腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識(最全版)

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)手術(shù)入路選擇專家共識（最全版）腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在我國開展已20余年，其結(jié)直腸解剖標志、手術(shù)層面等關鍵技術(shù)均得以確立，手術(shù)技術(shù)漸趨成熟，淋巴結(jié)清掃和消化道重建術(shù)式已規(guī)范化，并得到廣泛認同。選擇合適的手術(shù)入路對規(guī)范淋巴結(jié)清掃范圍、尋找正確解剖平面以及減少術(shù)中并發(fā)癥同樣具有重要意義。各種手術(shù)入路的選擇可能受疾病特點、解剖條件、術(shù)者習慣等多種因素的影響。從初期借鑒傳統(tǒng)手術(shù)的外側(cè)入路，到漸趨認同的中間入路，以及經(jīng)肛、經(jīng)尾側(cè)入路、頭側(cè)中間入路等各種新型手術(shù)入路也受到臨床關注。中華醫(yī)學會外科學分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學組組織國內(nèi)部分專家編寫本共識，旨在總結(jié)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中各種手術(shù)入路的手術(shù)方式、技術(shù)要點以及各自的優(yōu)勢與不足，以期使腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的入路選擇更趨規(guī)范化、合理化。1中間入路中間入路目前應用最為廣泛，可適用于絕大多數(shù)的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 從右半結(jié)腸系膜血管根部開始解剖，由內(nèi)向外游離系膜和右半結(jié)腸。可分為完全中間入路、聯(lián)合中間入路和“翻頁式”中間入路。完全中間入路 以回結(jié)腸血管解剖投影為起點（圖1）,沿腸系膜上靜脈為主線解剖血管；尋找進入橫結(jié)腸后間隙，側(cè)方拓展至右結(jié)腸后間隙。操作中，自下而上解剖至結(jié)腸中血管與胃結(jié)腸干，由橫結(jié)腸后間隙拓展進入系膜間隙，解剖至胰腺下緣（圖 2）。聯(lián)合中間入路在中間入路的基礎上，切開胃結(jié)腸韌帶進入系膜間隙，自上而下解剖結(jié)腸中血管與胃結(jié)腸干（圖3），上下聯(lián)合解剖至胰腺下緣。“翻頁式”中間入路 以腸系膜上靜脈為解剖主線，解剖外科干，顯露結(jié)腸系膜各血管分支，并在根部結(jié)扎（圖 4）。其優(yōu)點在于解剖胃結(jié)腸干及其屬支，可避免遭遇不同解剖變異所造成的誤損傷或出血。再由內(nèi)而外進行結(jié)腸系膜的游離。中間入路腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù) 從左半結(jié)腸系膜血管根部開始解剖（圖5），由內(nèi)向外游離系膜和左半結(jié)腸（圖6）。中間入路腹腔鏡乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù) 從腸系膜下血管根部或其分支開始解剖（圖7），由內(nèi)向外游離乙狀結(jié)腸系膜和乙狀結(jié)腸。直腸手術(shù)還須游離直腸及其系膜。中間入路的優(yōu)勢與不足腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中間入路 （1）可充分利用側(cè)腹膜和胃結(jié)腸韌帶的牽拉作用，便于手術(shù)區(qū)域組織的顯露和操作。 （2）可清掃更多的淋巴結(jié)［1］。（3）翻頁式完全中間入路符合“從內(nèi)側(cè)至I」外側(cè)”和“先處理血管根部”的原則。（4）尋找橫結(jié)腸后間隙以及自胰頭部表面向上方分離的“爬坡過程”是其技術(shù)難點［2］。腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)中間入路 中間入路左半結(jié)腸切除術(shù)的優(yōu)勢同右半結(jié)腸，且更利于對左側(cè)輸尿管解剖層次的辨別。