心外重癥患者脫機(jī)管理與臨床病例分享

心外重癥患者脫機(jī)管理與臨床病例分享前言脫機(jī)——

是逐漸降低機(jī)械通氣水平，恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程機(jī)械通氣的目標(biāo)：脫機(jī)安全脫機(jī)的重要性安全脫機(jī)全面評(píng)估脫機(jī)條件、實(shí)施呼吸機(jī)撤離計(jì)劃延遲脫機(jī)增加機(jī)械通氣并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用等過(guò)早脫機(jī)導(dǎo)致脫機(jī)失敗，增加再插管率、病死率脫機(jī)失敗的原因心血管系統(tǒng)心功能不全，肺動(dòng)脈高壓呼吸系統(tǒng)膈肌麻痹、萎縮，肺部疾病神經(jīng)系統(tǒng)呼吸中樞受損，藥物影響營(yíng)養(yǎng)代謝營(yíng)養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂心理因素焦慮、恐懼COPD患者—脫機(jī)前—撤機(jī)篩查病因—導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜35﹪PH＞7.30血流動(dòng)力學(xué)—穩(wěn)定自主呼吸

—有能力

氧合指標(biāo)—脫機(jī)前監(jiān)測(cè)生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持意識(shí)、體溫、心律、心率、血壓、氧合、呼吸及呼吸機(jī)參數(shù)脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持翻身拍背適時(shí)吸痰濕化35-37℃囊壓25-30cmH2O脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)溝通配合是關(guān)鍵主動(dòng)接受治療脫機(jī)前護(hù)理生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)觀察呼吸道管理心理支持營(yíng)養(yǎng)支持

靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼營(yíng)養(yǎng)膳食。抬高床頭30-45度，溫度、速度和量。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）SBT是評(píng)價(jià)患者在沒(méi)有呼吸機(jī)支持時(shí)呼吸情況的最好方法文獻(xiàn)報(bào)道，30分鐘的SBT預(yù)測(cè)脫機(jī)的價(jià)值與120分鐘SBT相當(dāng)

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518SBT一階段—3～5分鐘★醫(yī)護(hù)應(yīng)在床旁密切觀察淺快指數(shù)呼吸頻率/潮氣量＜105呼吸頻率＞8次/分且＜35次/分自主呼吸潮氣量＞4ml/kg心率＜140次/分或變化＜20%

沒(méi)有新發(fā)的心律失常氧飽和度＞90%

機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）—中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)SBT二階段—30分鐘動(dòng)脈血?dú)狻狥iO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流動(dòng)力學(xué)——HR＜120～140次/分HR改變＜20%收縮壓＜180～200并＞90mmHg血壓改變＜20%，不需血管活性藥客觀指標(biāo)生命體征氣道評(píng)估新發(fā)意識(shí)狀態(tài)改變新發(fā)或加重的呼吸困難大汗呼吸做功增加氣道通暢度評(píng)價(jià)：漏氣試驗(yàn)氣道保護(hù)能力評(píng)價(jià)：咳嗽咳痰尋找SBT失敗的原因SBT失敗后應(yīng)立即尋找原因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不足原因循環(huán)負(fù)荷過(guò)重支氣管痙攣心臟外科脫機(jī)觀念觀念——

從“延遲拔管”到“早期拔管”

------快通道（Fast-trackprotocol）Fast-trackprotocol指以早期拔管為主要內(nèi)容的促進(jìn)心臟手術(shù)后快速康復(fù)的治療方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先實(shí)施，現(xiàn)已成為常規(guī)程序適用于大多數(shù)心臟手術(shù)病人術(shù)中麻醉選擇短效的麻醉和鎮(zhèn)靜藥物體外循環(huán)盡量縮短循環(huán)時(shí)間，終止前復(fù)溫至正常體溫心肌保護(hù)溫灌，并行輔助減少出血，避免使用血制品避免液體負(fù)荷過(guò)重，控制補(bǔ)液量，超濾

