嘉和美康電子病歷系統(tǒng)設(shè)計方案

./........國立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案嘉和美康信息技術(shù)有限公司2009年03月.目錄TOC\o"1-2"\h\z\u一、國立醫(yī)院信息化現(xiàn)狀簡析41.醫(yī)院簡介：42.現(xiàn)有系統(tǒng)5二、嘉和美康公司優(yōu)勢分析61.公司介紹62.杰出的技術(shù)研發(fā)隊伍63.成功案例7三、GoodWill全面解決方案91.解決方案92.獨特的結(jié)構(gòu)化電子病歷采集存儲整合平臺103.以時間軸為導向的門診住院醫(yī)生工作站,醫(yī)護同屏一體化操作114.以醫(yī)療護理為中心的門診住院護士工作站125.以臨床醫(yī)療為中心的醫(yī)技工作站126.科研查詢系統(tǒng)〔結(jié)構(gòu)化病歷統(tǒng)計查詢137.醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)14四、GWILL電子病歷系統(tǒng)建設(shè)達到的目標151.信息共享152.規(guī)范醫(yī)療服務153.提高醫(yī)療質(zhì)量154.量化資源管理,提高管理水平155.促進知識管理,支持臨床科研166.提高效率：167.效益分析：18五、GoodWILL電子病歷平臺系統(tǒng)架構(gòu)201.系統(tǒng)設(shè)計理念202.技術(shù)實現(xiàn)212.1.設(shè)計核心212.2.電子病歷的安全規(guī)范232.3.電子病歷的應用規(guī)范242.4.電子病歷數(shù)據(jù)元素和信息交換的標準242.5.區(qū)域級信息共享242.6.遵循的相關(guān)標準說明252.7.系統(tǒng)設(shè)計指標272.8.系統(tǒng)設(shè)計原則283.可控型三級質(zhì)控體系建立29六、GoodWILL電子病歷平臺系統(tǒng)存儲框架34七、硬件與網(wǎng)絡(luò)配置建議要求411.數(shù)據(jù)庫服務器412.存儲設(shè)備413.科研服務器〔后期建設(shè)424.服務器操作系統(tǒng)435.網(wǎng)絡(luò)要求436.客戶端操作系統(tǒng)437.數(shù)據(jù)庫要求43八、GWILL電子病歷平臺系統(tǒng)特點及功能描述441.系統(tǒng)特點442.系統(tǒng)功能介紹492.1.門、急診醫(yī)生工作站系統(tǒng)492.1.住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)552.2.護士電子病歷平臺系統(tǒng)792.3.電子病歷系統(tǒng)〔集成于住院醫(yī)生工作站中812.4.質(zhì)量控制系統(tǒng)1002.5.核心管理制度查詢系統(tǒng)1212.6.電子病案室系統(tǒng)1282.7.院內(nèi)會診1342.8.病歷隨訪1372.9.結(jié)構(gòu)化病歷統(tǒng)計查詢〔科研統(tǒng)計查詢1402.10.權(quán)限管理145九、系統(tǒng)集成技術(shù)方案1511.集成方式1512.用戶登陸驗證1513.本地Cache項目同步1524.聯(lián)機病案病人出院情況同步1525.新建在院病人病案同步1536.藥品及收費項目同步1537.費用及檢查檢驗信息交互1538.檢驗結(jié)果和檢查結(jié)果查看同步1549.數(shù)據(jù)庫記錄集成方式154功能集成方式154十、系統(tǒng)維護187一、系統(tǒng)維護的內(nèi)容主要包括系統(tǒng)日常服務和產(chǎn)品升級服務等主要內(nèi)容188二、系統(tǒng)維護方案188三、系統(tǒng)維護質(zhì)量控制和保障188四、系統(tǒng)維護措施189五、維護條件及維護反應時間189六、支持服務熱線190十一、工期計劃191十二、項目管理計劃192三公司項目主要負責人員193四醫(yī)院各科主要負責人員193五匯報溝通機制193六項目職責193七管理過程194十三、安裝和測試方案197測試綱要197軟件開發(fā)和運行測試197軟件測試階段197軟件測試技術(shù)體系198軟件測試方法200軟件測試工具200系統(tǒng)集成測試200關(guān)鍵技術(shù)測試要點及測試指標200軟件開發(fā)和運行測試201項目驗收規(guī)定204十四、驗收標準和實施方法206十五、技術(shù)培訓2101.培訓方法2102.培訓內(nèi)容2103.培訓目標2124.建議參加培訓人員列表2125.培訓資料2136.培訓評估213十六、售后服務詳細方案2151、安裝調(diào)試2152、售后技術(shù)維護服務響應時間2153、培訓方案2154、售后服務人員安排〔綜合素質(zhì)、保證措施服務承諾的內(nèi)容及水平2155、服務承諾的內(nèi)容及水平2166、支持服務熱線218國立醫(yī)院信息化現(xiàn)狀簡析醫(yī)院簡介：2. 現(xiàn)有系統(tǒng)醫(yī)院很重視醫(yī)療信息化的建設(shè),目前醫(yī)院在信息化系統(tǒng)主要有HIS、LIS、PACS、財務系統(tǒng)等.HISXX長信,和醫(yī)院合作開發(fā)的LIS是北京智方的PACS是天健的財務是用友的在硬件網(wǎng)絡(luò)方面建設(shè),醫(yī)院也是大力投入.集團化的模式有其獨特性：主院和分院之間是租用的裸光纖主干千兆,千兆或百兆到桌面HIS是每個分院有一個服務器,分院服務器的部分數(shù)據(jù)實時同步到集團服務器嘉和美康公司優(yōu)勢分析公司介紹北京嘉和美康信息技術(shù)有限公司,地處上地高科技園區(qū),注冊資金1010萬人民幣,隸屬于嘉和科技集團.現(xiàn)有員工120余人.主要業(yè)務為自主研發(fā)、銷售臨床信息管理系統(tǒng),范圍涉及醫(yī)院各個臨床科室.嘉和科技集團在XX、上海、XX、XX、XX、XX、XX、XX、XX等城市設(shè)有辦事處,擁有遍布全國各省市的分銷商網(wǎng)絡(luò).嘉和科技集團長期代理美國GE的MARQUETTE心電診斷類<含監(jiān)護儀>產(chǎn)品.2001年集團營業(yè)額飛速增長,達到5000多萬人民幣,2002年超過7000萬,2003年達1.6億元.嘉和美康信息技術(shù)有限公司醫(yī)療信息研發(fā)部門在上地信息產(chǎn)業(yè)基地,既擁有軟件研發(fā)的博士和碩士,又有長期從事臨床工作的專業(yè)醫(yī)生以及具有豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗的管理人才.在醫(yī)技信息管理系統(tǒng)的研發(fā)方面,取得了較大的成就〔如全國首家推出心電信息系統(tǒng)；通過整合社會資源,公司在電子病歷的產(chǎn)品化方面快速進步,推出了Goodwill電子病歷平臺軟件,并在數(shù)家大型醫(yī)院實施、使用,受到醫(yī)院及信息化專家的贊賞和高度評價.設(shè)備信息的采集、傳輸技術(shù)和電子病歷平臺技術(shù)的結(jié)合,使公司有能力在醫(yī)院的臨床信息化建設(shè)中提供整體的解決方案,可以幫助醫(yī)院避免重復投資和減少信息孤島.在信息化飛速發(fā)展的今天,我公司將會不斷的研發(fā)出新的產(chǎn)品,為醫(yī)院的信息化建設(shè)做出更多的貢獻.杰出的技術(shù)研發(fā)隊伍Goodwill電子病歷平臺及臨床信息系統(tǒng)是我公司CTO陳聯(lián)忠先生領(lǐng)導的電子病歷工作組6年多研發(fā)的成果.自2000年以來,陳先生利用其發(fā)明的電子病歷專用編輯器和XX軍區(qū)總醫(yī)院合作,在軍字一號HIS平臺上為部隊系統(tǒng)開發(fā)電子病歷系統(tǒng),是國內(nèi)較早從事這個領(lǐng)域開發(fā)、擁有軟件分析師資格證書的高級人才.2003年開發(fā)成功的電子病歷系統(tǒng)版本已通過了軍隊專家評審,在軍隊近百家醫(yī)院進行了推廣,2005獲得軍隊科技進步一等獎,是目前軍隊指定的全軍推廣使用的電子病歷產(chǎn)品.2005年以來,陳聯(lián)忠所帶領(lǐng)的工作組在總結(jié)以往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,針對快捷性和規(guī)范性相統(tǒng)一的原則,對電子病歷進行了升級,重新設(shè)計了工作流程,針對地方醫(yī)院的特點,在臨床信息系統(tǒng)〔如PACS、LIS及ECG信息系統(tǒng),醫(yī)囑等的集成,書寫的快捷性和規(guī)范性相統(tǒng)一等方面做了大量的改進.目前,該系統(tǒng)的書寫速度明顯提高,調(diào)用臨床檢驗檢查信息更加方便快捷；更進一步,在XML的文件結(jié)構(gòu)上實現(xiàn)了動態(tài)分層,并在標準化方面做了重大改進.結(jié)合北京嘉和公司的設(shè)備信息入網(wǎng)技術(shù)和多年開發(fā)醫(yī)技科室信息系統(tǒng)〔手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、電生理信息系統(tǒng)和ICU/CCU信息系統(tǒng)等的豐富的技術(shù)積累,在總結(jié)了大量的臨床信息系統(tǒng)研發(fā)經(jīng)驗基礎(chǔ)上,我們開發(fā)出了相對完整的Goodwill電子病歷平臺及臨床信息系統(tǒng)〔V1.0,功能更加全面、實用.