小兒圍術(shù)期液體和輸血管理快捷指南

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小兒圍術(shù)期液體和輸血管理快捷指南概述

圍術(shù)期液體管理不當(dāng)，在嬰幼兒較成人更易威脅生命的安危。

液體輸入過多或未及時(shí)糾正水與電解質(zhì)平衡，均可引起諸多問題。

本指南將涉及各年齡組兒童液體生理需要量的計(jì)算方法；小兒圍術(shù)期體液缺乏的評價(jià)和糾正；并提供各年齡組兒童術(shù)中靜脈液體治療和圍術(shù)期血容量估計(jì)及輸血的治療建議。小兒的體液分布1．體液的總量：體液是以一定的電解質(zhì)和非電解質(zhì)成分為溶質(zhì)所組成的溶液。新生兒約占體重的76%，1～2月時(shí)為65%，1～10歲小兒為62%。體液的主要成分是水。2．體液的分布：體液分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞外液又分為血漿和組織間液兩局部組織間液隨年齡增長變化較大，嬰兒約占體重40%，小兒20～25%。血容量：新生兒85ml/kg，10歲以下小兒70ml/kg，10歲以上60～65ml/kg。第三間隙:手術(shù)創(chuàng)傷，局部水腫；或因疾病、麻醉、手術(shù)影響致內(nèi)臟血管床擴(kuò)張淤血；或體液淤滯于腔體內(nèi)〔如腸梗阻時(shí)胃腸道內(nèi)大量積液，胸腔、腹腔積液〕，這局部液體均衍生于細(xì)胞外液，卻不再與第一和第二間隙有直接聯(lián)系，故將這局部被隔絕的體液所在的區(qū)域或部位稱為第三間隙。臨床上體液的分布與轉(zhuǎn)移涉及到第三間隙概念

第一間隙是指組織間液，第二間隙是指快速循環(huán)的血漿水第一間隙和第二間隙在毛細(xì)血管壁相互交換成分，處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)概念1)出生后的最初幾天內(nèi)，因水與電解質(zhì)的喪失可使體重下降5%～15%2)因細(xì)胞外液相對較多，易發(fā)生液體喪失和低血容量，導(dǎo)致低血壓和外周循環(huán)不良，嚴(yán)重者可使肺血流灌注減少，引起低氧血癥和酸中毒，致使動(dòng)脈導(dǎo)管開放并可能恢復(fù)胎兒循環(huán)3)新生兒維持正常體液的能力比成人差，當(dāng)攝入減少或喪失液體增多時(shí)，可很快發(fā)生脫水4)由于腎功能發(fā)育尚未完善，對過量液體的排泄能力很差，一旦液體稍多，容易發(fā)生水中毒5)新生兒對體液量的要求比較高，一旦發(fā)現(xiàn)有容量過多或缺乏都應(yīng)及時(shí)給予利尿劑或補(bǔ)液1．新生兒二．小兒各年齡組體液代謝的特點(diǎn)2．嬰兒期

二．小兒各年齡組體液代謝的特點(diǎn)1)對容量過多的耐受性仍然較差，在容量過多時(shí)，仍易發(fā)生心衰2)在體內(nèi)液體缺乏時(shí)，容易發(fā)生電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物的蓄積，引起代謝性酸中毒和高滲性脫水3)對容量和電解質(zhì)的過多或缺乏的調(diào)節(jié)能力仍顯缺乏，體內(nèi)電解質(zhì)〔尤其是Ca2+>本身儲藏很少，發(fā)動(dòng)骨Ca2+入血的能力非常有限，補(bǔ)充不及時(shí)容易導(dǎo)致低鈣血癥

3．幼兒期機(jī)體各器官的功能逐步接近成人水平，對液體的管理、判斷和治療可與成人相似

1．術(shù)前評估1)術(shù)前失水量在各種情況下變化很大，擇期手術(shù)患兒因術(shù)前禁食多存在輕度液體缺乏2)嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒可能存在進(jìn)行性血容量丟失和第三間隙的容量轉(zhuǎn)移3)術(shù)前有發(fā)熱、嘔吐和腹瀉等臨床情況者可伴有不同程度的脫水4)嬰幼兒可通過觀察粘膜、眼球張力和前囟飽滿度對失水程度進(jìn)行粗略評估〔表1〕5)在緊急情況下，兒童體重的減少是判斷脫水的良好指征三，圍術(shù)期輸液1.術(shù)前禁食禁水所致的失液量：失液量=禁食時(shí)間〔h〕×每小時(shí)生理需量生理需要量根據(jù)小兒的代謝需要而定：1歲以內(nèi)嬰兒生理需要量6ml/kg/h；1～5歲小兒4ml/kg/h；6歲至青春期2ml/kg/h。一般按平均需要量4ml/kg/h計(jì)算。2．術(shù)中生理需要量：手術(shù)時(shí)間〔h〕×4ml×kg3．麻醉引起的失液量：麻醉引起的失液量與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，無重復(fù)吸入裝置呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量為1～3ml/h。術(shù)中輸液應(yīng)包括：以上液體損失不包括術(shù)前第三間隙量和術(shù)中失血量。4．手術(shù)所致的失液量：