腹腔鏡直乙結(jié)腸中間入路 優(yōu)勢同左半結(jié)腸中間入路。對部分病例如肥胖病例，在游離腸系膜下動脈（IMA）根部時小腸及其肥厚的系膜可能會影響視野。并會影響對腸系膜下靜脈的解剖。并對第 3站淋巴結(jié)有效清掃造成困難。左結(jié)腸動脈與腸系膜下靜脈關系辨認不清。2外側(cè)入路適用于絕大部分腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。尤其對于部分肥胖病人或者結(jié)腸系膜較厚、充血水腫甚至存在血管變異病人，行中間入路時解剖標志識別難度大，或中間入路區(qū)域內(nèi)有嚴重粘連而無法行中間入路病人，可選擇外側(cè)入路手術(shù)。夕卜側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 從右結(jié)腸旁溝進入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理右半結(jié)腸系膜血管。夕卜側(cè)入路腹腔鏡左半結(jié)腸、乙結(jié)腸和直腸手術(shù) 從左結(jié)腸旁溝或乙狀結(jié)腸外側(cè)進入解剖間隙，由外向內(nèi)先游離結(jié)腸、系膜，再處理左半結(jié)腸系膜血管。夕卜側(cè)入路的優(yōu)勢與不足 對于開腹經(jīng)驗豐富但處于腹腔鏡手術(shù)學習曲線初期，對中間入路解剖不熟悉者適用。但該入路易進入錯誤層面，甚至誤入腎后間隙。頭側(cè)中間入路適用于直腸癌根治術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)和左半結(jié)腸癌根治術(shù)。尤其適用于肥胖病人，系膜肥厚，導致傳統(tǒng)中間入路腸系膜下血管等解剖標志難以辨認的病人。頭側(cè)中間入路腹腔鏡左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸手術(shù) 采用解剖位置固定且明顯的腸系膜下靜脈（IMV）作為入路標志，從切開靠近頭側(cè)的左結(jié)腸后間隙作為手術(shù)起始（圖8），行改良的中間入路左半結(jié)腸、乙結(jié)腸或直腸根治術(shù)［3］。頭側(cè)中間入路的優(yōu)勢 （1）自Treitz韌帶水平打開結(jié)腸系膜并牽拉，可有效阻擋小腸腸襻常有的對血管根部視野的影響。（ 2）IMA血管根部的裸化，便于有效清掃第3站淋巴結(jié)。（3）使IMV和左結(jié)腸動脈之間非常緊密的關系變得更易裸化和顯露。（4）整個直腸乙狀結(jié)腸牽拉與對抗牽拉充分，可為后續(xù)直腸后間隙的分離提供更為充分的張力［3］。尾側(cè)入路適用于腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù) 腸系膜根部右髂窩附著處切開進入右結(jié)腸后間隙（圖9），向內(nèi)、外及頭側(cè)拓展，離斷腸系膜血管，最后行腫瘤切除與腸管吻合［4］。尾側(cè)入路的優(yōu)勢 （1）能夠準確進入右結(jié)腸后間隙。（2）以右側(cè)腸系膜根與后腹膜融合成的“黃白交界線”為入口，解剖標志明顯，在直視輸尿管等重要后腹膜器官情況下分離能避免副損傷。 （3）在充分解剖右結(jié)腸間隙后，以腸系膜上靜脈左側(cè)緣切開結(jié)腸系膜，得以充分暴露血管根部。5經(jīng)肛入路腹腔鏡直腸手術(shù)目前對其手術(shù)適應證尚無確切定義，大多數(shù)文獻認為可等同腹腔鏡直腸手術(shù)，特別是對于男性、肥胖、骨盆狹小的中低位直腸癌病人可能有優(yōu)勢。完全經(jīng)肛門腹腔鏡直腸手術(shù) 是指完全經(jīng)肛門在腹腔鏡下自下而上游離直腸系膜進行直腸手術(shù)（圖10）。自腫瘤下緣荷包線縫合隔離腫瘤，線下方環(huán)形切開腸壁，先從直腸后方游離進入直腸后間隙（圖11）,自下而上環(huán)形游離直腸系膜，前方打開腹膜反折，將游離遠端直腸翻轉(zhuǎn)入腹腔，向近端游離、結(jié)扎腸系膜下血管［5］。腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)肛門直腸手術(shù) 是指在肛門腔鏡下自下而上游離直腸系膜同時或序貫在腹腔鏡輔助下進行腸系膜下血管結(jié)扎的直腸手術(shù)。如上述經(jīng)肛門完成全直腸系膜游離后。