成功案例嘉和美康信息技術(shù)公司重點案例：電子病歷3.0版用戶：解放軍總醫(yī)院〔301醫(yī)院第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院上海長征醫(yī)院上海長海醫(yī)院上海同濟醫(yī)院上XX方肝膽醫(yī)院北京大學附屬第三醫(yī)院XX毓璜頂醫(yī)院XX省第二人民醫(yī)院XX醫(yī)學院附屬醫(yī)院XX市第一醫(yī)院宜興市人民醫(yī)院天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院XX醫(yī)學院附屬醫(yī)院XX醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院XX威海市立醫(yī)院電子病歷2.0版部分用戶：XX軍區(qū)XX總醫(yī)院北京軍區(qū)251醫(yī)院XX軍區(qū)總醫(yī)院北京軍區(qū)306醫(yī)院XX海軍425醫(yī)院廣西XX303醫(yī)院XX軍區(qū)XX總醫(yī)院武警XX總隊醫(yī)院XX軍區(qū)XX總醫(yī)院XXXX123醫(yī)院解放軍第八醫(yī)院解放軍161醫(yī)院XX市第二醫(yī)院XX省公安邊防總隊醫(yī)院XX北方醫(yī)院白求恩和平醫(yī)院XX省第二人民醫(yī)院XX軍區(qū)324醫(yī)院解放軍323醫(yī)院XX軍區(qū)334醫(yī)院解放軍254醫(yī)院第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院解放軍97醫(yī)院XX軍區(qū)總醫(yī)院XX軍區(qū)210醫(yī)院廣西視光中心XX市五官醫(yī)院蒙陰縣人民醫(yī)院XX市二人民醫(yī)院農(nóng)四師七十二團醫(yī)院XX市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院中國人民解放軍第五醫(yī)院中國人民解放軍第３０７醫(yī)院XX市第一人民醫(yī)院XX航天總醫(yī)院...心電信息系統(tǒng)用戶：安貞醫(yī)院XX市第一人民醫(yī)院XX軍區(qū)總醫(yī)院西南醫(yī)院XX軍區(qū)總醫(yī)院XX省中醫(yī)院XX市中醫(yī)院解放軍301醫(yī)院江門市中心醫(yī)院XX市人民醫(yī)院GoodWill全面解決方案解決方案方案一、全面建設(shè)電子病歷系統(tǒng),包括門診醫(yī)生站、門診護士站、住院醫(yī)生站、住院護士站、科室質(zhì)控站、全院質(zhì)控站、會診系統(tǒng)、隨訪系統(tǒng)、醫(yī)技工作站、電子病案室、科研統(tǒng)計系統(tǒng)、核心管理查詢系統(tǒng)等,全面建設(shè)了臨床醫(yī)療信息系統(tǒng),結(jié)合HIS、PACS、LIS等系統(tǒng),立體的實現(xiàn)了全院信息化、數(shù)字化.目前我公司的臨床信息化系統(tǒng)模塊功能是全國最全最先進的.通過本公司專有的WebService接口系統(tǒng),接入現(xiàn)有的HIS、PACS、LIS等所有需要接口的系統(tǒng),其中門診醫(yī)生站護士站和住院醫(yī)生站護士站的醫(yī)囑部分采用界面集成的方式,在我們的醫(yī)生站護士站上,內(nèi)嵌入現(xiàn)有HIS的醫(yī)囑界面,做到單點登錄,同屏操作,醫(yī)護一體化操作界面.這個方案最大的優(yōu)勢是,不涉及醫(yī)囑的操作與改動,不會改動HIS的數(shù)據(jù)庫,對藥品信息、費用信息、庫存信息都不會影響,不會對現(xiàn)有流程進行太大改變,不會因此引起不必要的麻煩,造成現(xiàn)在系統(tǒng)出錯或癱瘓,以免影響醫(yī)院正常業(yè)務的運行.且在做接口時簡單易操作,實施時間短.方案二、功能模塊同方案一.只是在醫(yī)生工作站和護士工作站都采用我公司的醫(yī)囑界面.在接口方面與方案一不同的是,需要接口所有的醫(yī)囑信息、費用信息、藥品信息、患者信息、庫存信息等.這個方案缺點是,費用較高、工作量大、會改動HIS的數(shù)據(jù)庫,對藥品信息、費用信息、庫存信息都會影響,會對現(xiàn)有流程進行較大改變,會因此引起不必要的麻煩,嚴重的可能造成現(xiàn)在系統(tǒng)出錯或癱瘓,影響醫(yī)院正常業(yè)務的運行.且在做接口時工作量大,實施時間長.架構(gòu)建設(shè)方案我公司電子病歷系統(tǒng)采用C/A/S架構(gòu),對于醫(yī)院現(xiàn)在這種特殊的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),共有中心醫(yī)院和南北兩個分院,采用我公司的C/A/S架構(gòu)和我公司特有的分布式存儲,正好可以最佳的解決永久實時在線、無需同步.且無論多大的數(shù)據(jù)壓力和存儲壓力都不會對系統(tǒng)的速度帶來影響,如有需要只需增加中間服務器和存儲就可以解決.這是其它的架構(gòu)所不能實現(xiàn)的,也是我公司電子病歷的優(yōu)點.獨特的結(jié)構(gòu)化電子病歷采集存儲整合平臺采用基于MQ<消息隊列技術(shù)>的分布式、Remoting通訊機制開發(fā)的中間件技術(shù),實現(xiàn)分布式的3層或多層架構(gòu)<MQ和業(yè)務層可分離>.采用多層架構(gòu)交互層－業(yè)務層－中間件－數(shù)據(jù)庫,真正的多層架構(gòu)；其功能模塊可以動態(tài)加載,是一個以信息機制為基礎(chǔ)的,以結(jié)構(gòu)化采集為方法的信息平臺；并進行統(tǒng)一存儲,形成電子病案室.特點與作用：所見即所得編輯方式,可在病歷中隨意插入圖庫、檢查結(jié)果、復雜表格、自定義結(jié)構(gòu)化模版結(jié)構(gòu)化錄入,是手工書寫速度的七倍以上實現(xiàn)三級檢診、痕跡保留、電子簽名、加密存儲傳輸實時病歷質(zhì)量控制,實時的用藥監(jiān)控、網(wǎng)絡(luò)化病歷質(zhì)量監(jiān)控支持套打、續(xù)打、清潔打印、局部選擇打印領(lǐng)先的XML技術(shù),不依賴任何數(shù)據(jù)庫,可打包帶走、脫機共享強大完善的接口技術(shù),可無縫連接HIS、PACS、LIS、心電、麻醉、導管、護理等系統(tǒng)所有的其它系統(tǒng)的信息,如醫(yī)囑、PACS、LIS、病理、護理等所有信息,并脫機打包存儲,就如同現(xiàn)在的紙張病案管理,因而不會因為其它系統(tǒng)出現(xiàn)問題而影響病案的管理和科研的數(shù)據(jù)利用.并使數(shù)字化科研統(tǒng)計真正的成為了現(xiàn)實.快速的結(jié)構(gòu)化病歷查詢檢索功能,七萬份病歷檢索速度只需要一分鐘.以時間軸為導向的門診住院醫(yī)生工作站,醫(yī)護同屏一體化操作醫(yī)生工作站是醫(yī)院醫(yī)療信息中心系統(tǒng)的核心模塊,它結(jié)合醫(yī)生和護士日常的工作,以時間為軸,以醫(yī)囑和電子病歷為中心全面展開,將醫(yī)院醫(yī)療中心系統(tǒng)的各個組成部分有機的連接起來,是作為臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)事務處理的一個重要標志.界面采用醫(yī)護一體,這樣可以最大程度滿足醫(yī)護之間的溝通和借鑒.一體化的操作界面可以減少醫(yī)護切換工作時,頻繁的開關(guān)界面.使醫(yī)護工作更加便捷簡單.而其中全結(jié)構(gòu)化的模板病歷信息錄入、智能的醫(yī)囑處理及知識索引的完善解決,是醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)得以順利實施的關(guān)鍵.醫(yī)生使用此系統(tǒng)可以處理手工業(yè)務的大部分事務,也可實時了解病人病情和治療情況、檢驗檢查數(shù)據(jù),還可以參考類似病案進行輔助診斷,從而極大的提高工作效率.同時,系統(tǒng)在避免醫(yī)生書寫病歷的疏忽、錯誤、遺漏等易發(fā)生法律糾紛的常見問題上進行了深入研究,能夠及時對醫(yī)生進行必要的提示,大大避免了醫(yī)療事故發(fā)生的幾率.內(nèi)容包括：結(jié)構(gòu)化采集的所有電子病歷醫(yī)療文書：如病歷、病程、護理記錄、手術(shù)記錄、會診記錄等等；所有文書的結(jié)構(gòu)化,既可提高醫(yī)生工作效率,又能提高病歷質(zhì)量,并為將來的科研統(tǒng)計提供了準確的數(shù)據(jù).以時間為軸的醫(yī)囑信息：按時間順序記錄所有醫(yī)療事件,并可按時間軸的變化對比分析不同時間內(nèi)不同醫(yī)囑所產(chǎn)生的治療效果和變化.如患者用了青霉素后檢查結(jié)果有何不同,護理記錄中又相應的體溫、脈搏有什么變化？臨床醫(yī)技系統(tǒng)的全面整合：無紙化申請單,結(jié)構(gòu)化醫(yī)技報告,使醫(yī)技報告能成為科研統(tǒng)計的內(nèi)容之一,并將醫(yī)技產(chǎn)生的各種結(jié)果傳送并展現(xiàn)給醫(yī)生工作站,節(jié)約了原來紙張傳送的麻煩,節(jié)約了時間,并可給醫(yī)生的對醫(yī)技系統(tǒng)設(shè)備采集的信息進行進一步的分析〔如對多次血常規(guī)紅細胞數(shù)結(jié)果的曲線分析,不正常時自動提示,結(jié)合醫(yī)囑內(nèi)容的病歷內(nèi)容〔如紫素化療后,血紅細胞的多次檢驗結(jié)果曲線分析,是醫(yī)生臨床診療的重要幫手.有效提高診療水平,提高醫(yī)生工作效率.提供了豐富的知識庫：提供了如用藥禁忌、法律文書、診療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護理規(guī)范等多種的知識庫,并可引用,在出現(xiàn)錯誤時還會智能提示,為醫(yī)護人員在工作時大量提高了工作效率,并有效防止不該發(fā)生的錯誤發(fā)生.