2024膿毒癥的個(gè)體化血流動(dòng)力學(xué)管理

2024膿毒癥的個(gè)體化血流動(dòng)力學(xué)管理和血管加壓藥物支持是最常用的治療手段，用于預(yù)防或治療低灌注狀態(tài)，呼吸窘迫綜合征(ARDS)或感染性休克中。從生理學(xué)的環(huán)和微循環(huán)之間的協(xié)調(diào)對(duì)正常功能是必要的。項(xiàng)大型試驗(yàn)中得到了嘗試和檢驗(yàn)，但結(jié)果卻互相氧耗(VO2)和組織灌注)放在一起作為另一種方法。不幸的是，這個(gè)概念與世界各地臨床醫(yī)生對(duì)液體的相當(dāng)武斷和如FENICE研究所示。然而，近期歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)任務(wù)組也建議個(gè)血流動(dòng)力學(xué)管理方法在危重病人，包括膿毒癥患定義的范式轉(zhuǎn)變炎癥和抗炎平衡的生理機(jī)制失去了——這對(duì)于處理和恢復(fù)任何類型的損傷(無論是組織創(chuàng)傷還是感染)都是至關(guān)重要的。這種失衡是由過度釋放情況，比如創(chuàng)傷、無菌炎癥、燒傷等，此時(shí)炎血流動(dòng)力學(xué)管理概念目標(biāo)導(dǎo)向治療根據(jù)最近的《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南》的建議，在固定液體方案(晶體溶液Rivers等人于2001年進(jìn)行了一項(xiàng)重要的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共有263 保持在70%或以上。根據(jù)方案，每30分鐘給予500毫升晶體溶液，以維直到血細(xì)胞比容達(dá)到30%為止。(30.5%對(duì)比46.5%,p=0.009)。在最初24小時(shí)內(nèi)，生理參數(shù)和急性的多中心實(shí)用性隨機(jī)試驗(yàn)，共有1260名患者參與，并進(jìn)行了90天的隨訪。目標(biāo)導(dǎo)向治療組的90天死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.01,次要結(jié)局包括生活質(zhì)研究在美國的31個(gè)中心進(jìn)行，納入了1341名患者。其主要終點(diǎn)是60天住院死亡率，在兩組中沒有顯著差異(EGDT組為21%,標(biāo)準(zhǔn)治療組為18.2%)。90天和1年的死亡率均相似。外，從2001年到2014年的治療進(jìn)展也可能影響了結(jié)果，如全身感染死血糖控制以及肺保護(hù)性通氣等新概念的出現(xiàn)；然而，當(dāng)我們仔細(xì)觀察大型觀察性研究中報(bào)告它實(shí)際上多年來并沒有改變，甚至可以高達(dá)50%。因此，仍然有很大的改大的病理生理學(xué)依據(jù)，可能更加合適，并且可能在圖片中添加氧債測(cè)量值在臨床試驗(yàn)之外，尚不可行直接測(cè)量組織灌注；因受到藥物、體溫或其他能夠影響VO2/DO2最近的研究表明，在膿毒性休克中持續(xù)低的ScvO2與90天內(nèi)的更高死亡術(shù)語，盡管本身并非真正的清除，而是乳酸水平變化的程度)或高乳酸并不應(yīng)與ScvO2交替使用作為組織缺氧的標(biāo)志物。如果我們考慮到只有當(dāng)乳酸水平高時(shí)才被認(rèn)為是病理性的，而ScvO2在低和高時(shí)都反映這并不令人意外。同樣需要牢記的是，液體的。另一個(gè)可以簡(jiǎn)單獲取的與氧化碳分壓差(pCO2gap或dCO2),它需要對(duì)動(dòng)脈和中心靜脈的血?dú)夂团懦韵路匠堂枋隽藀CO2gap的關(guān)其中VCO2是二氧化碳產(chǎn)生量，CO是心輸出量。這清楚地顯示了pCO2mmHg)與增加的死亡率、升高的乳酸水平和較低的心臟指數(shù)相發(fā)出警報(bào)的重要信號(hào)。