一案乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者的處理個案護(hù)理匯報

一案乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者的處理前言乳腺癌是全球范圍內(nèi)女性最常見的惡性腫瘤，手術(shù)切除是乳腺癌綜合治療中最重要的方法術(shù)中電刀對游離皮瓣的灼傷所致的皮瓣壞死成為此類常見的并發(fā)癥之一［1］皮瓣壞死雖然對患者的生命不直接構(gòu)成威脅，但卻增加了住院時間，影響了患者術(shù)后的化療、放療及生活質(zhì)量，加重了患者的精神壓力［2］［1］徐吉巧，顧玉芳.術(shù)中冰敷對乳腺癌改良根治術(shù)皮瓣壞死的預(yù)防作用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,10（12）：2202-2203［2］羊麗芳,程芳.改良濕性療法于乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的應(yīng)用.中國腫瘤外科雜志,2012,10(4)：319-320病例介紹患者郭某，女，50歲，身高158cm，體重62kg。因“右乳腫塊一周”于2015年8月在江蘇省某中醫(yī)院就診。于8月21日全麻下行“右乳癌改良根治術(shù)”，于09-11、10-09予化療2周期乳腺傷口在外院經(jīng)普通方法換藥（安爾碘消毒后紗布棉墊包裹）效果不佳于2015年10月19日來省腫瘤醫(yī)院造口門診就診全身評估（影響愈合因素）化療：化療藥物為細(xì)胞毒性藥物，能抑制骨髓中細(xì)胞的分裂增殖，使炎細(xì)胞和血小板數(shù)量降低，相關(guān)生長因子不足，從而對傷口愈合產(chǎn)生嚴(yán)重影響［3］白細(xì)胞低：2.75*1010/L，阻礙巨噬細(xì)胞的功能，無法引導(dǎo)正常的炎癥反應(yīng)，容易感染［3］輕度貧血：血紅蛋白108g/L,紅細(xì)胞3.5*1012/L社會支持：患者已婚，生有一子一女，家庭經(jīng)濟(jì)稍差，丈夫關(guān)心支持患者，參加新農(nóng)合醫(yī)保。既往史無特殊

［3］胡愛玲，鄭美春，李偉娟．現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010，10：15-16傷口評估（10-19）

部位：右乳癌術(shù)后皮瓣壞死大小：4cm×17cm,11-2點(diǎn)方向有6.5cm潛行顏色：50%紅色組織

50%黑色焦痂滲液：大量黃色滲液氣味：異味明顯傷口邊緣：平整傷口周圍皮膚：無浸漬疼痛：輕度疼痛.評分3分難點(diǎn)分析化療白細(xì)胞低全身因素

局部因素:創(chuàng)面較大，潛行較深，愈合時間較長黑色焦痂8cm,多次清創(chuàng)滲液量大，異味明顯護(hù)理問題傷口愈合緩慢知識缺乏

：缺乏飲食、活動、促進(jìn)傷口愈合等相關(guān)知識營養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥－感染護(hù)理目標(biāo)預(yù)防及控制感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合做好傷口異味和滲液管理提高疾病相關(guān)知識提高免疫力，加強(qiáng)營養(yǎng)傷口處理（10-19，首次換藥）

1、生理鹽水清洗創(chuàng)面,清除黑色焦痂和壞死組織2、使用親水性纖維銀，覆蓋紗布加吸水性棉墊3、彈性胸帶加壓包扎傷口處理（10-19）

覆蓋吸水性棉墊，彈性胸帶加壓包扎傷口評估（10-26）

部位：右乳癌術(shù)后皮瓣壞死大?。?cm×17cm,11-2點(diǎn)方向有6.5cm潛行顏色：大于75%紅色組織

小于25%黑色焦痂滲液：大量黃色滲液氣味：異味明顯傷口邊緣：平整傷口周圍皮膚：無浸漬疼痛：輕度疼痛.評分3分傷口處理（10-26）繼續(xù)清創(chuàng)，清除黑色焦痂繼續(xù)使用親水性纖維銀敷料和胸帶加壓外固定因滲液多，異味明顯，囑患者隔日就診換藥。傷口評估（10-28，第3次）

黑色焦痂全部清除傷口大小.潛行不變顏色：清創(chuàng)后基底呈100%紅色組織滲出液大，較前減少異味明顯減輕患者疼痛評分3分改用銀離子泡沫敷料，外加歐尼固定傷口處理（10-28，第3次）傷口評估及處理（10-30）

評估傷口大小3.8cm×16cm潛行不變基底呈100%紅色組織滲出液中等稍有異味患者疼痛評分1分處理原黑色焦痂處的基底（如圖）干燥，加用水凝膠繼續(xù)用銀離子泡沫敷料，外加歐尼固定傷口評估及處理（11-2）