以醫(yī)療護理為中心的門診住院護士工作站以醫(yī)療護理為中心的護士工作站平臺,是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個關(guān)鍵平臺.本系統(tǒng)以護理為中心,可完美處理護士日常事務〔如護理記錄、三測表等,對病人每天發(fā)生的各種情況進行收集整理,并通過網(wǎng)絡(luò)傳送給其它系統(tǒng)利用,一切信息都通過網(wǎng)絡(luò)流通,避免了護士進行大量文字轉(zhuǎn)抄工作.特點與作用：<1>各種護理單據(jù)的生成,如三測單曲線自動繪制,操作者只需輸入準確的數(shù)據(jù),系統(tǒng)將自動生成準確的三測單曲線.<2>提供完整的結(jié)構(gòu)化護理病歷,書寫快捷、規(guī)范.<3>護理病歷與護理單據(jù)作為病案一部份,醫(yī)生可隨時查看,了解病人護理信息；與病案一同參與護理質(zhì)控,并由病案室進行歸檔.<4>護士工作站與醫(yī)技科室的信息共享,可實時了解醫(yī)技報告的反饋情況.以臨床醫(yī)療為中心的醫(yī)技工作站醫(yī)技工作站是處理醫(yī)技科室的日常工作,根據(jù)病區(qū)從網(wǎng)上發(fā)來的檢查申請單,并可看到患者相關(guān)的病歷資料,為醫(yī)技醫(yī)生輔助檢查,做了相關(guān)應的檢查后,填寫結(jié)構(gòu)化的檢查報告單,并通過計算機網(wǎng)絡(luò)發(fā)回病區(qū).取代了醫(yī)技科室原有的手工模式工作,并由于采用結(jié)構(gòu)化的報告回傳,為臨床科研提供了有效的作用.功能特點替代原有的手工工作模式；和醫(yī)生工作站接口,實現(xiàn)同醫(yī)生工作站的信息互聯(lián),信息共享；醫(yī)技醫(yī)生可以隨時查看患者的病歷及護理信息,為準確的檢查和診斷提供有用的幫助；更快捷更方便的完成醫(yī)技科室工作,節(jié)約醫(yī)技醫(yī)生時間；提供更加準確標準的醫(yī)技信息,有效的避免出現(xiàn)差錯；方便患者就診,節(jié)約患者時間,患者可以省去以前手工模式下的幾次來回劃價和來回取等結(jié)果的時間.實現(xiàn)同門診掛號收費接口,實現(xiàn)信息互聯(lián),解決費用修改增加等問題；同藥品庫房的信息互聯(lián),可以隨時查看相關(guān)信息.實現(xiàn)電腦統(tǒng)計報表,各科室可以隨時統(tǒng)計出科室及個人等的相關(guān)工作量及運營情況,幫助相關(guān)領(lǐng)導進一步?jīng)Q策.科研查詢系統(tǒng)〔結(jié)構(gòu)化病歷統(tǒng)計查詢病歷作為醫(yī)院的財富,它的價值體現(xiàn)在"長期、大量"的病歷信息作為醫(yī)療科研的數(shù)據(jù)基礎(chǔ).結(jié)構(gòu)化后的病歷,可以通過強大的數(shù)據(jù)檢索查詢功能滿足醫(yī)生臨床、科研和教學對病案的檢索要求,具有較高的科研價值；可以對海量病歷數(shù)據(jù)查詢和知識挖掘,還可以為醫(yī)療智能決策提供支持.目前我公司電子病歷系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)化技術(shù)和存儲方式在國內(nèi)屬于絕對領(lǐng)先地位.結(jié)合電子病案室功能,記錄患者整個在院過程中的所有記錄,包括病案首頁、醫(yī)囑信息、護理信息、病理信息、檢查檢驗信息等,打包壓縮單獨存儲,且在需要病案作為科研統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析時,從需要的信息中過濾得到自己想要的病歷,實現(xiàn)了真正的電子病歷數(shù)字化科研查詢.醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)建立了三級質(zhì)控體系,由醫(yī)生自評、臨床科室終末評分、質(zhì)控科抽查組成.實現(xiàn)病歷實時在線控制與自動質(zhì)控相結(jié)合,減少病歷書寫缺陷,提高病歷質(zhì)量.結(jié)合計算機技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲病歷錄入過程的實時信息,從多方位、多途徑、多環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)錄入過程質(zhì)量控制入手,實現(xiàn)了病歷質(zhì)量控制系統(tǒng).該系統(tǒng)的建立,彌補了病歷誤填、標準掌握不準等質(zhì)量缺陷,及時糾正了病案首頁錄入過程的數(shù)據(jù)偏差,有效提高了病案首頁原始數(shù)據(jù)的準確性和完整性.系統(tǒng)建立了二條質(zhì)量控制線：一條是過程控制線.包括二部分,一部分是針對人工輸入數(shù)據(jù)的各個環(huán)節(jié)進行分層內(nèi)容核查；另一部分是針對具有邏輯關(guān)系的數(shù)據(jù)進行邏輯關(guān)系核查.第二條是反饋控制線.由質(zhì)控部門進行質(zhì)量考評,將考評信息反饋給相應的數(shù)據(jù)采集點及時補充修改.GWILL電子病歷系統(tǒng)建設(shè)達到的目標信息共享以患者為中心,以時間為軸線,圍繞患者就醫(yī)全過程,詳細、完整的收集所有臨床數(shù)據(jù).工作人員在任何時間、任何地點都能隨時隨地檢索相關(guān)信息.病人信息的傳遞將直接受惠于此.為醫(yī)療、科研、教學、衛(wèi)生保健、和醫(yī)療保險提供診療信息交換、查詢,實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享.便于發(fā)展遠程醫(yī)療和遠程教學.規(guī)范醫(yī)療服務臨床路徑<ClinicalPathway>是醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員針對診斷或手術(shù)所做出最適當、有順序性和時間性的照顧計劃,減少康復延遲與資源浪費,服務對象將獲得最佳照顧質(zhì)量.GOODWILL體現(xiàn)臨床路徑等規(guī)范化服務概念,減少臨床誤操作,提高工作效率和計劃性,達到規(guī)范醫(yī)療服務的目的.提高醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量管理的路徑和關(guān)鍵質(zhì)控點：診斷質(zhì)量路徑；治療質(zhì)量路徑；輔助檢查質(zhì)量路徑；處置質(zhì)量路徑；病案質(zhì)量路徑；標本管理路徑.臨床路徑：通過治療標準化的方式來規(guī)范醫(yī)療,實現(xiàn)臨床作業(yè)層信息交換自動化推進先進的管理模式.系統(tǒng)采集到可靠、全面、實時的數(shù)據(jù),借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及時有效地幫助醫(yī)生做出決策和修改策略,從而詮釋和修正醫(yī)院管理理念,幫助醫(yī)院取得未來的競爭優(yōu)勢.量化資源管理,提高管理水平通過量化資源管理,提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療管理水平.幫助醫(yī)院推進ISO9000系列質(zhì)量標準,改進組織整體業(yè)績.通過電子病歷,GOODWILL可監(jiān)控和統(tǒng)計醫(yī)護人員的工作量,對比病人就醫(yī)過程進行全過程細化分解,直到質(zhì)量過程的最基本單元.從最小單元的質(zhì)量問題進行研究改進.建立實時控制模式,確立標準,衡量成效,糾正偏差,及時預警.促進知識管理,支持臨床科研GOODWILL可作為一個知識轉(zhuǎn)化器,把操作層面的專家知識轉(zhuǎn)化成為更加明晰和容易被人獲取的形式.將非系統(tǒng)化的、易于丟失的知識轉(zhuǎn)化成為編碼化的、可以整理的知識資產(chǎn).在臨床專業(yè)知識管理方面將得到完整的體現(xiàn).系統(tǒng)提供的知識庫功能,可以幫助醫(yī)院方便的形成并且積累自己的醫(yī)療知識資源,從而不斷提高醫(yī)療和科研水平.統(tǒng)計顯示,80%的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自住院病歷,而GOODWILL為臨床教學、科研提供了多種快捷信息檢索方式,如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統(tǒng)計等,實現(xiàn)了醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化.提高效率：能使醫(yī)院工作流程最優(yōu)化,優(yōu)化流程是數(shù)字化醫(yī)院最重要的運行機制.傳統(tǒng)的手工作業(yè)工作流程環(huán)節(jié)多、周期長,通道狹窄,經(jīng)常發(fā)生工作的延誤和堵塞.電子病歷系統(tǒng)的運用能徹底改造作業(yè)流程,管理部門、工作人員借助信息技術(shù)相互溝通,交流靈活,減少了環(huán)節(jié),提高了效率,從根本上實現(xiàn)了"把時間還給醫(yī)生、護士,把醫(yī)生、護士還給病人"的目的.醫(yī)院病歷管理規(guī)范化,結(jié)束以往的"天書"時代,使輸出的病歷甲級率達到100%；醫(yī)學知識的智能表達,幫助提高醫(yī)生的診療水平；全結(jié)構(gòu)化電子病歷的運用,大幅加快了病歷的錄入速度,是原來手工書寫的7倍以上,減少了醫(yī)生的手工勞動和重復勞動,全面大幅提高醫(yī)生工作效率；簡化患者就診流程,減少患者在院內(nèi)來回走動以領(lǐng)取檢查檢驗結(jié)果和排隊劃價的時間；智能化的即時提示,及時提示醫(yī)生的日常工作,防止因為記錄錯誤或記錄不全等原因造成的醫(yī)療糾紛；智能化的用藥監(jiān)測,對醫(yī)生醫(yī)囑進行智能的用藥,對藥品用法、用量、開停時間、禁忌等智能的提示,避免醫(yī)生因失誤造成醫(yī)療糾紛；遵循遁證醫(yī)學,標準化診療流程,實現(xiàn)醫(yī)療智能化、無紙化,全面提高醫(yī)療質(zhì)量；建立數(shù)據(jù)倉庫,提供病歷內(nèi)容的精準統(tǒng)計分析,為醫(yī)院取得更多科研成果提供有效的工具.