強化康復(fù)(ERAS)在神經(jīng)外科平診開顱手術(shù)治療中的發(fā)展與應(yīng)用

PAGE1強化康復(fù)(ERAS)在神經(jīng)外科平診開顱手術(shù)治療中的發(fā)展與應(yīng)用臨床操作手冊（神經(jīng)外科醫(yī)師版）神經(jīng)外科2017.06

ERAS臨床操作手冊—神經(jīng)外科醫(yī)師版1.研究對象起訖點相關(guān)標準1.1納入標準1)因腦腫瘤入院者；2)經(jīng)顱腦CT、MRI確診，需行手術(shù)治療，一般情況良好者；3)知情同意，自愿參與，能夠合作者。1.2排除標準1)拒絕參與或中途退出的患者；2)依從性差，無法遵守相應(yīng)要求及宣教者；3)近期內(nèi)遭遇其他可能影響研究結(jié)果的應(yīng)激事件者。1.3出院標準同目前診療常規(guī)一致，包括但不限于：1)無明顯頭暈頭痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等癥狀體征；2)手術(shù)切口愈合良好；3)術(shù)后影像學檢查較術(shù)前無進一步水腫、占位性出血等；4)實驗室檢查無特殊異常等。2.ERAS操作方法2.0入組后預(yù)評估1）結(jié)合患者既往病史及相關(guān)癥狀體征，參照《神經(jīng)外科腦腫瘤平診開顱手術(shù)強化術(shù)后康復(fù)（ERAS）應(yīng)用方案統(tǒng)計表》（見附錄1），選擇該患者適合的參與項目；2）與相關(guān)文件記錄備案，存放于病史牌中。2.1術(shù)前談話及宣教1）向患方家屬（或患者）仔細解釋手術(shù)過程、患者任務(wù)、效果、后續(xù)治療和康復(fù)鍛煉；2）在傳統(tǒng)的紙質(zhì)手術(shù)知情同意書的基礎(chǔ)上，輔以相關(guān)PPT補充宣教（見附錄2）2.2術(shù)前戒斷吸煙和飲酒1）門診要求有相關(guān)生活史的患者術(shù)前一個月起禁止吸煙與飲酒；2）在停煙酒后一月后方收住入院。2.3術(shù)前禁食與糖負荷1）糖尿病或糖耐量異?；颊?，采用常規(guī)禁食措施。2）無糖尿病及糖耐量異常病史者，術(shù)前3小時口服碳水化合物溶液400ml（營養(yǎng)科配制或5%葡萄糖溶液）（具體配比及要求見附6），并監(jiān)測指末血糖；3）若患者口服溶液后出現(xiàn)不適，予對癥處理；4）手術(shù)前夜、劃皮前、關(guān)顱后靜脈血3ml，送檢胰島素、血糖水平。2.4預(yù)防血栓形成1）大于60歲或具高危因素的患者，常規(guī)完善血脂、血粘度、心臟超聲、肺功能、頸動脈及下肢深靜脈B超；2）手術(shù)患者術(shù)后2天停用止血藥；3）術(shù)后常規(guī)使用分級加壓彈力襪及間歇充氣加壓泵，直至出院；4）僅當患者出現(xiàn)明確血栓栓塞癥狀，不常規(guī)使用抗凝劑。2.5抗生素預(yù)防、備皮及頭皮浸潤阻滯1）術(shù)前3天，使用含“4%氯己定”（洗必泰）的洗發(fā)水清洗頭部；2）于手術(shù)準備室或手術(shù)室備皮，使用3M外科備皮器套裝（9677E等）局部理發(fā)（沿切口寬2-3cm）；3）麻醉后全手術(shù)區(qū)使用“4%氯己定”認真擦洗>8min，碘伏消毒，乙醇消毒液脫碘，鋪巾覆蓋頭發(fā)邊緣；4）劃皮前應(yīng)用0.75%羅哌卡因+2%利多卡因+5ug/ml腎上腺素行切口浸潤麻醉。2.6術(shù)中體溫控制1）患者出入手術(shù)室全程覆蓋被毯；2）控制手術(shù)室空調(diào)溫度25±2℃；3）監(jiān)護儀監(jiān)測患者核心溫度36.5±0.5℃；4）使用補液加溫器，沖洗使用溫鹽水；5）必要時可使用加熱毯；6）麻醉蘇醒期及術(shù)后6小時內(nèi)注意保溫。2.7術(shù)后即刻及出NICU前復(fù)查頭顱CT平掃1）術(shù)后6小時時間窗內(nèi)行頭顱CT掃描并轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護；2）出NICU前再次復(fù)查頭顱CT平掃；3）轉(zhuǎn)出NICU標準同診療常規(guī)。2.8防止術(shù)后惡心嘔吐(PONV)：1）高?；颊?，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用止吐藥；2）術(shù)后3天常規(guī)使用止止吐藥；3）止吐藥可選：甲氧氯普胺、昂丹司瓊、鹽酸托烷司瓊。2.9液體平衡：1）一般控制總?cè)肓繛?500-3000ml/d；2）估計病人前日丟失的液體量，如發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等喪失的液體量適量增減補液量；3）重癥患者參考心臟輸出量和尿量決定輸液量。