評估傷口大小3.8cm×16cm11-2點(diǎn)潛行3cm基底呈100%紅色組織滲出液中等稍有異味患者疼痛評分1分處理同前(繼續(xù)用銀離子泡沫敷料，外加歐尼固定)傷口評估及處理（11-6）

評估傷口大小3.8cm×16cm11-2點(diǎn)潛行2cm基底呈100%紅色組織滲出液中等無異味患者疼痛評分1分處理不變(繼續(xù)用銀離子泡沫敷料，外加歐尼固定)傷口評估及處理（11-9，第7次）

評估傷口大小3.5cm×15cm11-2點(diǎn)潛行1cm基底呈100%紅色組織滲出液中等無異味患者疼痛評分0分處理不變(繼續(xù)用銀離子泡沫敷料，外加歐尼固定)護(hù)理措施升高白細(xì)胞:和主管醫(yī)生協(xié)商,予惠爾血300ug皮下注射，白細(xì)胞升高至正常注射升高白細(xì)胞藥物營養(yǎng)支持：鼓勵病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食心理護(hù)理：與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽，鼓勵患者表達(dá)自己的感受和擔(dān)憂，做好換藥前后的心理疏導(dǎo)，健康教育：指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉方式，告知胸帶加壓包扎的方法，保持傷口周圍的皮膚清潔效果評價第一次10-19最近一次11-9患者創(chuàng)面縮小，由4cm*17cm縮小至3.5cm*15cm,潛行由6.5cm縮小至1cm黑色焦痂全部清除，傷口基底100％紅色肉芽組織，肉芽組織生長良好無異味，滲液量減少傷口周圍皮膚完好，無浸漬護(hù)理評價病員對促進(jìn)傷口愈合的知識有了初步的了解，能夠配合治療處理病員能按照要求進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)白細(xì)胞上升至正常，感染發(fā)生對傷口護(hù)理感到滿意討論傳統(tǒng)換藥：干性愈合，需頻繁更換敷料，傷口容易與敷料粘連、結(jié)痂，易損傷和破壞創(chuàng)面和新生肉芽組織，導(dǎo)致傷口愈合速度緩慢，增加患者的疼痛不適［6］濕性愈合：在濕性環(huán)境中傷口能夠快速愈合，并可以預(yù)防瘢痕及結(jié)痂的形成［7］體會討論清創(chuàng)：保守性銳器清創(chuàng)+水凝膠自溶清創(chuàng)，加快清創(chuàng)速度，處理時患者無明顯疼痛親水性纖維銀：可以垂直吸收大量滲液，保護(hù)周圍皮膚，同時廣譜抗菌銀離子泡沫敷料：當(dāng)肉芽組織完全紅潤填平傷口床后選用，營造微濕、低氧的環(huán)境既抗菌，促進(jìn)上皮化，又防止肉芽組織高于創(chuàng)面［3］。討論

厚棉墊腋下加彈力胸帶加壓包扎彈力繃帶提供的適當(dāng)物理壓力使得皮瓣與胸廓保持相對固定狀態(tài)，可消滅潛行死腔利于毛細(xì)血管生長，促進(jìn)肉芽組織生長彈力繃帶擁有較強(qiáng)彈性，可起到均勻施壓作用，使皮瓣與胸壁貼合更緊密，加速創(chuàng)面愈合[9]。［9］馮歡，鄭慧新,馬秀英,等.彈力繃帶聯(lián)合含銀敷料在加速治療乳腺癌根治術(shù)后切口愈合不良中的應(yīng)用.華西醫(yī)學(xué),2014,29（9）：1633-1634

小結(jié)根據(jù)傷口動態(tài)選擇敷料，除了滿足傷口需求外，考慮經(jīng)濟(jì)性實(shí)用性，方法簡單。收集完整的個案需要耐心、用心。溝通非常重要，和病人家屬說明康復(fù)的知識以及選擇敷料的原因，取得他們的理解和配合很重要參考文獻(xiàn)［1］徐吉巧，顧玉芳.術(shù)中冰敷對乳腺癌改良根治術(shù)皮瓣壞死的預(yù)防作用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,10（12）：2202-2203［2］銳凱，洪瑞，方偉群,等.乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死原因分析和防治體會[J]．吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(7)：620-621［3］羊麗芳,程芳.改良濕性療法于乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的應(yīng)用.中國腫瘤外科雜志,2012,10(4)：319-320［4］胡愛玲，鄭美春，李偉娟．現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010，10：15-16［5］王靜，蔡蘊(yùn)敏，金杰.濕性愈合用于乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死1例護(hù)理.上海護(hù)理，2013,13（1）：84-85［6］夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:77-80［7］張玲玲,袁藝.銀離子敷料結(jié)合創(chuàng)面負(fù)壓引流技術(shù)在腫瘤患者切口脂肪液化中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(13):1515-1517［8］陳璐蔓.銀離子敷料臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,2(30):212-213［9］馮歡，鄭慧新,馬秀英,等.彈力繃帶聯(lián)