效益分析：經(jīng)濟效益：直接經(jīng)濟效益：通過結(jié)構(gòu)化的電子病歷系統(tǒng),可以把患者的各種就診信息全部記錄,并輸入光盤給患者帶走.包括各種檢查、檢驗結(jié)果〔CT、彩超等、醫(yī)生診斷、手術(shù)記錄等,患者可以在家中查看,也可以在其他醫(yī)院查看；考慮成本問題,光盤可以出售的形式賣給患者.提供臨床路徑工具,優(yōu)化住院流程,促進醫(yī)院臨床路徑的形成.在不增加病床、不改變住院流程的情況下,提高病床周轉(zhuǎn)率,從而使醫(yī)院獲得更大的利潤；由于智能電子病歷系統(tǒng)提供了智能的用藥監(jiān)控功能,因此要求藥廠藥商提供準確的數(shù)字化藥品信息,我公司給醫(yī)院一套可以自行出售的藥品信息數(shù)字化錄入程序,醫(yī)院可自行出售給所有藥廠藥商或收取一定金額的年費；間接經(jīng)濟效益：節(jié)約管理成本：GOODWILL系統(tǒng)引入最先進的管理理念,結(jié)合先進的技術(shù),開發(fā)了一系列高效、安全的管理功能模塊,協(xié)助醫(yī)院管理在實用化、標準化、高效化等各方面得到進一步提升.節(jié)約物質(zhì)成本：GOODWILL系統(tǒng)延長資料保存時限并且節(jié)約了保存空間,省卻紙張等辦公消耗品,類如影像學資料等需要昂貴膠片的數(shù)據(jù)存儲可以使用光盤替代,大幅降低了成本.節(jié)約人力成本：GOODWILL系統(tǒng)減少低級勞動的人數(shù)和強度〔遞送檢驗單據(jù)和結(jié)果等的同時,有助于減少高級醫(yī)療勞動的強度〔例如醫(yī)生助手功能,提高工作效率,避免差錯.社會效益：為患者提供最大可能的方便,協(xié)助醫(yī)院提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務.系統(tǒng)間的互連、醫(yī)保防疫接口的實現(xiàn)等,在更高的層次上,保障了病人和醫(yī)院的共同利益.維護醫(yī)患雙方的權(quán)益.GOODWILL系統(tǒng)完善的安全體系,提供最詳盡的原始資料,使得在醫(yī)患糾紛中最大的保障雙方的利益.在加快醫(yī)療進程的同時,提高醫(yī)院聲譽及其社會地位.整合醫(yī)院網(wǎng)站,患者可以通過網(wǎng)絡(luò),在任何地方都可以查看自己的檢查檢驗等病歷信息；患者可以帶走屬于自己的數(shù)字信息的電子病歷,可以在家中查看,也可以在其他的醫(yī)院查看；使醫(yī)院管理模式現(xiàn)代化,傳統(tǒng)的手工作業(yè)工作流程環(huán)節(jié)多、周期長,通道狹窄,經(jīng)常發(fā)生工作的延誤和堵塞.電子病歷系統(tǒng)的運用能徹底改造作業(yè)流程,管理部門、工作人員借助信息技術(shù)相互溝通,交流靈活,減少了不必要的環(huán)節(jié),提高了效率；使醫(yī)院信息文化氛圍濃厚,提高醫(yī)院的社會上的聲譽和口碑,從而爭取更多的患者來醫(yī)院就診；GoodWILL電子病歷平臺系統(tǒng)架構(gòu)系統(tǒng)采用.NetC#語言開發(fā).采用C/S架構(gòu)支持Oracle,MSSQLServer、DB2、CACHE等主流數(shù)據(jù)庫.可根據(jù)醫(yī)院情況配置.采用基于MQ<消息隊列技術(shù)>的分布式、Remoting通訊機制開發(fā)的中間件技術(shù)實現(xiàn)分布式的3層或多層架構(gòu)<MQ和業(yè)務層可分離>.本系統(tǒng)采用多層架構(gòu)交互層－業(yè)務層－中間件－數(shù)據(jù)庫,可采用N層架構(gòu).集成的動態(tài)模塊加載平臺,既實現(xiàn)了功能模塊的動態(tài)擴充,同時實現(xiàn)單點登陸.平臺消息機制,實現(xiàn)信息及時傳遞.客戶端免裝數(shù)據(jù)庫驅(qū)動,平臺采用必要時連接數(shù)據(jù)庫機制<此技術(shù)可同時滿足無限移動查房不穩(wěn)定連接應用>,中間件服務器采用數(shù)據(jù)庫連接池技術(shù)<可配置使用數(shù)據(jù)庫的連接數(shù)>,最大效率使用數(shù)據(jù)庫有限的資源.系統(tǒng)設(shè)計理念研究的基礎(chǔ)準則作為一種平臺,實現(xiàn)以"病人為核心"的臨床應用,它收集的信息包括病人的自然信息、社會信息、醫(yī)囑、收費、檢驗、檢查、麻醉、心電、病歷等,其中自然信息、社會信息、醫(yī)囑、收費部分已經(jīng)在HIS系統(tǒng)中處理,檢驗、檢查、麻醉、心電等,只要醫(yī)院上了相應的系統(tǒng),通過接口可提取集成使用.因此臨床信息系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵難點在于病歷采集即病歷書寫病歷作為醫(yī)院的財富,其價值在于"長期、大量"的臨床數(shù)據(jù)積累為醫(yī)學研究和醫(yī)學資料整理的提供了基礎(chǔ).不同的科研項目要求能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容,因此病歷中對醫(yī)學科研有用的數(shù)據(jù)都應該以標識的方式保存下來.在現(xiàn)實中,隨著軟件開發(fā)技術(shù)的更新和軟件開發(fā)商的新舊更替,醫(yī)院也在不斷的更新軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺.現(xiàn)有的經(jīng)驗和教訓表明由于架構(gòu)和設(shè)計上的差異,往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難,造成大量資料的丟失,如果電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)沒能很好的解決這個問題,那么它就失去了基石.病歷要達到這個目標,就是要不依賴于任何一種開發(fā)語言,任何一種數(shù)據(jù)庫,完全以XML來描述,并以XML格式來保存.只有這樣,醫(yī)務人員才能從病歷提取所需的資料,采用恰當數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉庫進行統(tǒng)計分析.病歷是數(shù)據(jù)基礎(chǔ),科研分析是病歷的后續(xù)應用,這一基本思想在電子病歷研究中不應忽略或錯位.設(shè)計的基本思想根據(jù)XML的格式特點可知,XML文檔由節(jié)點和葉子組成,因此在模板設(shè)計時可分為基本元素和復合元素,在編輯過程中可動態(tài)加載這些模板,模板加載時,節(jié)點順序根據(jù)當前的位置動態(tài)重排,生成XML架構(gòu).通過對這些基本元素和復合元素應用國家頒布的"最小基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集",就可實現(xiàn)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)代碼的標準化,為以后數(shù)據(jù)再利用的標準化提取奠定良好的基礎(chǔ).實現(xiàn)的技術(shù)手段我國的電子病歷特點是結(jié)構(gòu)化需要提取的醫(yī)學數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的,因此現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式,開發(fā)電子病歷專用編輯器成為必然的選擇,也成為能否開發(fā)成功一個好的電子病歷系統(tǒng)的核心技術(shù).Goodwill電子病歷平臺軟件專用編輯器是我們潛心研究多年的一個成果,它在解決XML和自然敘述語言混合書寫的同時,解決了中國醫(yī)務人員書寫病歷時需要解決的諸多其他問題,如快捷性問題、圖形圖像標注問題、表格制作問題等等.技術(shù)實現(xiàn)設(shè)計核心電子病歷的結(jié)構(gòu)化描述病歷的電子化首先要建立病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化描述.病歷信息有極其復雜的內(nèi)容和結(jié)構(gòu),如首頁、醫(yī)囑、各類檢查化驗報告、病程記錄、護理記錄等等.其中既有結(jié)構(gòu)化程度較高的內(nèi)容,也有大量描述性內(nèi)容,而且種類繁多、各?？朴钟胁煌奶攸c.同時,由于醫(yī)學的不斷發(fā)展,病歷的結(jié)構(gòu)組成也會不斷發(fā)生變化.電子病歷的結(jié)構(gòu)應能夠保留歷史狀態(tài)、適應發(fā)展變化、平衡結(jié)構(gòu)化與自由化需求.同時將修改痕跡與病歷合并保存,保證病歷的原始性.病歷保存時,不但保存內(nèi)容,同時保存版式.保證了病歷信息不失真.信息的集成方法〔采用webservice方式集成各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源,它們以各自業(yè)務為中心來管理某一方面的病人信息.電子病歷強調(diào)"以病人為中心"的信息管理和服務〔存儲、訪問、備份、授權(quán)等,電子病歷系統(tǒng)要實現(xiàn)基于多廠商系統(tǒng)的以病人為中心的信息集成.