2.10術(shù)后早期進食及腸內(nèi)營養(yǎng)：1）清醒拔管4小時后口服或鼻飼清流質(zhì)營養(yǎng)輔助品（安素等），30~50ml/次，每1~2小時一次；2）術(shù)后24小時起加量100~200ml/次，每2~3小時一次，并根據(jù)耐受逐步過渡到半流質(zhì)；3）經(jīng)口進食無困難者，術(shù)后72小時起予普食。2.11早期下床活動：1）無活動困難者術(shù)后24小時鼓勵床上簡單四肢活動，并坐起，以無頭昏眩暈為度；2）術(shù)后第二天起可下床靜坐及床旁扶走，活動量以不覺疲勞為度；3）做操加強深呼吸、鍛煉腹式呼吸、督促翻身咳痰。2.12管道管理：1）符合拔管指征后盡快拔除氣管插管2）術(shù)后12小時開始膀胱功能訓練，術(shù)后24小時內(nèi)每3~4小時排尿一次，移除導尿管，若出現(xiàn)排尿困難，予熱敷等處理無效則需重新尿道置管；3）48小時內(nèi)拔除負壓引流球；4）72小時內(nèi)拔除中心靜脈置管。2.13其他1）若出現(xiàn)術(shù)后感染，首先須明確感染源，結(jié)合癥狀積極對癥對因處理；2）圍手術(shù)期發(fā)生的藥物過敏，可予停止過敏原接觸或使用對癥藥物治療；3）所有采集數(shù)據(jù)（生理指標、檢驗檢查結(jié)果、量表評分、癥狀體征等）需按項記錄備案。3.主要觀測及記錄指標3.0研究數(shù)據(jù)核對表匯總并核對各數(shù)據(jù)、表格收集情況。3.1VAS評分采用視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)分別在術(shù)前日下午、麻醉前記錄患者主觀舒適度（口渴感、饑餓感、焦慮感、惡心感、疲勞感和虛弱感等）及相關(guān)神經(jīng)功能的自我評價并歸檔病史牌。見附錄3。3.2PQRS評分從離開麻醉復(fù)蘇室到患者出院，以天計算，觀察患者是否能做到生活自理，行恢復(fù)質(zhì)量評分量表（Post-operativeQualityRecoveryScale,PQRS量表）評分并歸檔病史牌。見附錄5。3.3血糖及胰島素檢測值匯總記錄患者手術(shù)前夜、劃皮前、關(guān)顱后3次送檢血糖、胰島素檢測結(jié)果。3.3出院前匯總出院當天，匯總該患者的《神經(jīng)外科腦腫瘤平診開顱手術(shù)強化術(shù)后康復(fù)（ERAS）應(yīng)用方案統(tǒng)計表》、手術(shù)信息（手術(shù)時長、腫瘤性質(zhì)、輸血情況等）、術(shù)前術(shù)后實驗室及影像學相關(guān)檢查結(jié)果、圍手術(shù)期并發(fā)癥情況、術(shù)后停脫水藥時間、住院天數(shù)及費用、手術(shù)時間、拆線時間等數(shù)據(jù)，并經(jīng)見證人簽字確認真實有效。出院后相關(guān)資料整理并歸檔病史牌。3.4術(shù)后電話隨訪術(shù)后1~3月采用電話隨訪方式，評估從出院后到患者功能和活動完全恢復(fù)正常的時間，以周或月計算，以6min行走試驗進行評估。術(shù)后1年隨訪生存情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、影像學資料、病情變化情況等，電子文檔歸檔。3.5信息上傳匯總資料完成后，煩請將相關(guān)信息發(fā)送至如下郵箱：zlf_eras@126.com。附錄1 附錄2 神經(jīng)外科幕上腫瘤平診開顱手術(shù)強化康復(fù)外科(ERAS)術(shù)前宣教見另附附錄3 圍手術(shù)期患者主管舒適度視覺模擬法(VisualAnalogueScales,VAS)量表附錄4：患者術(shù)后拔除氣管插管指征生命體征（血壓、心率、呼吸、氧飽和度、潮氣量）平穩(wěn)意識清楚，大聲呼喚患者，可遵囑睜眼無喉頭水腫，嗆咳反射、吞咽反射恢復(fù)肌松藥殘余作用消除，肢體肌力恢復(fù)血氣分析正常，無酸堿平衡紊亂附錄5：術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分量表（Post-operativeQualityRecoveryScale,PQRS量表）見另附附錄6：口服碳水化合物溶液配比1).NutriciaPreOp?(NutriciaClinicalCare,Trowbridge,UK)2).自制溶液(可與營養(yǎng)科合作配制)參照Nutricia配方配制溶液，每100ml中含：葡萄糖0.2g；果糖1.3g；麥芽糊精0.7g；多聚糖10g；鈉0.05g；鉀0.122g；氯0.006g；鈣0.