測(cè)量毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)是一種在床邊評(píng)估外周灌注的廣泛應(yīng)用方法，當(dāng)CRT延長(zhǎng)(>3秒)時(shí)，通常表示中心循性顯著增加,并且初始液體復(fù)蘇后持續(xù)延長(zhǎng)的CRT與乳酸水平升高的膿毒的復(fù)蘇策略和乳酸清除的目標(biāo)策略對(duì)于膿毒性休克患者28天死亡率的影梯度在兩組之間沒有顯著差異，但CRT導(dǎo)向組在72小時(shí)時(shí)顯示了改善的序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA),并且在最初8小時(shí)內(nèi)接受的復(fù)蘇液體量顯預(yù)定復(fù)蘇目標(biāo)的速度更快。他們還建議，在CRT≤3秒的患者中停止輸環(huán)。對(duì)腿部皮膚區(qū)域上花斑進(jìn)行半定量評(píng)估，評(píng)分范圍從0(無花斑)到5(延伸至腹股溝以上),已被證明是膿毒性休克患者生存率的良好預(yù)測(cè)標(biāo)，并作為有幫助的互補(bǔ)工具，指導(dǎo)我們?cè)谖Ｖ鼗颊咧谢謽?biāo)。我們需要將幾個(gè)謎題的碎片放在一起，從整體上更清晰地了解情況，個(gè)體化/個(gè)性化概念測(cè)量，如圖1所示。盡管這種方法在病理生理學(xué)上是合理的，但根據(jù)最近踐。如Saugel等人在一篇社論中所指出的，這些研究外，并沒有前瞻性的隨機(jī)試驗(yàn)證明使用高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(無論使用的CausesCauses血?dú)夥治?包括動(dòng)脈和中心靜脈)可以幫助確認(rèn)警報(bào)信號(hào)的嚴(yán)重程度。在治療流程在圖2中概述并解釋。穩(wěn)定患者最明顯的干預(yù)措施包括氧療/機(jī)圖2管理算法管理算法。Rhythmdist.,心律紊亂；Clin,臨床；MV,機(jī)械通氣。*,體外腎臟替代療法；免疫調(diào)節(jié)，其他輔助療法。則需要立即采取適當(dāng)?shù)摹案深A(yù)措施“進(jìn)行搶救，然后再對(duì)情況進(jìn)行“重新評(píng)估",檢查警報(bào)參數(shù)的變化，必要時(shí)再次啟動(dòng)循環(huán)。如果報(bào)警信號(hào)被視為"輕度",則只需進(jìn)一步觀察和重新評(píng)估即可。在"中度"干擾情況下，當(dāng)無法輕易做出決定時(shí)，多模態(tài)情境化概念就能派上用場(chǎng)。這包括圖1中列出的組成部分，將這些參數(shù)置于上下文中，可的病變，可以采取“干預(yù)“領(lǐng)域所列的措施，然后再次進(jìn)行必要的重未來展望(如脈搏輪廓算法),完全非侵入性技術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)，將非侵入性的優(yōu)點(diǎn)與在脈搏輪廓算法的幫助下,可以通過動(dòng)脈血壓曲橈動(dòng)脈壓平法，以及通過水力耦合進(jìn)行非侵入生物阻抗和生物反應(yīng)法使用類似的原理，基于心臟通過部分CO2重吸入技術(shù)，可以使用呼出CO2作為指標(biāo)，應(yīng)用和修改Fick原理來估計(jì)CO。Fick原理認(rèn)為肺泡中的血流(即CO)等于CO2的氣的患者，并需要侵入性的血液采樣。最近，發(fā)展了一種非侵入性模但它也存在一些限制，例如面罩泄漏引入測(cè)量偏差和體積描記儀來檢測(cè)R波和外周脈搏波之間的時(shí)間延遲。盡管這些設(shè)備具增加。數(shù)據(jù)還不足以得出關(guān)于有效性和患者效益的堅(jiān)嶄露頭角，包括區(qū)域灌注和代謝監(jiān)測(cè)。除了潛在和更好地可視化數(shù)據(jù)進(jìn)行更明智的決策可能算法能夠通過動(dòng)脈波形提前15分鐘預(yù)測(cè)低血壓，其特異性為88%,敏感性為87%。在低血壓發(fā)生前5分鐘，