為了保持電子病歷系統(tǒng)的相對獨立性和穩(wěn)定的系統(tǒng)結(jié)構(gòu),GOODWILL電子病歷系統(tǒng)具備開放的集成框架,采用XML技術(shù),遵循HL7,能夠與不同廠商的專有系統(tǒng)及專有信息結(jié)構(gòu)相連接.長期存儲體系提供如同紙張病案庫的病歷信息長期存儲是電子病歷系統(tǒng)的基本功能,為此需要建立病歷數(shù)據(jù)的長期存儲和管理體系.長期存儲系統(tǒng)要解決病歷數(shù)據(jù)脫離業(yè)務數(shù)據(jù)庫后如何保持結(jié)構(gòu)的問題,允許不同時期的同類數(shù)據(jù)采用不同的結(jié)構(gòu).它的管理系統(tǒng)應能夠支持病人信息累積式增加,支持病歷數(shù)據(jù)的備份和遷移. XML技術(shù)的應用,能讓病歷脫機存儲、在線調(diào)用、打包遷移,避免了采用數(shù)據(jù)庫存儲的各種問題,如數(shù)據(jù)量越大速度越慢、無法脫機打包、遠程共享傳輸必須接收方有相同數(shù)據(jù)庫及結(jié)構(gòu)等.安全訪問控制病歷的安全涉及病歷內(nèi)容的原始完整性保障、病歷訪問控制和不可否認性.病歷的原始完整性是指進入到電子病歷系統(tǒng)中的病歷內(nèi)容不會被修改,或者其修改能夠被系統(tǒng)所發(fā)現(xiàn)；病歷訪問控制指病歷內(nèi)容不會被未授權(quán)的用戶所訪問,為了保護病人隱私,訪問控制應能夠按病人和按病歷內(nèi)容分類進行授權(quán)；不可否認性是指醫(yī)生不能否認它所做過的醫(yī)療行為.基于XML的結(jié)構(gòu)化編輯錄入在確定的病歷結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上,針對病歷中的描述性內(nèi)容,定義一個基于XML的半結(jié)構(gòu)化編輯器.它能夠?qū)崿F(xiàn)在病歷結(jié)構(gòu)框架下的內(nèi)容導航,支持自由文本錄入,允許用戶定義?？撇v要求的交互式模板.生產(chǎn)病歷與科研病歷的一致性科研的基石是：基于準確的科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集上的,如果科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的準確性上都不能保證,那么科研就會變成空談.科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源：來源于臨床病歷的采集.現(xiàn)在國內(nèi)其它公司在采集上的困難是：為了展現(xiàn)自己的電子病歷系統(tǒng)采集的數(shù)據(jù)能夠用于科研,在前期做了大量的結(jié)構(gòu)化工作,把結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)保存到數(shù)據(jù)庫中,而"由于沒有能力解決表格、圖像、分頁等病歷排版技術(shù)",后期都不得不把前面的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移到WORD或純文本中,讓醫(yī)生繼續(xù)處理,這又回到了非結(jié)構(gòu)化的病歷書寫模式中,最終形成的WORD病歷是完整和真實的,但由于WORD和純文本是非結(jié)構(gòu)化的,前期采集的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)在后期的非結(jié)構(gòu)化書寫模式中被修改、刪除和新增的數(shù)據(jù)不能反饋回去,導致大量的科研用的內(nèi)容數(shù)據(jù)和真實的病歷數(shù)據(jù)不一致,從而失去了科研的基石.也就是說在醫(yī)生實際操作中,用于科研的病歷結(jié)構(gòu)化部分和病歷實際書寫是分割的,由于輸入重復和不方便性,致使醫(yī)生很自然放棄科研部分的數(shù)據(jù)輸入.嘉和電子病歷：由于很好的解決了病歷的結(jié)構(gòu)化采集與排版技術(shù)〔此技術(shù)唯嘉和獨有,保證了所有的科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)一致.電子病歷的安全規(guī)范使用者的身份認證采用多級權(quán)限管理,用戶登錄采用各自不同的用戶名和密碼,配合可以使用數(shù)字簽名的USBKEY進行登錄認證.病歷的訪問、修改權(quán)限控制采用三級檢診權(quán)限控制,以醫(yī)生級別為權(quán)限樹,對病歷內(nèi)容的各部分設(shè)置權(quán)限,對病歷等的查看、修改、審核、打印分設(shè)不同的管理；使用者的授權(quán)管理以醫(yī)生級別為權(quán)限樹,對系統(tǒng)使用權(quán)限分設(shè)不同的管理；同時采用動態(tài)權(quán)限管理,對查房、值班及會診等特殊情況根據(jù)不同的職能賦予權(quán)限；并可由上級醫(yī)生對下級醫(yī)生賦權(quán),如主任出差時可賦于某個副主任在一段時間內(nèi)行使主任權(quán)限.用戶的標識和數(shù)字簽名方法采用用戶名加密碼的傳統(tǒng)方式,配合由CA認證中心頒發(fā)的數(shù)字簽名卡〔USBBEY,在登錄和查看、修改、存儲等時候進行權(quán)限驗證,并通過數(shù)字簽名卡中的128位加密算法對病歷的存儲進行加密,對病歷的調(diào)用進行解密.電子病歷的應用規(guī)范建立與GOODWILL電子病歷系統(tǒng)相適應的醫(yī)療過程規(guī)范和病歷管理制度,包括醫(yī)囑管理制度、病歷記錄及修改制度、計算機病歷打印制度等.規(guī)范由手工處理到電子化處理病案的過渡過程.電子病歷數(shù)據(jù)元素和信息交換的標準病歷電子化的重要目的之一是實現(xiàn)院內(nèi)和院外的信息交換,GOODWILL電子病歷系統(tǒng)可以滿足臨床、遠程醫(yī)療、管理、科研、教育、醫(yī)保、突發(fā)衛(wèi)生事件監(jiān)測、衛(wèi)生保健等等多方面的需求.信息的標準化是基礎(chǔ).制定切實可行的電子病歷數(shù)據(jù)表達和信息交換的標準是電子病歷系統(tǒng)的重要內(nèi)容.嘉和美康公司的電子病歷系統(tǒng)采用XML技術(shù),是世界公認的電子病歷數(shù)據(jù)表達和信息交換的標準.區(qū)域級信息共享隨著電子病歷應用水平的不斷提高,不同醫(yī)療機構(gòu)之間共享電子病歷中信息的需求會越來越頻繁.要想達到這一目標,我們不僅要從技術(shù)層面上解決如何共享,更要從管理層面上解決共享的步驟和規(guī)范問題.XML技術(shù)能滿足交換和脫機使用的要求.病歷滿足脫機使用才能很好的實現(xiàn)未來交換和傳輸?shù)男枨?為將來電子病歷最終實現(xiàn)"個人健康記錄"奠定必要的信息轉(zhuǎn)移基礎(chǔ).遵循的相關(guān)標準說明HL7美國衛(wèi)生信息傳輸標準〔ＨＬ７美國衛(wèi)生信息傳輸標準ＨealthLevelSeven<簡稱ＨＬ７>是由美國國家準〔ＡＮＳＩ批準頒布實施的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及醫(yī)用儀器、設(shè)備數(shù)據(jù)信息傳輸,自１９９０年其２．１版正式頒布以來,在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),特別是醫(yī)院的影響力日益廣泛,目前在美國采用此標準的機構(gòu)已經(jīng)涉及政府相關(guān)部門,醫(yī)療服務機構(gòu),保險公司,醫(yī)療儀器、設(shè)備制造商和醫(yī)院住處系統(tǒng)集成商,據(jù)不完全統(tǒng)計,截止到２００１年８月,全美國有２２００余名會員,約有８０％的醫(yī)療機構(gòu)和９０％的醫(yī)用儀器、設(shè)備制造商采用此標準.隨著計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應用和發(fā)展,ＨＬ７的影響力已經(jīng)波及到了澳大利亞、加拿大、中國、芬蘭、德國、日本、荷蘭、新西蘭、英國、印度、南非、韓國、XX等國家和地區(qū).中國也于２０００年初建立了ＨＬ７中國協(xié)作中心.標準化臨床診斷編碼<ICD,DRG>國際疾病分類<InternationalClassiflcationofDisease,ICD>>,是根據(jù)疾病的某些特征,按照規(guī)則將疾病分門別類,并用編碼的方法來表示的系統(tǒng).目前全世界通用的是第十次修訂本《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》,WHO仍保留了ICD的簡稱,并被通稱為ICD-10.DRG分類法以ICD-9-CM代碼和ICD-9中并未包括的其他要素為基礎(chǔ).ICD代碼的分組是基于對治療、消費和住院時間長短有影響的因素,如嚴重性、并發(fā)癥和治療類型.所導致的分類相當于按費用分類,并在醫(yī)學上獲承認.XMLXML代表ExtensibleMarkupLanguage〔eXtensibleMarkupLanguage的縮寫,意為可擴展的標記語言.XML是一套定義語義標記的規(guī)則,這些標記將文檔分成許多部件并對這些部件加以標識.它也是元標記語言,即定義了用于定義其他與特定領(lǐng)域有關(guān)的、語義的、結(jié)構(gòu)化的標記語言的句法語言.HTML是設(shè)計用于Internet上和Web頁面內(nèi)部的文檔格式.正如本書所敘述的,XML當然也可以用在這些方面.但是XML具有更為廣泛的適用性.