神經(jīng)根型頸椎病診療方案

附件1診療規(guī)范中醫(yī)病名：頸痹病西醫(yī)病名：頸椎病頸椎病系指頸椎及其附屬結(jié)構(gòu)退行性改變，刺激或壓迫相關(guān)組織出現(xiàn)的一系列臨床癥狀、體征。依病變部位和臨床表現(xiàn)可分為神經(jīng)根型、頸型、脊髓型、椎動脈型、交感神經(jīng)型及混合型。中國古代文獻(xiàn)中雖然無頸椎病的對應(yīng)病名，但是很早就意識到這一疾病的存在。中醫(yī)學(xué)有關(guān)頸椎病的論述散見于“痹證”“痿證”“頭痛”“眩暈”“項(xiàng)強(qiáng)”“頸筋急”“頸肩痛”等條目下。一般認(rèn)為，頸椎病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，外傷、勞損及外感風(fēng)寒濕邪影響了氣血的正常運(yùn)行，氣血不暢，產(chǎn)生疼痛、麻木，不能約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以致產(chǎn)生“骨錯(cuò)縫，筋出槽”，當(dāng)機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、疲勞、睡眠姿勢不當(dāng)或枕頭高低不適等，使頸部過伸或過屈，頸部肌肉、韌帶不協(xié)調(diào)或者神經(jīng)牽引壓迫可促成本病。一、診斷參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中制定的頸椎病(神經(jīng)根型)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。二、中醫(yī)治療方案神經(jīng)根型頸椎?。i痛伴上肢放射痛，頸后伸時(shí)加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退，頸活動受限，壓頂試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性。頸椎X線片示：椎體增生，鉤椎關(guān)節(jié)增生明顯，椎間隙變窄，椎間孔變小。CT檢查可見椎體后緣骨質(zhì)增生及神經(jīng)根管變窄。）1、內(nèi)治法（1）風(fēng)寒阻絡(luò)證主證：頸部感受風(fēng)寒而發(fā)病，肢體酸冷，得溫則舒。次證：頸項(xiàng)僵痛，活動不利，肢端麻木疼痛，四肢拘急，或者肌肉微弱，指趾麻木。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉弦或沉遲。治法：祛風(fēng)散寒，調(diào)和營衛(wèi)。方藥：桂枝加葛根湯加味。成藥：風(fēng)濕骨痛膠囊（2）氣滯血瘀證主證：因頸部外傷或損傷而發(fā)病，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，動則加劇，痛點(diǎn)固定不移。次證：常伴有肢體麻木，舌質(zhì)淡紅，或紫暗有瘀斑，脈弦或澀。治法：通經(jīng)逐瘀，理氣行滯。方藥：桃紅四物湯加減。成藥：三七傷藥膠囊（3）氣血不足證主癥：頸項(xiàng)脹痛沉重，眩暈、頭痛、膝軟、畏寒肢冷。次癥：耳鳴，心悸，氣短，夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛。方藥：歸脾湯加熟地、木瓜、威靈仙。（4）肝陽上亢證主癥：眩暈，頭痛，目赤，舌淡苔白，急躁易怒。次癥：面紅，口干，便秘，溲赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽，通絡(luò)止痛。方藥：天麻鉤藤飲加絡(luò)石藤、路路通。2、外治法（1）針灸治療①風(fēng)寒阻絡(luò)證取穴：風(fēng)池、大椎、風(fēng)府、玉枕、天柱、大杼、曲池、頸夾脊、肩中俞、肩井等穴。②氣滯血瘀證取穴：風(fēng)池、天柱、肩井、肩貞、阿是穴、肩中俞、后溪、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等穴③氣血不足證取穴：風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、印堂、后溪、百會、列缺、氣海、血海、頸夾脊、太陽等穴。④肝陽上亢證取穴：太淵、太溪、大杼、眉沖、風(fēng)池、大椎、承光、通天、肝俞、腎俞、太沖、足三里等穴。以上穴位，每一病癥用一組穴位，每次可取4-6穴，針刺補(bǔ)、瀉兼施，留針20—30分鐘，中間行針一次，一天針一次，10天為一療程，隔2-3天可以進(jìn)行下一療程，病情重者可以連續(xù)進(jìn)行治療2個(gè)療程。