經(jīng)腹腔鏡進行腸系膜下血管結(jié)扎，須行預防性造口病人，可以從選擇擬造口處用單孔腹腔鏡完成。手術(shù)也可分兩組人員經(jīng)腹腔鏡和經(jīng)肛門同時進行操作［6］。經(jīng)肛入路的優(yōu)勢與不足 （1）符合經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）技術(shù)理念，具有更微創(chuàng)，更美觀的特點。（2）對肥胖、盆腔狹窄、前列腺肥大的病人可能具有一定的優(yōu)勢。（3）利于確定中低位直腸癌遠端切緣及環(huán)周切緣。（4）先經(jīng)肛門操作或完全經(jīng)肛門手術(shù)者不能先處理結(jié)扎供血血管根部，不能先探查腹腔。（5）較腹腔鏡需要更長的學習曲線，尚缺少循證醫(yī)學證據(jù)的支持。6關于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)入路的循證醫(yī)學證據(jù)目前腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的短期和中遠期療效已經(jīng)多項隨機對照臨床試驗證實［7-11］；腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相關證據(jù)也相繼出現(xiàn)，但相對較少［12-14］,其主要爭議在于腹腔鏡操作是否能夠貫徹全直腸系膜切除（TME）原則。早期腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)入路多采用與開腹類似的外側(cè)入路，隨后中間入路逐漸被接受推廣。針對手術(shù)入路的評價，國內(nèi)外文獻主要是單中心回顧性研究，強調(diào)手術(shù)操作，尤其是中間入路的安全性和可行性［15-16］。Liang等［17］就腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸和右半結(jié)腸癌根治術(shù)報道了中間入路與外側(cè)入路比較的隨機對照臨床試驗。納入67例病人，平均隨訪時間32個月，結(jié)果顯示中間入路在手術(shù)時間和術(shù)后炎性反應等短期指標優(yōu)于外側(cè)入路，兩種入路在腫瘤復發(fā)率上無區(qū)別。中間入路的優(yōu)勢被認為主要包括腫瘤學安全性和操作方便性兩方面。其中中間入路在手術(shù)操作方面的優(yōu)勢已得到外科醫(yī)生的公認。尤其是腹腔鏡中間入路結(jié)腸手術(shù)可以充分利用C02氣腹的優(yōu)勢，僅須將腸系膜向腹側(cè)提起即可達到理想暴露，使手術(shù)操作在正確的平面較快的進行。鑒于中間入路在技術(shù)操作方面的優(yōu)勢，2004年，歐洲內(nèi)鏡外科學會發(fā)表共識，推薦腹腔鏡腸管切除采用中間入路［18］。結(jié)直腸腫瘤切除的無接觸原則最早在20世紀50~60年代提出，旨在為防止外科醫(yī)生的手或者器械接觸腫瘤造成的可能的腫瘤細胞播散而先離斷供血血管及引流淋巴管，后行腫瘤的切除，該技術(shù)是指導外科手術(shù)的重要原則，也被認為是中間入路(以及以中間入路為技術(shù)基礎的頭側(cè)入路，尾側(cè)入路)的腫瘤學優(yōu)勢所在。目前，實際上，無接觸原則的腫瘤學優(yōu)勢尚未得到實踐證實，僅有的1項隨機對照研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)入路術(shù)后病人肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于中間入路，但兩種入路術(shù)后 5年腫瘤復發(fā)率無差別；另一項同樣內(nèi)容的前瞻性隨機對照研究正在日本進行(JCOG1006trial)［19］,其余研究均為單中心回顧性研究，證據(jù)等級較低。因此，當前中間入路的腫瘤學優(yōu)勢仍然停留在理論階段。對于腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，其手術(shù)入路有多種選擇。