無痛分娩醫(yī)學課件

無痛分娩此ppt下載后可自行編輯分娩的痛疼痛路徑陰道下部感覺S2～S4脊神經(jīng)宮體運動T5～T10交感神經(jīng)宮體感覺T10～L1交感神經(jīng)宮頸運動宮頸感覺

S2～S4副交感神經(jīng)

陰道上部感覺外陰部感覺會陰部感覺S1～S4脊神經(jīng)疼痛路徑宮縮逐漸加強T11、T12支配區(qū)中度疼痛疼痛分布及強度腰背部緊縮感和酸脹痛，疼痛范圍彌散不定，周身不適。疼痛分布及強度子宮下段、宮頸管和宮口呈進行性展寬、縮短、變薄和擴大；子宮肌纖維伸長和撕裂；疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；T10-L1支配區(qū)域重度疼痛，骶部、會陰、大腿上部中度疼痛。先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛分布及強度疼痛分布及強度先露部對盆腔組織的壓迫以及會陰的擴張是引起疼痛的原因；疼痛沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳入S2～S4節(jié)段；刀割樣尖銳劇烈的疼痛，疼痛部位明確，集中在陰道、直腸和會陰部。對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；避免運動神經(jīng)阻滯，不影響子宮收縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程；必要時可滿足手術的需要。

理想的分娩鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛非藥物分娩鎮(zhèn)痛藥物分娩鎮(zhèn)痛宮頸旁神經(jīng)阻滯陰部神經(jīng)阻滯心理療法自然分娩法精神預防性分娩鎮(zhèn)痛法陪伴分娩導樂水針分娩鎮(zhèn)痛全身給藥鎮(zhèn)痛藥哌替啶芬太尼布托啡諾瑞芬鎮(zhèn)靜藥咪唑安定依托咪酯吸入麻醉藥笑氣七氟烷異氟烷區(qū)域阻滯疼痛治療儀水中分娩分娩自控鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛后PCEA椎管內(nèi)給藥單次或分次硬膜外腔給藥鎮(zhèn)痛連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)硬膜外腔阿片類藥加局麻藥分娩鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛骶管阻滯鎮(zhèn)痛單次骶管阻滯連續(xù)骶管阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛鞍區(qū)阻滯低位蛛網(wǎng)膜下腔阻滯椎管內(nèi)注入阿片類藥物鎮(zhèn)痛連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔給藥鎮(zhèn)痛(CSA)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)單次或分次硬膜外腔給藥操作時機在第一產(chǎn)程末期經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大3~4cm

初產(chǎn)婦為5~6cm穿刺點一點法L2~3或L3~4，向頭側(cè)置3~4cm兩點法上點L1~2穿刺，向頭端置管3~4cm

下點L4~5穿刺，向尾端置管3~4cm

藥物

0.125~0.25%布比卡因

0.75%~1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因單次或分次硬膜外腔給藥予試驗劑量為2~3ml，觀察5分鐘。首次注射局麻藥6~8ml(<10ml)，平面控制在T10~L1；第二產(chǎn)程酌情再給藥10~12ml，阻滯平面控制在L2~S5；給藥方法目的是減輕產(chǎn)道疼痛，會陰松弛，保持腹肌張力，產(chǎn)婦主動增加腹壓。一點法者，加藥時避免阻滯平面過高而影響產(chǎn)力。兩點法者，可用較高濃度局麻藥如1.5%利多卡因或0.25%布比卡因5~7ml經(jīng)下管注入，使會陰肌肉松弛。該方法往往因為對麻醉藥維持時間估計不足或個體差異的原因而不能及時追加麻醉，以致影響鎮(zhèn)痛效果。單次或分次硬膜外腔給藥缺點：有木有更好的方法呢？答：有，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)

避免了分次間斷注藥造成鎮(zhèn)痛作用的波動；減少了由于分次給藥所引起的血壓波動及低血壓；采用低濃度局麻藥，減輕了對運動神經(jīng)的阻滯，有利于產(chǎn)婦行動；減輕了麻醉醫(yī)師和護理的工作量；減少感染和導管移位引起的高平面阻滯，耐受良好。