（2）牽引治療牽引時(shí)病人取仰臥或坐位，用枕頜牽引帶托住后枕部和下頜向頭部方向做牽引，牽引力要同時(shí)作用于下頜和枕部。為使椎管內(nèi)保留間隙處于最大容積，常于輕度前屈位牽引。牽引重量開始約3kg,可逐漸加至6kg左右，牽引時(shí)間每次20分鐘左右，每日1次,15天為1療程。也可采用小重量（如2kg）做24小時(shí)持續(xù)牽引。（3）手法推拿：①患者取坐位，術(shù)者站于背側(cè)方，用一指禪推、指揉等手法，沿頸和肩背兩側(cè)進(jìn)行操作，自上而下，反復(fù)3～4遍。以拇指點(diǎn)揉、按風(fēng)池、肩井、風(fēng)府、頭維；揉按、彈撥大椎、天柱。反復(fù)操作3～5分鐘。②術(shù)者站于背后，以一手挾額部，用另一手五指指腹分別拿頭頂督脈和膀胱經(jīng)，自前發(fā)際拿至后枕部風(fēng)池穴，往返5～6遍，然后用拇指和其余的四指指腹羅紋面著力，自太陽穴經(jīng)頭維、角孫、耳后高骨推至兩側(cè)風(fēng)池穴，反復(fù)操作3～5遍。③術(shù)者用一手的大拇指按大椎穴，另一手壓住下頜部，兩手相對用力，另一手撐于頭頂百會，然后將患者頭部從左到右，再從右到左搖動5次，再按揉患肢曲池、手三里、內(nèi)、外關(guān)、列缺、合谷諸穴，每穴約2分鐘，以搓揉、抖法作入，鉤針的針尖不能超過橫突后結(jié)節(jié)，再向深處則是椎動脈、血管、神經(jīng)根、脊髓等。其目標(biāo)是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可邊進(jìn)針邊鉤提，邊體會，與脊柱的方向必須是垂直的，在鉤著“病灶”或部分肌肉組織時(shí)，首先少用力，看病人有無疼痛或牽拉神經(jīng)的反應(yīng)（疼痛、放射感、放電感、憋麻感、局限性痙攣或全身痙攣），慢用力，向上鉤提，在這個(gè)鉤提過程中一定注意病人的反應(yīng)，如突然疼痛、向肩或上肢、下肢等處的放射反應(yīng)，四肢肩部串麻感等，是觸及神經(jīng)或血管而引發(fā)，馬上停止鉤提，必須原路退出，調(diào)整部位再鉤提，鉤提3～5次不等，有落空感即可，如針孔出血，壓迫血止后再鉤提，達(dá)到減壓、減張的目的即可，術(shù)畢用用神經(jīng)妥樂平3ml、VB120.5ml、注射用水0.5ml混合液各針眼注射1ml左右以防粘連，用無菌敷料壓迫1～2分鐘后再用酒精棉球?qū)︶樠劬植肯疽淮?，然后針眼上方置一蓋敷料，用膠布加壓包扎，觀察15分鐘，4天后除去敷料，10～15天治療一次，3次為一個(gè)療程，每次取1～2個(gè)穴位（雙側(cè)），可輪流取穴。三、中醫(yī)治療效果（一）療效評價(jià)指標(biāo)１、癥狀、體征分級量化評分參考文獻(xiàn)資料“頸椎病(神經(jīng)根型)中醫(yī)證候測評量表編制及信度測[J]．四川中醫(yī)，2006，24(8)：31～33”，對本病的主要臨床癥狀和體征進(jìn)行分級量化制定評分標(biāo)準(zhǔn)表1頸椎病(神經(jīng)根型)癥狀、體征分級量化評分表因子及條目等級分值1.主癥0～241.1頸肩肢痛程度4級0～61.2頸肩肢痛頻度4級0～61.3頸肩肢痛持續(xù)時(shí)間4級0～61.4上肢麻木5級0～41.5頸項(xiàng)僵硬5級0～22.頸部活動度0～82.1前屈5級0～22.2后伸5級0～22.3側(cè)屈5級0～22.4旋轉(zhuǎn)5級0～23.體征試驗(yàn)0～63.1壓頂試驗(yàn)2級0～23.2臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)2級0～23.3椎旁壓痛試驗(yàn)2級0～24.上肢運(yùn)動感覺0～44.1上肢肌力2級0～24.2上肢感覺2級0～25.心理及社會適應(yīng)5級0～4(項(xiàng)下粗分計(jì))5.1覺得悶悶不樂，情緒低落5.2比平時(shí)容易激動、生氣、煩躁5.3對自己的病情感到擔(dān)心5.4睡眠比往常差5.5難像往常一樣與人相處6.生活質(zhì)量0～46.1發(fā)病期間日常生活需要幫助情況5級0～26.2發(fā)病期間工作情況5級0～2總量表0～50注:所有條目記分，分值越高，程度越重各組根據(jù)觀察指標(biāo)分別在治療前、治療10次、治療20次后對患者進(jìn)行評分以判定治療效果。療程結(jié)束2個(gè)月后隨訪一次，再次進(jìn)行評分觀察遠(yuǎn)期療效、有無后續(xù)不良反應(yīng)等。（二）療效判定標(biāo)準(zhǔn)本研究采用中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中所制定的頸椎病療效判定標(biāo)準(zhǔn)。１、采用癥狀、體征量表評分積分比（療效指