根據(jù)腹腔鏡本身的技術(shù)特點，就目前已有的循證醫(yī)學證據(jù)和手術(shù)開展情況，中間入路仍然是腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的主流手術(shù)入路；在中間入路基礎上，目前又有一系列的革新或改良，如完全中間入路下的右半結(jié)腸手術(shù)，尾側(cè)入路下的右半結(jié)腸手術(shù)、頭側(cè)中間入路下的直腸癌手術(shù)和經(jīng)肛入路下的直腸癌根治術(shù)等，它們可作為經(jīng)典手術(shù)入路的補充。其中經(jīng)肛入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是一種全新的手術(shù)入路，尚處于探索階段。附：各手術(shù)入路的操作要點與步驟中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)病人取頭高腳底左傾位。采用4孔或5孑L法。（1）腸系膜上靜脈和回結(jié)腸血管蒂定位。（2）結(jié)腸系膜開窗和回結(jié)腸血管解剖。（3）擴展右結(jié)腸后間隙和暴露十二指腸及胰頭。（4）解剖胃結(jié)腸靜脈干和根部離斷右結(jié)腸血管及胃網(wǎng)膜右靜脈。（5）解剖并根部離斷中結(jié)腸血管。（6）清掃幽門下淋巴結(jié)。（7）游離結(jié)腸肝曲和近端橫結(jié)腸。（8）游離回盲腸和升結(jié)腸外側(cè)。（9）體外行升結(jié)腸橫結(jié)腸吻合并關腹。中間入路腹腔鏡左半結(jié)腸手術(shù)病人頭低腳高右傾位，采用4孑L或5孑淞。（1）沿腹主動脈表面打開左半結(jié)腸系膜，于腸系膜下動脈起點部位游離并切斷腸系膜下動脈發(fā)至降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的分支，注意保留腸段的血液供應。暴露腸系膜下靜脈，于根部斷離。（2）清掃系膜血管根部的淋巴脂肪組織，并逐漸向外側(cè)拓展左結(jié)腸后間隙和乙結(jié)腸后間隙，保持腎前筋膜完整并確認左輸尿管以防止損傷。（3）自內(nèi)側(cè)將系膜游離完畢后，助手將乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸用腸鉗或無損傷抓鉗向右側(cè)展開，沿降結(jié)腸溝剪開左側(cè)腹膜，上至脾曲，下至乙狀結(jié)腸與直腸交界處，與之前已拓展完成的左結(jié)腸后間隙匯合。（4）將左半橫結(jié)腸向下拉，分離結(jié)腸脾曲及胃結(jié)腸韌帶的左側(cè)部分，然后切除大網(wǎng)膜左側(cè)大部，將降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸完全游離。3中間入路腹腔鏡乙狀結(jié)腸、直腸手術(shù)頭低腳高右傾位。4孑鐵5孑淞。（1）在右側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)，骶骨岬部和腸系膜下血管根部的位置中間，切開乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜，進入并拓展乙狀結(jié)腸后間隙，注意保護左側(cè)下腹神經(jīng)，左側(cè)輸尿管和左側(cè)生殖血管。（2）推開腸系膜血管根部周圍的小腸和網(wǎng)膜，向上提起乙狀結(jié)腸和直腸系膜，分離解剖腸系膜血管根部，解剖清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)。（3）進一步分離暴露出腸系膜血管和分支動脈，高位離斷腸系膜下血管，或選擇性保留腸系膜下血管分出左結(jié)腸血管，分離過程中完成血管根部淋巴結(jié)清掃。后續(xù)直腸骶前及側(cè)方分離略。外側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)取頭低腳高左傾位，使得小腸、橫結(jié)腸及網(wǎng)膜向左上腹區(qū)傾斜，從回盲部開始分離打開側(cè)腹膜，從Toldt間隙，游離回盲部、末端回腸及升結(jié)腸。后病人取頭高腳低位，使得小腸偏移左下方，游離肝結(jié)腸韌帶及胃結(jié)腸韌帶右側(cè)，如此右半結(jié)腸完全游離，再進行血管結(jié)扎、根部淋巴結(jié)清掃。最后，病人取平臥位、經(jīng)臍小切口，完成體外標本切除與消化道重建。