術(shù)中細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙，根據(jù)手術(shù)大小而有不同。

小手術(shù)失液約2ml/kg?h

中等手術(shù)4ml/kg?h

大手術(shù)6ml/kg?h腹腔大手術(shù)和大面積創(chuàng)傷時(shí)失液量可高達(dá)15ml/(kg.h)

術(shù)中輸液應(yīng)包括：總補(bǔ)液量為以上四項(xiàng)相加，再按第一小時(shí)輸入總量的1/2，第2、3小時(shí)各按1/4的速度補(bǔ)液。

一般小手術(shù)〔1h以內(nèi)淺表手術(shù)〕補(bǔ)液為10ml/kg?h；

中等手術(shù)〔1～2h開腹開胸手術(shù)〕補(bǔ)液為：第1小時(shí)15ml/kg?h，第2小時(shí)10ml/kg?h；大手術(shù)〔2h以上開胸開腹手術(shù)〕，補(bǔ)液為：第1小時(shí)15～18ml/kg?h，第2小時(shí)10～15ml/kg?h，第3小時(shí)10～15ml/kg?h，要注意循環(huán)監(jiān)測。1．平衡液：乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液〔平衡液〕，平衡液輸注可補(bǔ)充血容量，減少輸血量，維持腎血流。術(shù)前禁食禁水失液量、術(shù)中生理需要量、第三間隙失液量均可用平衡液補(bǔ)充。2．生理鹽水：0.9%氯化鈉溶液，在沒有平衡液時(shí)可代替平衡液用。由于含氯離子較高，不要太大量輸入。3．輸液種類確實(shí)定糖的補(bǔ)充問題動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究說明，糖的輸注增加了缺血性腦損傷的危險(xiǎn)。臨床觀察研究認(rèn)為，糖可加重麻醉過程中的缺氧致腦缺血缺氧損傷。在腦缺血缺氧情況下，輸入的葡萄糖導(dǎo)致腦內(nèi)的糖增加，糖的無氧代謝產(chǎn)生大量的乳酸，使腦細(xì)胞PH下降，導(dǎo)致神經(jīng)組織損傷。近年來對小兒術(shù)中輸注含糖液進(jìn)行了重新評價(jià)，認(rèn)為新生兒比兒童和成人能耐受較低的血糖水平，正常小兒術(shù)中禁食6小時(shí)，沒有出現(xiàn)任何低血糖的病癥，因此大多數(shù)患兒術(shù)中不需輸注含糖液。但早產(chǎn)兒、術(shù)前接受含糖液或高能營養(yǎng)的危重病兒，術(shù)中應(yīng)繼續(xù)給予。3)葡萄糖大多數(shù)兒童對手術(shù)刺激有高血糖反響，而輸入含糖溶液將加重血糖的升高。小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液(1)多數(shù)患兒術(shù)中給予無糖溶液，需要監(jiān)測血糖水平(2)低體重兒、新生兒或長時(shí)間手術(shù)的患兒應(yīng)采用含糖液維持輸注〔1%～2.5%葡萄糖〕，并應(yīng)監(jiān)測血糖(3)早產(chǎn)兒、膿毒癥新生兒、糖尿病母親的嬰兒及接受全腸道外營養(yǎng)的兒童，在手術(shù)期間也可用2.5%～5%葡萄糖溶液，并應(yīng)常規(guī)檢測血糖水平，防止單次靜脈推注高滲葡萄糖(4)術(shù)前己輸注含糖液的早產(chǎn)兒和新生兒術(shù)中應(yīng)繼續(xù)輸注含糖液(5)術(shù)前接受腸外營養(yǎng)支持的嬰幼兒術(shù)中應(yīng)持續(xù)給與腸外營養(yǎng)或改為含糖溶液維持輸注，并在術(shù)中監(jiān)測血糖水平葡萄糖分子結(jié)構(gòu)圖3．輸液種類確實(shí)定1)小兒輸液的平安范圍小，嬰幼兒更為明顯，即液體最小必需量與最大允許量之比較小，兩者絕對值的差更小；計(jì)算補(bǔ)液總量時(shí)應(yīng)包括稀釋藥物及抗生素在內(nèi)的液量

2)補(bǔ)液速度取決于失水的嚴(yán)重程度，但在小兒圍術(shù)期輸液時(shí)要注意控制單位時(shí)間內(nèi)的輸液速度及輸入液量。建議嬰幼兒術(shù)中補(bǔ)液使用微泵控制或選用帶有標(biāo)記的輸液器，精確計(jì)量，防止輸液過量、過快