優(yōu)點有予試驗劑量：1.5%利多卡因3ml首劑量：0.125%~0.25%布比卡因

1%利多卡因

0.125%~0.25%羅哌卡因

用量8~10ml連續(xù)滴注：0.125%布比卡因

0.04%~0.125%布比卡因加芬太尼1~2μg/ml用量8~15ml/h局麻藥的濃度較低，部分產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程可能出現(xiàn)會陰松弛不夠滿意或脹痛，可追加0.25%布比卡因5~7ml。

連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)實施要點：產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛需求發(fā)生變化時，難以及時調(diào)整給藥量，導致連續(xù)給藥超過實際需要，甚至大于按需給藥法。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CIEA)缺點還有木有更好的方法呢？答：有，硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)優(yōu)點孕婦處于主動地位，可最大限度地調(diào)控用藥量，臨床上應用最為廣泛。0.0625%~0.125%布比卡因0.0825%~0.2%羅哌卡因1%利多卡因芬太尼2~10μg/ml嗎啡0.05~0.1mg/ml藥物PCEALCP模式(即負荷劑量+持續(xù)劑量+PCA量)1%利多卡因3～5ml為試驗劑量負荷劑量一般為3~5ml持續(xù)劑量為6~12ml/hPCA量為3～5ml鎖定時間10~30分鐘4小時限量40~50ml硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)以局麻藥配伍鎮(zhèn)痛藥(芬太尼)，滿足鎮(zhèn)痛，減少藥量；鎮(zhèn)痛后，宮頸變松、變薄，產(chǎn)婦肛門放松，易致誤導產(chǎn)婦過早使用腹壓；在活躍期的減速期，即宮口開至9～10cm抬高床頭40度，并停止注藥，以恢復盆底肌張力，加強胎兒先露部對盆底底壓迫，刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生便意感，主動使用腹壓；選用合適底麻醉藥，按個體情況調(diào)整首劑與注藥速度以提高PCEA分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的順產(chǎn)率；產(chǎn)程中及時發(fā)現(xiàn)胎位異常并糾正，對宮縮乏力者排除外頭盆不稱后，應用縮宮素，有利于提高產(chǎn)婦的順產(chǎn)率。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)注意要點還有木有更更好的方法呢？答：有，可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛增強子宮收縮；降低子宮收縮頻率；提高子宮活性；減輕產(chǎn)痛；縮短第一產(chǎn)程；胎心率異常的發(fā)生率降低；有助于提高新生兒的Apgar評分；減少加強宮縮措施(如靜滴催產(chǎn)素)的運用；降低器械助產(chǎn)率；產(chǎn)婦滿意，且有助于自主排尿；。。。。。。。。。。可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛較理想的鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦在產(chǎn)程中行走的優(yōu)點：可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)痛作用沒有運動阻滯減少每小時局麻藥的用量，增加鎮(zhèn)痛藥首次劑量的鎮(zhèn)痛藥注入蛛網(wǎng)膜下腔可將整個產(chǎn)程所需的鎮(zhèn)痛藥量減少一半，可采用單純布比卡因，單純阿片類藥或兩者聯(lián)合應用；利用局麻藥和阿片類藥的協(xié)同作用，將兩者聯(lián)合應用可將布比卡因的需要量減少一半；采用間斷控制性加藥或病人自控性給藥(PCA)可將藥物劑量減少35%。要求如做何硬膜外腔阿片類藥加局麻藥鎮(zhèn)痛局麻藥加阿片類藥物可降低局麻藥的濃度及用量，運動神經(jīng)阻滯減輕芬太尼、嗎啡、哌替啶、均可加入局麻藥混合注射常用配方：首次注射0.04%~0.25%布比6～10ml加芬太尼50μg0.04%~0.25%布比加芬太尼1~2.5μg/ml,8~15ml/h第一產(chǎn)程末期停藥，以足以保證第二產(chǎn)程鎮(zhèn)痛需要連續(xù)給藥0.0625%布比卡因加芬太尼2.5μg/ml12ml/h硬膜外穿刺有禁忌癥怎么辦？答：只能全身用藥了。芬太尼50~100μg肌注后出現(xiàn)短暫的鎮(zhèn)痛和中度的鎮(zhèn)靜效應，并且于給藥即時可觀察到胎兒心率(FHR)有短暫的不同程度的減慢。但在對新生兒的檢查中，未發(fā)現(xiàn)芬太尼有致胎兒宮內(nèi)窘迫的不良影響。芬太尼50~100μg肌肉注射或25~50μg靜脈注射靜脈給藥后3~5分鐘達峰值效應，維持30~60分鐘。主要用于先兆子癇或子癇以及精神緊張的孕婦，與鎮(zhèn)痛藥合用以提高效果。用量為0.2~0.3mg/kg，肌注或靜注，需重復用藥時應間隔4~6小時。