外側(cè)入路腹腔鏡左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸手術(shù)從左半結(jié)腸乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁的粘連帶開始，切開Toldt線進入并拓展左半結(jié)腸系膜/乙狀結(jié)腸系膜與腎前筋膜之的間隙；進入直腸系膜與盆筋膜壁層之間的間隙，直至左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸從腹盆腔后外側(cè)壁上完全游離下來；再處理內(nèi)側(cè)腸系膜下血管根部或其分支，清掃淋巴結(jié)。采用四孔或五孔法。(1)切斷Treitz韌帶和近端空腸與橫結(jié)腸之間的筋膜和韌帶，將小腸袢牽拉至右上腹，暴露IMV°(2)切開IMV表面腹膜，進入并拓展Toldt間隙，在IMV進入胰腺下緣處將其結(jié)扎，并向下分離IMV、左冠狀動脈（LCA）直至暴露IMA在主動脈的起始處。此時，可見IMA的起始段、LCA和IMA的遠側(cè)段構(gòu)成了T型結(jié)構(gòu)，術(shù)者可從容地加扎處理相關血管，并選擇是否保留左結(jié)腸動脈。 （3）內(nèi)側(cè)系膜游離完畢后，在Toldt白線內(nèi)側(cè)切開左側(cè)結(jié)腸側(cè)韌帶，完成降結(jié)腸的游離［1］。頭側(cè)中間入路腹腔鏡乙狀結(jié)腸直腸手術(shù)（1）推開Treitz韌帶處的空腸，切斷該處附著的筋膜及韌帶，將小腸腸襻完全推至右上腹部，顯露Treitz韌帶和左側(cè)結(jié)腸系膜、腹主動脈及腸系膜下血管。（2）從IMA頭側(cè)的腹主動脈表面腹膜處打開進入左結(jié)腸后間隙，并順勢清掃No.253淋巴結(jié)。（3）打開IMA尾側(cè)的直腸乙狀結(jié)腸系膜并進入乙結(jié)腸后間隙，清掃IMA下方的周圍淋巴結(jié)，并使乙狀結(jié)腸后間隙與步驟（2）中的左結(jié)腸后間隙貫通。（4）顯露IMA,IMV和左結(jié)腸血管、乙狀結(jié)腸血管等相關血管，用血管夾夾閉離斷相關血管根部，并可選擇性的保留左結(jié)腸血管等。（5）后續(xù)步驟同傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。尾側(cè)入路腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)取頭低腳高左傾位。改良5孑淞：臍下1cm為觀察孔（長12mm）,臍下與恥骨聯(lián)合中點為主操作孔（長10?12mm）,右下腹麥氏點為副操作孔（長5mm）,助手操作孔（長5mm）位于反麥氏點及左側(cè)鎖骨中線肋緣下5cmo（1）牽拉暴露小腸系膜根在右髂窩的附著處，切開腸系膜跟與后腹膜愈著形成的“黃白交界線”，進入右結(jié)腸后間隙，向內(nèi)側(cè)解剖到腸系膜上靜脈左側(cè)緣，向外側(cè)游離到升結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，向頭側(cè)分離至十二指腸降段，充分顯露胰頭。（2）沿腸系膜上靜脈右側(cè)緣向頭側(cè)分離，結(jié)扎回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、胃結(jié)腸共同干和中結(jié)腸血管。（3）于腸系膜上靜脈左側(cè)緣縱行切開結(jié)腸系膜，解剖腸系膜上靜脈，并與之前游離的右Toldts間隙貫通。外側(cè)切開結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜的附著，完成腸管游離。（4）體外吻合。9經(jīng)肛入路腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)病人取截石位。肛門鋪無菌巾，留置導尿管。（ 1）充分擴肛后，用LoneStar或圓形拉鉤將肛門拉開，經(jīng)半圓肛窺明視下距腫瘤下緣1 cm和2cm分別以帶針2-0可吸收線或4號絲線行兩圈荷包縫合，如果腫瘤距離肛緣v5cm，也可先沿腫瘤下緣1?2cm用電刀或超聲刀全層環(huán)形切開腸壁，后再荷包縫合切開的腸管近端，隔離腫瘤后，用絡合碘和注射用水進行遠端沖洗。（2）然后置入單孔操作平臺，建立CO2壓力10?12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。鏡下先沿隔離線遠端環(huán)形切開（如果腫瘤距離肛緣v5cm,往往須直視下沿隔離線下緣