴展能力有限這三個容積互相影響并按比例變化疾病狀態(tài)下變化多樣，動態(tài)影響腫瘤占位效應基本原理：肺通氣的再分布正常肺

––

肺泡膨脹壓力受重力梯度影響非重力依賴區(qū)域的跨肺壓較大肺泡膨脹程度與重力因素關系密切LevitskyMG,PulmonaryPhysiology6thed.,McGrawHill2003,p.

125..WestJB,RespiratoryPhysiology,TheEssentials,6thed.2000,Lippincott,p.

87..重力因素與肺膨脹關系P1PALV=

0PPL=-2.5cm

H2OPPL=-10cm

H2OPTP

0

(

10)

10cmH2

0P2PTP

0

(

2.5)

2.5cmH2

0CausesofPulmonary

Edema肺水腫原因“Cardiogenic”

Edema (Pcap

增加)，心源性“Permeability”

Edema (Kf

增加)，通透性Decreased

Lymph

Flow 淋巴流量減少ARDS可能是三者的復雜組合模式肺內(nèi)微血管液體交換生理學決定血管腔內(nèi)液體流出量的各因素：Q=K[(PmV-

Ppmv)-(πmv-πpmv)]Q＝最終從血管內(nèi)流出的液體量K＝膜的通透性Pmv＝微血管內(nèi)的流體靜力壓Ppmv＝微血管周圍間質內(nèi)的流體靜力壓πmv＝循環(huán)內(nèi)的血漿蛋白滲透壓πpmv＝微血管周圍間質內(nèi)的蛋白滲透壓正常肺泡非心源性肺水腫肺泡流體靜力壓升高時滲出增加肺泡充溢程度取決于間質水腫的程度、肺泡上皮有無損傷以及肺泡上皮主動清除肺泡內(nèi)水腫液的能力。急性肺損傷造成的肺水腫，肺泡上皮受損通常導致對肺泡水腫液的清除能力降低，肺水腫消散較慢。ARDS重力依賴分布---非均一性SpectrumofRegionalOpening

Pressures仰臥位的肺泡開放壓力SuperimposedPressureInflated膨大0220-60cmH

OSmall

AirwayCollapse10-20

cmH2OConsolidation肺實變

(from

Gattinoni)LungUnitsatRiskfor

TidalOpening&

Closure=OpeningPressure小氣道塌陷肺泡塌陷AlveolarCollapse(Reabsorption)Marini/GattinoniCCM

2004ARDS

的跨肺壓俯臥位通氣作用機制:腹背等的胸腔內(nèi)壓Ppl分布梯度更加均勻增加

FRC

和

V/Q

匹配.改善支氣管廓清能力.改善霧化吸入微粒分布.腹部無支撐降低對膈肌壓迫.Pelosi,P,Brazzi,L,Gattinoni,L.Pronepositioninacuterespiratorydistresssyndrome.EurRespirJ2002;

20:1017俯臥位的益處改善

V/Q

匹配增加重力依賴區(qū)域的通氣減少生理分流改善原有灌注區(qū)域的通氣減少肺壓縮/增加

FRC心臟因素腹腔因素預防通氣相關性肺損傷促進分泌物排出肺泡通氣重新分布俯臥位對肺泡通氣重新分布的作用血流灌注的重新分布通氣與血流的比較俯臥位的V/Q

比率關系心臟對肺臟的重力作用仰臥位在心臟平面下的肺容積比例:7%

(心臟邊緣)

—42%

(心臟以下區(qū)域)仰臥位在心臟平面下的肺容積比例:1%-

4%

（相同的截面）重力作用更多體現(xiàn)在左肺心臟重力因素的作用腹腔內(nèi)容物對肺臟的壓迫作用仰臥位––

腹腔內(nèi)壓導致橫膈凸向頭部方向減少

FRC鎮(zhèn)靜和肌松可增加肺壓縮俯臥位

––

腹腔內(nèi)壓較少影響橫膈增加

FRC腹腔內(nèi)容物不影響呼吸肌做功腹腔內(nèi)容物對肺臟的壓迫作用分泌物的移動多個臨床研究觀察到俯臥位患者的分泌物增加，易于吸引.個別臨床觀察患者分泌物數(shù)量多少與體位無明顯關系.ARDS俯臥位的收益超過60%

患者的氧合有所改善不同病人氧合改善程度存在差異患者從仰臥位轉變?yōu)楦┡P位的益處有可能在翻身后30分鐘就見到ARDS早期滲出階段俯臥位收益可能更大約50%的患者在重新轉回仰臥位仍然可以改善氧合功能俯臥位通氣治療低氧血癥的效果Prospective,RCT,unblind,791ptsfrom21ICU’sin

France入選標準年齡>

18血流動力學穩(wěn)定氧合指數(shù)

P/F<300預計MV

>48hrs排除標準已經(jīng)注冊實施俯臥位者48hr內(nèi)高死亡風險慢性呼吸衰竭有俯臥位的禁忌癥Guerin,etal.Effectsofsystematicpronepositioninginhypoxemicacuterespiratoryfailure.JAMA,2004;292(19):23792387.JAMA,