正如前面所討論的,可用于字處理器的保存文件的格式,可用于不同程序間的數(shù)據(jù)交換格式,可用作與Intranet模板一致化的工具,還可用作以人類可讀的形式保存數(shù)據(jù)的手段.SNOMED《人類與獸類醫(yī)學系統(tǒng)術(shù)語》<TheSystematizedNomenclatureofHumanandVeterinaryMedicine,SNOMED>,也稱為《國際醫(yī)學規(guī)范術(shù)語全集》,第3版為《SNOMED國際版》<SNOMEDINTERNATIONAL>.SNOMED是～部用于人、獸醫(yī)學的結(jié)構(gòu)化術(shù)語集和術(shù)語的分類.它的第一版發(fā)布于1975年,1979年發(fā)行的修訂版,稱之為《SNOMED國際版》.SNOMED將人、獸醫(yī)學術(shù)語進行結(jié)構(gòu)化的分類和編碼,使得原有的醫(yī)學術(shù)語標準化,為計算機處理奠定了基礎(chǔ).標準化的、規(guī)范的應用醫(yī)學術(shù)語將有利于醫(yī)學信息共享和提高醫(yī)療質(zhì)量.更重要的是,由于這些術(shù)語代碼擁有醫(yī)學知識表達的許多特征,又具開放式的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu),還可以靈活地進行搭配、組裝,以表達更為復雜的概念和關(guān)系,乃至合成新的術(shù)語,所以它將適用于電子病歷,并支持專家系統(tǒng).國家標準《關(guān)于印發(fā)十一五時期XX市信息化重大工程項目指南的通知》,〔穗信息化字〔2006〕50號；衛(wèi)生部《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要〔2003-2010年》.《病歷書寫規(guī)范》本系統(tǒng)設(shè)計須嚴格執(zhí)行國家有關(guān)軟件工程的標準,保證系統(tǒng)質(zhì)量,提供完整、準確、詳細的開發(fā)文檔資料,應用設(shè)計符合國家及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準、規(guī)范和醫(yī)院自身的發(fā)展規(guī)劃,遵循現(xiàn)行的或即將發(fā)布的涉及電子病歷系統(tǒng)的國家法律法規(guī).系統(tǒng)設(shè)計指標系統(tǒng)所采用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)是主流的大型關(guān)系型數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng),可以采用oracle、sql、db2等主流數(shù)據(jù)庫采用多層次的面向?qū)ο蟮慕Y(jié)構(gòu)化設(shè)計,和具有中心式自動更新維護功能的C/A/S,降低維護的復雜性.系統(tǒng)集成方式采用WebService,做到與醫(yī)院原有信息系統(tǒng)無縫連接,達到HIS、LIS、PACS、電子病歷、手術(shù)麻醉系統(tǒng)高度融合的目的.所采用的技術(shù)路線和主要技術(shù)是目前主流技術(shù),所采用的標準須滿足支持目前和將來可能出現(xiàn)的國家或行業(yè)標準.如xml技術(shù)、webservice技術(shù)等系統(tǒng)產(chǎn)生的電子病案及其它醫(yī)療文書具有與傳統(tǒng)紙張病案相同的完整性,具有可遷移性.能把整份病歷〔包括病歷中的多媒體信息轉(zhuǎn)換成某種通用格式的文件,提供給醫(yī)生或病人.醫(yī)學知識庫是支持病歷書寫與質(zhì)量控制的醫(yī)學基礎(chǔ)知識數(shù)據(jù)庫,系統(tǒng)要求已建立和積累了一定量的醫(yī)學知識庫,并能由用戶自行添加和完善醫(yī)學知識庫.包括：模板庫：各?？频母黝惣膊〉牟v模板庫.〔近百家用戶,積累大量有價值的病歷模板代碼庫：疾病編碼采用標準的ICD10碼術(shù)語庫：各?？频尼t(yī)學知識術(shù)語庫,需支持國際系統(tǒng)醫(yī)學術(shù)語全集<SNOMED>預警庫：為醫(yī)院提供各種工作質(zhì)量控制點與病歷邏輯校驗的知識庫.系統(tǒng)使用數(shù)據(jù)化、結(jié)構(gòu)化的書寫和存儲方式.采用XML技術(shù)實現(xiàn)病歷的電子化,對病歷信息包括信息的錄入、顯示和檢索等基于XML技術(shù)進行處理.使非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)如入院病歷、手術(shù)記錄、出院記錄等各種記錄單,可按?？?、專病種自定義的自由格式輸入,以結(jié)構(gòu)化形式保存,同時提供醫(yī)學規(guī)范術(shù)語的引用,為臨床醫(yī)療提供檢索、查詢、統(tǒng)計分析和輔助決策.系統(tǒng)具有完善的權(quán)限管理和安全控制機制.系統(tǒng)須動態(tài)地根據(jù)時間和空間的變化,改變不同醫(yī)生的授權(quán)；能夠提供臨時授權(quán)機制,滿足會診和緊急事件處理需要.滿足同一用戶同一時刻具有多個角色的復雜權(quán)限解析；可設(shè)置多種操作權(quán)限,并可將權(quán)限分配給不同的角色和用戶.有完善的共享與沖突解決方案：對特定病歷,允許特定人員進行協(xié)同操作,但是對于具有內(nèi)容書寫排他性的病歷特定部分排斥協(xié)同操作.在支持科研與教學方面,系統(tǒng)應該提供靈活和強大的數(shù)據(jù)查詢功能,用戶可以根據(jù)科研工作內(nèi)容的不同,靈活的設(shè)置查詢條件,軟件系統(tǒng)必須能夠根據(jù)查詢條件非?？焖俚貜拇罅坎v中檢索出滿足查詢條件的病歷和病歷中的數(shù)據(jù).用戶可以將查詢出的科研數(shù)據(jù)導出為Excel文件.系統(tǒng)應該提供對常用統(tǒng)計軟件的接口,可以導出為SPSS和SAS軟件可以識別的數(shù)據(jù)文件.文書書寫支持所見即所得的編輯方式,不需要由專業(yè)IT人員去調(diào)整打印輸出,病歷的格式、版式、內(nèi)容便于調(diào)整以滿足醫(yī)院需求變化.痕跡保留應與病歷一體化存儲,保證病歷數(shù)據(jù)與修改痕跡數(shù)據(jù)的一致性,避免由于數(shù)據(jù)庫崩潰導致痕跡信息的丟失.系統(tǒng)具備病歷結(jié)構(gòu)分層粒度無限細化能力,病歷數(shù)據(jù)的存儲處理、使用,不對病歷信息結(jié)構(gòu)造成影響,導致信息失真.系統(tǒng)設(shè)計原則前瞻性、先進性原則系統(tǒng)的設(shè)計和所采用的技術(shù)具備前瞻性和先進性,已經(jīng)充分考慮到由于醫(yī)院業(yè)務發(fā)展所帶來的海量數(shù)據(jù)處理,采用分布式存儲、增量備份方式,確保病歷30-50年內(nèi)在線查詢,保證醫(yī)院未來5年可以滿足醫(yī)院業(yè)務運作對整個系統(tǒng)的需求.實時性原則采用數(shù)據(jù)庫存儲與文件服務存儲雙項存儲.數(shù)據(jù)庫保證數(shù)據(jù)檢索的速度,文件服務存儲方便分部式存儲保證系統(tǒng)的應用性和實時性可靠性原則系統(tǒng)設(shè)計和軟件編程使用容錯技術(shù),滿足醫(yī)院中使用人員水平參差不齊的復雜現(xiàn)狀.軟件熱備份和容錯技術(shù),數(shù)據(jù)庫實時分布復制和熱備份,確保意外情況發(fā)生時系統(tǒng)運作的連續(xù)性,資料的準確性和完整性.易維護性原則電子病歷系統(tǒng)的核心是病歷書寫部分,系統(tǒng)專門開發(fā)了電子病歷編輯器,集模板制作、病歷書寫、病歷修改為一體.編輯器操作簡單快捷、對于醫(yī)生來講,就好象操作word一樣方便.模板維護完全采用前臺修改方式,維護不需要改動數(shù)據(jù)庫和程序.流程方面可以完全模型化.擴充性、開放性原則系統(tǒng)支持業(yè)界通用的標準平臺和協(xié)議,支持HL7標準,提供HL7標準接口,以便進行系統(tǒng)集成和系統(tǒng)資料交換.安全性原則系統(tǒng)中所有的重要操作留有痕跡,以規(guī)范管理.按照每個用戶所在的崗位和所需完成的業(yè)務,由系統(tǒng)管理員分配權(quán)限,每個用戶只能看到本人所允許和應該看到的信息.經(jīng)濟性原則系統(tǒng)可以分步實施全數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng),在需要的時候擴展信息平臺處理能力.先建設(shè)一個功能合適的平臺,在運行過程中根據(jù)業(yè)務的增加逐步擴大臨床信息系統(tǒng)的功能無縫集成和平穩(wěn)過渡原則采用業(yè)界最先進的webservice集成方式,保證系統(tǒng)無縫集成易操作性原則系統(tǒng)人機界面友好、直觀、清楚、統(tǒng)一,提供模板工具供用戶選擇,免去繁瑣費時的手工輸入,既簡化操作,提高軟件的可用性,同時又保證資料的一致性數(shù)據(jù)一致性支持一致性數(shù)據(jù)模型,保證數(shù)據(jù)的一致性,完整性.可控型三級質(zhì)控體系建立嘉和電子病歷平臺,為用戶提供了可控型三級質(zhì)控體系,包括了醫(yī)生自評、臨床科室終末質(zhì)控、院級環(huán)節(jié)質(zhì)控.全過程質(zhì)量管理管理型電子病歷系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)是全過程醫(yī)療質(zhì)量管理,質(zhì)量管理經(jīng)歷了傳統(tǒng)質(zhì)量管理階段、質(zhì)量檢驗階段、統(tǒng)計質(zhì)量控制階段、全面質(zhì)量管理階段等四個階段,全過程質(zhì)量管理創(chuàng)造于二十世紀七十年代的日本,九十年代末期我國衛(wèi)生界開始應用于醫(yī)院管理,是目前大多數(shù)醫(yī)院的應用的管理辦法.