3)手術(shù)期間，如出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病癥，如尿量減少、心動(dòng)過速、輕度低血壓或末梢灌注不良等，應(yīng)首先考慮擴(kuò)容治療。

lOml/kg的補(bǔ)液可以糾正1%的失水

4)補(bǔ)充溶液的選擇取決于手術(shù)時(shí)間長短和喪失的液量多少

(1)接受短小擇期手術(shù)〔如門診手術(shù)〕的患兒一般情況良好，只存

在較少的液體欠缺，不必輸液糾正

(2)假設(shè)手術(shù)時(shí)間超過1小時(shí)或術(shù)前禁食禁飲時(shí)間較長，應(yīng)給予靜脈

輸液為宜

(3)術(shù)中所有的體液喪失都應(yīng)以等張溶液〔林格氏液、復(fù)方電解質(zhì)

溶液或生理鹽水〕補(bǔ)充

4．輸液本卷須知1)健康小兒行擇期手術(shù)前無需檢測血清電解質(zhì)2)術(shù)前需要靜脈補(bǔ)液的所有兒童，施行擇期或急診手術(shù)前都需要檢查血清電解質(zhì)3)尿量能較好地提示輸液是否合宜，至少應(yīng)能維持Iml/(kg.h)的尿量4)收縮壓是反映血容量是否充分的有效指標(biāo)，必要時(shí)可建立有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測5)在嬰幼兒，前囟飽滿度、皮膚彈性和粘膜濕潤度可作為評估容量是否充分的參考依據(jù)6)需要時(shí)，應(yīng)測定血?dú)?、血糖和血?xì)胞比積等5．小兒輸液期間監(jiān)測要點(diǎn)四．圍術(shù)期輸血1．術(shù)前估計(jì)1)擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白>lOOg/L〔新生兒140g/L〕，低于此標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加2)貧血患兒可在糾正貧血或治療后進(jìn)行擇期手術(shù)，但某些貧血患兒需進(jìn)行較緊急手術(shù)時(shí)，術(shù)前可輸濃縮紅細(xì)胞。輸注4ml/kg的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白lOg/L;Iml/kg濃縮紅細(xì)胞可使血細(xì)胞比積增加1%～1.5%〔血紅蛋白含量：庫血120g/L;濃縮紅細(xì)胞240g/L;去除白細(xì)胞的洗滌紅細(xì)胞280g/L〕3)預(yù)計(jì)手術(shù)中出血量可能達(dá)血容量10%或以上者，術(shù)前應(yīng)配血型并充分備血。對低血容量及／或術(shù)中可能需大量輸血者，應(yīng)預(yù)先予以中心靜脈置管四．圍術(shù)期輸血2．血容量估計(jì)(EBV)了解血容量范圍以及血容量的喪失情況在小兒尤為重要，同樣容量的失血對小兒的影響明顯高于成人，如10009的早產(chǎn)兒，失血45ml已相當(dāng)于其循環(huán)血容量的50%四．圍術(shù)期輸血3．失血量估計(jì)1)在小兒，術(shù)中應(yīng)盡量精確估計(jì)失血量，可采用紗布稱量法、手術(shù)野失血估計(jì)法等，并根據(jù)不同手術(shù)性質(zhì)，在測定值上增加10%～30%來估計(jì)失血總量2)小兒手術(shù)期間應(yīng)使用小型吸引瓶，以便于精確計(jì)量3)應(yīng)注意可能存在的體腔內(nèi)〔腹腔、胸腔〕積血4)小嬰兒的某些診斷性操作抽血，可能會造成明顯的失血，應(yīng)予以限量并評估5)小兒失血量的估計(jì)較困難，術(shù)中可使用簡易的方法監(jiān)測紅細(xì)胞比積和血紅蛋白水平。心動(dòng)過速、組織灌注〔毛細(xì)血管再充盈時(shí)間〕和中心_外周溫差是較可靠的參考體征四．圍術(shù)期輸血4．術(shù)中輸血1)應(yīng)根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反響等決定是否輸血(1)可將30%作為血細(xì)胞比積(Hct)可接受的下限，但Hct隨小兒的病理情況和年齡可有變化(2)如果嬰幼兒在某些疾病狀態(tài)，特別是累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)的疾患，可能需較高的Hct，以增強(qiáng)心輸出量的能力和氧合血紅蛋白的能力2)可供輸血參考的幾個(gè)根本概念：(1)估計(jì)紅細(xì)胞數(shù)量(ERCM)-EBV血容量xHct／100(2)可接受的紅細(xì)胞喪失量(ARCL)-ERCM-可接受的Hct時(shí)的ERCM(3)可接受〔允許〕的失血量(ABL)-EBVx〔患兒Hct-該年齡可接受的Hct〕／患兒Hct或-ARCLx3(4)最大允許失血量(MABL)-EBVx〔患兒Hct-30〕／患兒Hct四．圍術(shù)期輸血3)術(shù)中輸血要點(diǎn)(1)失血量<最大允許失血量MABL的1/3時(shí)，可輸注晶體液〔1：3倍失血量〕(2)如失血量>MABL的1/3，可輸注膠體液〔如羥乙基淀粉或5%白蛋白1:1〕(3)當(dāng)失血量>MA