2379-Guerin,etal.Effectsofsystematicpronepositioninginhypoxemicacuterespiratoryfailure.JAMA,2004;292(19):23792387.JAMA,

2379-結論–Pronepositioningdidnotreducemortalityand

wasassociatedwithharmful

effects–Itdidimproveoxygenationandreducetheincidenceof

VAP–SameresultsasinGattinonietal.NEJM

2001缺點–CrossCross-overfromsupinetoprone

group–Mechanicalventilationnotper

protocol–25%ofpronepatientswerepronedfor<8

hrs/d–NodifferenceinpCO2Gattinoni,etal.CritCareMed2003;31(12):27272733.,

2727-回顧性分析手臂游泳姿勢的俯臥位患者ALI/ARDS

(225

例)如果PaCO2減少幅度

>1mmHg

可改善28天生存率–35%vs

52%俯臥位對呼吸力學的影響…二氧化碳分壓內(nèi)

容俯臥位的范疇與歷史ARDS俯臥位的作用機制俯臥位機械通氣的實施So,whoshouldweproneand

when?哪些患者需要俯臥位？何時實施？臨床分級與治療策略選擇俯臥位機械通氣適應癥？1、ARDS,根據(jù)American–EuropeanConsensusConference

criteria，持續(xù)機械通氣至少>36小時2

、嚴重ARDS（Pao2:Fio2比值<150mmHg，并Fio2

of

≥0.6,

PEEP

of

≥5cmH2O，治療前潮氣量約6ml／kg，機械通氣時間>12-24h）改善氧合的效果未必達到預期值氧分壓受多因素影響肺基礎結構的差異影響俯臥位效果肺損傷機制的差異影響治療效果最經(jīng)典、常用的描述CT影像定量評估ARDS.

正常肺組織總量=

5-6

歲兒童肺GattinoniL,PesentiA,Theconceptofthe“baby

lung”.IntensiveCareMed;

2005:31:776-784“Baby

Lung”phy.veBoneRCTheARDSlung.Newinsightsfromcomputed

tomograJAMA1993;

269:2134–2135GattinoniL,PesentiA,Theconceptofthe“babylung”.IntensiCareMed;

2005:31:776-784AssumeslungoedemainARDS

isevenlydistributedthroughoutthelungfromsternumto

vertebrae.

(肺水腫非重力依賴均勻分布).Gasindependentregionsissqueezedoutbysuperimposedpressureincludingtheweight

of

theheart（氣體被各種壓力擠壓重新分布）海綿肺“Sponge

Lung”停用俯臥位指證低氧血癥改善（PaO2:FiO2比值>150mmHg，PEEP水平<10cmH2O,FiO2

<0.6,以上指標均為恢復仰臥位通氣至少4小時），較仰臥位通氣時PaO2:FiO2比值下降>20%并發(fā)癥及其他必須終止俯臥位通氣原因（如呼吸通道脫落、咯血、FiO2

1.0持續(xù)通氣>5min后PaO2水平低于55mmHg或SpO2小于85%、心臟停搏、心率>30bpm持續(xù)時間大于1分鐘、收縮壓低于60mmHg持續(xù)大于5min）P/F≥200

？ECMO

？俯臥位機械通氣實施流程1、

實施之前給予患者充分的預氧合，預氧合時間盡量長點，尤其是心理沒底的情況下，也根據(jù)患者的情況而定。鎮(zhèn)靜藥物維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)（Rasmay5分），保持氣道通暢（吸痰）2、

保證固定好氣管插管、動脈及中心靜脈導管，防止在實施的過程中脫出。3、

人員要足夠，并且在翻動時一定要留意監(jiān)護儀，實時監(jiān)測患者的生命體征。4、準備翻動的設備和用具。5、所有操作人員都應該掌握相關方法的操作要領。6、

在緊急的情況下尤其是患者出現(xiàn)心跳停止時，所有人員均需具備將患者迅速轉換成平臥位的能力。人員位置與分工第一人位于床頭，負責呼吸機管道和人工氣道的固定、頭部安置和發(fā)口令第二人位于左側床頭，負責固定監(jiān)護儀導聯(lián)線、胃管第三人位于左側床尾，負責尿管、股靜脈導管、輸液管道第四人位于右側床頭，負責頸內(nèi)靜脈導管、該側胸腹腔引流管道第五人位于右側床尾，負責其他我們安排第六人安放啫喱墊血氣檢查時間俯臥位通氣前，俯臥位通氣后1小時，俯臥位通氣4小時恢復仰臥位通氣前，仰臥位通氣4小時后俯臥位通氣持續(xù)時間>12小時／天目前推薦

17±3

小時多少天？禽流感21天的胸片操作步驟1、處理好患者的呼吸機管路、監(jiān)護導線和輸液導管后，四人抬床單將患者向床的一側挪動。2、將床單將接近床正中的手臂裹起來，便于保護手臂