全過程醫(yī)療質(zhì)量管理充分體現(xiàn)了"預防為主"的現(xiàn)代管理原則,它是對醫(yī)療服務工作的全過程,對醫(yī)療服務的每一項操作、每一個環(huán)節(jié)進行嚴格的質(zhì)量控制,把影響質(zhì)量的問題控制在最低允許限度,力爭取得最好的醫(yī)療效果和最高的公眾滿意度.我國1980年成立全國醫(yī)療質(zhì)量管理學會,1989年衛(wèi)生部下發(fā)了關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知,近年來衛(wèi)生部及各省市衛(wèi)生廳先后下發(fā)了《醫(yī)院評價指南》、《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理要求愈來愈趨于規(guī)范化、標準化.以"病歷質(zhì)量"管理為核心的基礎(chǔ)質(zhì)量管理"病歷質(zhì)量"實現(xiàn)了包含"事先"－"環(huán)節(jié)"－"事后"的初步計算機化的全程質(zhì)控管理體系,把衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范<試行>》標注和《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范<試行>》標準中的"病歷書寫時間規(guī)范"、"病歷書寫要求和內(nèi)容"及"病案流轉(zhuǎn)規(guī)范"等以計算機軟件系統(tǒng)流程形式得以在醫(yī)院實施與應用.由于計算機網(wǎng)絡(luò)時式、快捷功能特性,改進了病歷質(zhì)量管理的流程很好的實現(xiàn)了三級質(zhì)控功能."病歷質(zhì)量"主要集中體現(xiàn)在如下兩個方面：計算機化"病歷"規(guī)范質(zhì)控通過軟件技術(shù)手段,基本杜絕了患者基本信息不一致、字跡潦草等以往手工病歷常見的錯誤.同時實現(xiàn)了以下基本質(zhì)控功能：1時限監(jiān)控功能：如入院記錄在入院24小時完成、首次病程記錄入院8小時完成等這些《規(guī)范》中規(guī)定的時限要求,時限監(jiān)控項目會隨著醫(yī)囑執(zhí)行的進程相應的動態(tài)產(chǎn)生〔如轉(zhuǎn)科、手術(shù)、搶救、出院與死亡等.2必須書寫項目監(jiān)控功能：根據(jù)醫(yī)囑觸發(fā)產(chǎn)生的一些項目,如"腰穿"等,將產(chǎn)生相應的"操作病程記錄"、會診將產(chǎn)生"會診記錄"等,這些項目沒有時限上的要求,但是有項目上必須存在的要求.3書寫頻次的監(jiān)控功能：根據(jù)患者病情變化,如"病危"、"病重"、"病情穩(wěn)定"、"慢性病情"等,將產(chǎn)生不同書寫頻次要求.還要一些《規(guī)范》中規(guī)定的如：上級醫(yī)師查房、階段小結(jié)等,都有書寫頻次上的要求.4初級內(nèi)容邏輯檢查的監(jiān)控功能：如性別,及其他有規(guī)律的檢查〔如小孩有婚育史等.5修改痕跡保留6手動環(huán)節(jié)質(zhì)控抽查評分7自動評分與質(zhì)控統(tǒng)計分析計算機化質(zhì)控流程管理1環(huán)節(jié)質(zhì)控：減少環(huán)節(jié)差錯2三級質(zhì)控：通過主管醫(yī)師－科室質(zhì)控－醫(yī)院質(zhì)控；護士－護士長－護理部3三級查房：主治－〔副主任醫(yī)師查房－科主任行政查房4三級檢診：住院醫(yī)師－上級醫(yī)師－主任醫(yī)師以"病歷質(zhì)量"為核心的管理系統(tǒng)主要采用"監(jiān)控"為手段,而沒有達到"醫(yī)療質(zhì)量"為核心的水平,屬于"醫(yī)療質(zhì)量管理型系統(tǒng)"的初級醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng).以"醫(yī)療質(zhì)量"管理為核心的全面質(zhì)量管理"醫(yī)療質(zhì)量"管理為核心,以強大的臨床醫(yī)療規(guī)則知識庫為后盾,以完善的"醫(yī)療事務"為主線,通過必要的計算機技術(shù)手段和醫(yī)療事務管理規(guī)則,以"醫(yī)療規(guī)則"為主要手段,"事前"引導和糾正偏離醫(yī)療規(guī)則行為；以"監(jiān)控"為"事后"輔助手段,從而有效保證醫(yī)療質(zhì)量管理.通過"標準－檢查－改進"不斷循環(huán)"智能"完善和補充"醫(yī)療規(guī)則",從而形成一套醫(yī)療質(zhì)量智能管理體系.有效的"醫(yī)療規(guī)則"應用提高醫(yī)療質(zhì)量,減少醫(yī)療差錯,對偏離"醫(yī)療規(guī)則"的實現(xiàn)自動報警.關(guān)鍵核心的部分是事務模型、醫(yī)療事務管理規(guī)則模型、考核模型的建立.數(shù)據(jù)模型建立醫(yī)療質(zhì)量智能管理信息系統(tǒng)需要一個強大的標準規(guī)范的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來支持,建立科學的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、建立合適的數(shù)據(jù)模型,對醫(yī)療事務管理規(guī)則的正確實施具有重要的意義,同時,數(shù)據(jù)模型的建立,也與軟件可以實現(xiàn)的功能有密切的關(guān)系.不同數(shù)據(jù)模型決定著系統(tǒng)的擴展能力及智能醫(yī)療事務管理規(guī)則學習的能力.因此,科學的數(shù)據(jù)模型的建立,有著非常重要的意義.通過規(guī)范化完成診斷字典、手術(shù)字典、醫(yī)囑字典、鑒別診斷知識庫、診療計劃知識庫、癥狀庫、體征庫等基本術(shù)語在管理領(lǐng)域應用的數(shù)據(jù)模型,同時兼顧國內(nèi)和國外通用的標準,滿足將來基本術(shù)語交換擴展需求.醫(yī)療事務管理規(guī)則模型建立醫(yī)療事務管理規(guī)則模型,是系統(tǒng)運行的"核心",是驅(qū)動智能化管理的源動力,模型采用面向事務和面向?qū)ο蠓椒?應用抽象模型定義規(guī)則的"觸發(fā)條件"－"規(guī)則處理〔規(guī)則自學習定義"－"相關(guān)事件觸發(fā)"流程,按照面向?qū)ο蟮睦^承性,給予在各個業(yè)務規(guī)則的具體實現(xiàn),形成一個可操作,可配置的醫(yī)療事務管理規(guī)則模型池.考核模型建立考核模型是管理系統(tǒng)運行結(jié)果的直接表現(xiàn),良好的考核模型能夠展現(xiàn)對管理提供準確到位的數(shù)據(jù),體現(xiàn)管理的指標實現(xiàn)程度.圖2以"醫(yī)療質(zhì)量"管理為核心的全面質(zhì)量管理流程草圖可控型是全面質(zhì)量管理的保證手段可控型是指在實施全面質(zhì)量管理時,背離核心規(guī)則要求的操作是不允許的,同時核心規(guī)則的定義和配置是簡單靈活的,可以方便的與現(xiàn)有管理手段和醫(yī)療需求相適應,可控型在實際系統(tǒng)應用中有很多的表現(xiàn),下面就以病歷文書書寫中必點項目為例說明：圖3病歷書寫必點項目病歷文書作為一種有法律效力的文書,記錄著醫(yī)師的診療行為過程,在電子病歷系統(tǒng)中,模板是一種規(guī)范文書書寫和提高病歷書寫速度的主要手段,模板中往往設(shè)置有很多默認的一些選項,對于對診斷有鑒別意義的癥狀、伴隨癥狀、既往史、體格檢查項目,即使是采用默認設(shè)置的值,也必須點擊確認,從而表示這些項目是認真處理過的,否則病歷將不能提交完成,通過這種機制對醫(yī)療行為有了提醒作用,從而有利于提高醫(yī)療質(zhì)量.對于不同的?？?不同的特定病種,這種醫(yī)療行為可以根據(jù)需要靈活設(shè)置.GoodWILL電子病歷平臺系統(tǒng)存儲框架1、電子病歷數(shù)據(jù)的特點〔1電子病歷數(shù)據(jù)內(nèi)容涉及廣泛電子病歷數(shù)據(jù)目前包含：病案首頁、住院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、知情同意書、出院記錄、死亡記錄、入院情況介紹表、一般護理記錄、危重護理記錄、體溫單等,還可包括醫(yī)技圖文報告.等等.總之和醫(yī)療相關(guān)的文書基本包含在內(nèi),因此文書的類別和種類不下幾十種,內(nèi)容涉及廣泛.〔2電子病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和樣式的復雜性其一、電子病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)和樣式有以下幾種：文本型〔如病程記錄,表格型〔如婦產(chǎn)科、一般護理記錄、危重護理記錄,圖文混排型〔如神經(jīng)科等?？茩z查和醫(yī)技報告,圖形數(shù)據(jù)〔如體溫單其二、由于各個患者的病情不同,即使用同一個模板寫出的病歷,在內(nèi)容和細節(jié)上差別也是很大的.其三、電子病歷數(shù)據(jù)的樣式由于目前書寫習慣上的共識也決定了它復雜性,如產(chǎn)科病歷中39+3周等,這些決定了病歷的樣式上還需要通過類似上下角標的字體來表達它特點的意義.〔3電子病歷本身的特殊要求也增加了數(shù)據(jù)的復雜性電子病歷執(zhí)行著三級檢診痕跡保留,因此對于檢診產(chǎn)生的修改和刪除的痕跡所見即所得也需要特殊得語法來存儲這些電子病歷數(shù)據(jù).〔4電子病歷數(shù)據(jù)量和長期存儲特性按照紙質(zhì)病歷管理要求,門診病歷保留15年,住院病歷30年,延伸到電子病歷,就是長期在線存儲,實時應用于臨床和科研.隨著醫(yī)療管理和醫(yī)療技術(shù)得變革,隨著時間得推移,病歷格式、內(nèi)容等都會有較大得變換,因此如何適應這種變換,保持電子病歷的連續(xù)性,是電子病歷系統(tǒng)關(guān)鍵技術(shù)之一.