Fast-trackprotocolICU（術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)）早期拔管（6-8小時(shí)）液體管理控制高血壓預(yù)防心律失常鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜盡早開(kāi)始活動(dòng)Fast-trackprotocol早期拔管

早期呼吸機(jī)支持的目的在患者自主呼吸完全恢復(fù)前，提供有效的氣體交換術(shù)后早期患者處于低溫、循環(huán)不穩(wěn)、酸堿及水電解質(zhì)紊亂的狀態(tài)，輔助呼吸有利于減少呼吸功，減輕心肺負(fù)擔(dān)早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)指征

神志清醒；肌力恢復(fù)體溫正常，無(wú)低溫狀態(tài)存在(中心體溫>35.5℃)血流動(dòng)力學(xué)及氧合狀況良好(FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45mmHg心排量>2.2L/(min.m2)心率<120次/min沒(méi)有心律失常無(wú)活動(dòng)性出血早期呼吸機(jī)的撤離脫機(jī)方法減小鎮(zhèn)靜SIMV遞減法2-4次/30minCPAP試驗(yàn)CPAP模式，F(xiàn)iO2=0.5，

PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg，1小時(shí)

達(dá)到下述指標(biāo)可考慮拔除氣管插管：早期拔管指征無(wú)刺激下患者清醒循環(huán)情況穩(wěn)定呼吸力學(xué)潮氣量>(10-15)ml/kg

吸氣負(fù)壓>25cmH2O自主呼吸頻率<25bpm血?dú)夥治霎?dāng)FiO2=50%時(shí)PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHg胸片無(wú)胸腔并發(fā)癥脫機(jī)失敗的指征嗜睡、激動(dòng)、大汗收縮壓升高大于20mmHg/min,或超過(guò)160mmHg心率增加或降低超過(guò)20%或心率>140次/分需要緊急血管活性藥物支持發(fā)生心律失?；蛟行穆墒С０l(fā)生更加頻繁呼吸增加>10次/分或呼吸率>35次/分，持續(xù)5min氧濃度=50%時(shí)，氧飽和度<90%或氧分壓<60mmHg二氧化碳分壓大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH<7.30)長(zhǎng)時(shí)間帶機(jī)---脫機(jī)的指征基礎(chǔ)疾病已處理患者清醒、神志清楚并有自主呼吸循環(huán)穩(wěn)定(無(wú)血管活性藥）血紅蛋白正常，代謝滿(mǎn)意血?dú)饨Y(jié)果滿(mǎn)意（PaO2/FiO2之比>200,呼吸頻率<35次/分）臨床病例分享一般資料：性別：女年齡：43歲診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴鈣化肺動(dòng)脈高壓臨床病例分享手術(shù)：體外循環(huán)胸腔鏡下二尖瓣置換術(shù)脫機(jī)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后逐步脫機(jī)，脫機(jī)過(guò)程順利脫機(jī)血?dú)馓崾荆篜aO2：107mmHg，PaCO2：38mmHg臨床病例分享脫機(jī)后15分鐘，患者突然出現(xiàn)室上速，心率190次/分，血壓下降，約57/38mmHg，神志清醒，但煩躁，呼吸急促血?dú)夥治?，提示：PaO2：52mmHg，PaCO2：31mmHg臨床病例分享處置緊急氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸靜脈注射胺碘酮增加血管活性藥物用量肌松、鎮(zhèn)靜(優(yōu)選對(duì)呼吸無(wú)抑制作用

的鎮(zhèn)靜劑)

臨床病例分享脫機(jī)失敗原因------心功能不全？心律失常？肺動(dòng)脈高壓危象？臨床病例分享臨床檢查臨床病例分享臨床病例分享心導(dǎo)管檢查提示：肺動(dòng)脈壓力：82/47mmHg心排量：5.94L/min

脫機(jī)失敗原因？