咪唑安定分娩的很早期可用小劑量。靜脈注射后數(shù)分鐘母體和胎兒的血藥濃度接近相等。分娩全程總劑量不超過30mg，新生兒能代謝小劑量安定，但是藥物及其有效作用濃度仍可持續(xù)一周。超過此劑量可產(chǎn)生明顯的抑制作用，主要表現(xiàn)為新生兒Apgar評分肌張力降低、嗜睡、反應遲鈍、低血壓、低體溫和尿潴留。瑞芬太尼半衰期1.3min,無蓄積效應。間隔1min給半數(shù)有效劑量0.4μg/kg或首劑量25μg,間隔5min后以0.05μg/(kg.min)的速度連續(xù)輸注.患者自控靜脈輸注笑氣用于第一、二產(chǎn)程，尤其用于第一產(chǎn)程，以50%笑氣和50%氧混合氣體，宮口開大至3cm后開始吸入。產(chǎn)婦將面罩緊扣在口鼻部，預計子宮收縮前20~30秒，面罩深呼吸3～5次，當疼痛消失時去掉面罩待下次宮縮來臨前再次吸入，如此反復直至進入第二產(chǎn)程。使用方法還有木有其他方法呢？答：有，比如。。。。。國外醫(yī)學界慣常將有過生育經(jīng)歷、富有奉獻精神和接生經(jīng)驗的女性稱為“導樂”，專司指導孕婦進行順利自然的分娩。

1996年，美國最早開展導樂分娩導樂，導樂（Doulas）最初是幫助女性分娩的一個組織名稱，導樂人員不一定是專業(yè)醫(yī)務人員，只要學習后通過認證就能成為專業(yè)導樂，得到免費推薦。導樂分娩水中分娩誘使體內(nèi)釋放內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)如體內(nèi)β-內(nèi)啡肽；局部注射滲透性小且彌散慢的無菌用水，產(chǎn)生機械性強刺激及壓迫作用，阻斷了部分神經(jīng)傳導，促進體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平的升高，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。水針分娩鎮(zhèn)痛

作用機制操作方法在第五腰椎棘突劃一中線，左右各旁開2cm，由此再各向下2cm共4個點，皮內(nèi)注射0.5ml無菌注射用水，形成直徑1.5cm的皮丘。研究顯示，水針分娩鎮(zhèn)痛法在臨床應用中其制止腰痛的效果極其顯著，顯效率為91.67%，有效率為8.33%，總有效率達100%。對腹痛緩解不明顯。對母嬰安全，縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。疼痛治療儀電腦疼痛治療儀發(fā)出的紅外偏振光對人體的有效作用深度可5-7cm，通過照射神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)干神經(jīng)叢、痛點和穴位，利用光作用于人體而產(chǎn)生的光電、光磁、光化學、光免疫、及光酶等作用，可抑制神經(jīng)興奮，松弛肌肉、擴張血管、增加血流量，加速疼痛物質(zhì)的代謝及改善植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，創(chuàng)傷性疼痛能夠進行有效治療。我講完了，努力創(chuàng)三甲！

(四)分娩自控鎮(zhèn)痛

1.靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)PCIA選用的阿片類藥物有：哌替啶、嗎啡、芬太尼、納布啡等；在產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程劇烈疼痛時開始PCIA，宮口開全時停止；PCA給藥一般選擇LP模式(即負荷劑量+PCA量

)或CP模式(即持續(xù)劑量+PCA/bolus)。使用方法：①哌替啶負荷劑量25~50mg,bolus為10~15mg，鎖定時間5~10分鐘，限量每4小時200mg；②嗎啡負荷劑量為3~5mg，bolus為1mg，鎖定時間5~6分鐘，限量每4小時20mg；③芬太尼負荷劑量為25~30μg，bolus為10~20μg，鎖定時間5~12分鐘，限量每4小時400mg；④納布啡負荷劑量為2~4mg，bolus為1mg，鎖定時間6~10分鐘，限量每4小時20mg；根據(jù)臨床需要可適當調(diào)節(jié)劑量。PCIA操作簡單，起效快、效果可