〔5結(jié)構(gòu)化電子病歷標準術(shù)語不完善性國內(nèi)結(jié)構(gòu)化電子病歷經(jīng)過幾年的發(fā)展,已經(jīng)有初步成型的電子病歷系統(tǒng),在標準術(shù)語研究上也有初步發(fā)展,但是沒一個術(shù)語集能滿足我國電子病歷結(jié)構(gòu)化需求,因此設(shè)計一個能滿足將來術(shù)語擴展的電子病歷系統(tǒng)也是電子病歷系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù)之一.2、目前國內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)的幾種存儲方式〔1基于數(shù)據(jù)庫大字段存儲這種存儲模式就是把文件直接存儲到數(shù)據(jù)庫得Blob或Clob字段中.〔2基于數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)化存儲將電子病歷的元素內(nèi)容以XML方式保存到支持XML結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫中,從目前的主流數(shù)據(jù)庫Oracle、SQLServer、DB2這些大型數(shù)據(jù)來說,都支持xml文件存儲.這些數(shù)據(jù)庫的功能為基于XQuery查詢的XML數(shù)據(jù)檢索提供了良好的底層.〔3基于文件服務器存儲基于自行研究的電子病歷文件服務器或ftp服務器來保存病歷.3、完全采用XML數(shù)據(jù)庫來保存電子病歷的缺陷〔1很難滿足動態(tài)的XML病歷保存及樣式顯示電子病歷由于有字體、表格等格式的存在,同時幾乎沒有一個患者的病歷內(nèi)容相同,因此實現(xiàn)樣式和XML數(shù)據(jù)分離的方式存在很大的困難,比如懷孕39＋3周,這個節(jié)點,在XML是一個元素,要在一個元素實現(xiàn)這種樣式是比較困難的,這個只是一個例子,在?？茩z查的有單元格合并的表格等來說,困難更大.病歷中由于有很多的癥狀分陰性和陽性描述,如果是陽性,需要彈出詳細描述.如上圖,如沒有婚育史,則在結(jié)構(gòu)中就是一個節(jié)點,但是有婚育史將展開一個婚育史的子樹,詳細描述年齡、子女數(shù)等.因此數(shù)據(jù)庫方式很難用一個固定的Scheme和相對于的樣式來保證這些變化.除非犧牲這種展開節(jié)點的粒度,那也就失去了結(jié)構(gòu)化電子病歷的意義.〔2很難滿足電子病歷升級數(shù)據(jù)兼容的需求國內(nèi)出現(xiàn)過很多基于數(shù)據(jù)庫存儲電子病歷升級不兼容的問題,由于這種方式的開發(fā)都是基于既定的scheme進行,因此但scheme為滿足新的不得不放棄兼容原來的數(shù)據(jù),安貞醫(yī)院就發(fā)生過這種情況,如果因為系統(tǒng)升級就導致電子病歷原有數(shù)據(jù)不能兼容,查看老病歷還得用老系統(tǒng)進行,電子病歷就完全失去了意義.〔3各歷史階段病歷樣式版本管理困難隨著時間的推移,病歷樣式和內(nèi)容的變換,電子病歷系統(tǒng)需要管理大量的樣式,如何很好的管理這些樣式,是一個很大的難題,一旦樣式丟失,就不能正確按原來格式復原顯示病歷,這個也是一個致命的問題.〔4電子病歷痕跡管理困難痕跡實際上是一種樣式,這種樣式的隨機性非常的大,幾乎事先不可預計,而且相同的概率幾乎為零,導致的后果就是,不得不為每個病歷文件都保留一份樣式,因此數(shù)據(jù)庫的樣式和內(nèi)容分離的優(yōu)勢就徹底的消失了.因此基于數(shù)據(jù)庫得XML來存儲電子病歷,非常適合國外得電子病歷系統(tǒng),它們格式固定,內(nèi)容簡潔；對于國內(nèi)電子病歷系統(tǒng)目前來說就非常不合適,滿足不了我國對病歷得要求,這個也就是為什么國外電子病歷系統(tǒng)直接引進到國內(nèi)不能用得原因.4、嘉和電子病歷數(shù)據(jù)存儲解決方案三、嘉和電子病歷數(shù)據(jù)存儲解決方案 嘉和電子病歷系統(tǒng),結(jié)合我國得實際國情,同時滿足結(jié)構(gòu)化XML電子病歷得要求,自主研發(fā)了電子病歷專用編輯器,很好得解決上述問題,同時：1嘉和電子病歷數(shù)據(jù)格式嘉和電子病歷文件采用加密得XML文件,XML滿足病歷內(nèi)容和樣式保存,由于XML文件得壓縮率很高,可高達70％,即100K可以壓縮到30K,因此壓縮XML文件第一保證了病歷安全性,在非授權(quán)得情況下,不可查看和更改病歷,第二,大大得緩解了醫(yī)院得網(wǎng)絡(luò)壓力,同時加密傳輸,保證了病歷得傳輸安全性.Xml文件可以采用分布式存儲,解決了期海量存儲問題的同時,保證了系統(tǒng)快速響應問題.2嘉和電子病歷可以輸出各種格式,滿足電子病歷得各種應用可以直接輸出XML數(shù)據(jù)、html等格式.3電子病歷存儲和科研流程：電子病電子病歷客戶端分布式電子病歷文件服務器嘉和電子病歷文件服務或醫(yī)院指定得FTP服務或或數(shù)據(jù)庫Blob數(shù)據(jù)庫〔Oracle、SQLServer、DB2等數(shù)據(jù)庫Blob數(shù)據(jù)庫〔Oracle、SQLServer、DB2等科研的電子病歷數(shù)據(jù)直接進入數(shù)據(jù)庫〔Oracle、SQLServer、DB2等XML字段或PUREXML電子病歷科研系統(tǒng)科研的電子病歷數(shù)據(jù)直接進入數(shù)據(jù)庫〔Oracle、SQLServer、DB2等XML字段或PUREXML電子病歷科研系統(tǒng)通過上述架構(gòu),嘉和電子病歷系統(tǒng)很好得解決了國內(nèi)電子病歷深層次得問題,同時滿足了基于XML科研查詢的需求.4嘉和電子病歷服務層機制嘉和電子病歷系統(tǒng)采用c/a/s架構(gòu).嘉和電子病歷服務層機制包括：消息服務、文件服務與接口服務三部分.消息服務提供客戶端系統(tǒng)接入驗證機制同時提供電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部消息流轉(zhuǎn),文件服務器用于認證與存取病歷文件,接口服務用于驗證用戶登陸驗證,數(shù)據(jù)庫連接獲取等.5嘉和電子病歷安全性在整體安全性方面：嘉和電子病歷系統(tǒng)是一個內(nèi)部封閉系統(tǒng),通過上一節(jié)的嘉和電子病歷服務層機制闡述可以知道,未經(jīng)授權(quán)的用戶不能使用系統(tǒng),未經(jīng)授權(quán)的系統(tǒng)不能訪問相關(guān)的服務.在系統(tǒng)的安全性方面：系統(tǒng)采用嚴格的權(quán)限管理,包含角色、特殊角色、科室、權(quán)限等.保證的特點的人員只能作指定的功能操作.在內(nèi)容安全性方面：經(jīng)過壓縮加密的電子病歷XML文件必須要使用專用的電子病歷編輯器才能打開,因此極大的保證了病歷的安全性.非授權(quán)用戶是看不到病歷的,即使通過非法渠道獲取病歷,也是打開不開的.因此保證了病歷的完整性和安全性.同時病歷在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中也是以加密形式進行.6嘉和電子病歷文件服務器的存儲方式電子病歷是采用文件存儲還是采用數(shù)據(jù)庫存儲,這個由醫(yī)院自己決定,系統(tǒng)本身支持這兩種存儲,嘉和文件服務采用多線層模式開發(fā),不存在并發(fā)用戶同時訪問的沖突問題,結(jié)合系統(tǒng)中采取的一個文檔在一個時刻最多一個人編輯可多人查看的機制,杜絕了并發(fā)書寫的問題.文件服務已經(jīng)在如西京醫(yī)院2900張床位和毓璜頂1900張床位等這些大型醫(yī)院穩(wěn)定使用.7嘉和電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)集成在數(shù)據(jù)集成方面,采用Webservice集成平臺,解決HIS、LIS、PACS、B超、內(nèi)鏡等相關(guān)系統(tǒng),系統(tǒng)采用HL7標準消息機制進行.界面集成方面,電子病歷系統(tǒng)預留接口,可以配置調(diào)用DLL、EXE、IE等,充分滿足HIS醫(yī)囑處理、PACS影像調(diào)用等界面集成功能.系統(tǒng)采用進程方式調(diào)用,因此所有界面集成的功能和電子病歷系統(tǒng)其它功能一樣,受主系統(tǒng)完全控制.界面集成的程度取決于醫(yī)院和相關(guān)系統(tǒng)廠商的協(xié)調(diào)程度.集成接入點包括醫(yī)生工作站〔其它的接入點和所簽的合同規(guī)定的模塊決定,電子病歷系統(tǒng)的接口部分是一個獨立的部分,被相關(guān)模塊調(diào)用.以上的集成已經(jīng)在多家大型醫(yī)院成功使用.硬件與網(wǎng)絡(luò)配置建議要求本系統(tǒng)采用多層架構(gòu)交互層－業(yè)務層－中間件－數(shù)據(jù)庫,可采用N層架構(gòu).系統(tǒng)采用基于MQ<消息隊列技術(shù)>的分布式、Remoting通訊機制開發(fā)的中間件技術(shù)實現(xiàn)分布式的3層或多層架構(gòu)<MQ和業(yè)務層可分離>.根據(jù)醫(yī)院實際情況,建議采用三層架構(gòu),應用層〔交互層和中間件、業(yè)務層、數(shù)據(jù)庫.所有配置中的品牌都只是參考,采用相近配置就可應用服務器應用服務器是交互層與中間件的集合服務器,對整個系統(tǒng)的性能有決定性作用,要求較高.配置建議兩臺server〔建議組成雙機熱備份,要求2G以上內(nèi)存.其它配制主流就行.數(shù)據(jù)庫服務器配置建議利用兩臺或更多小型機組成CLUSTER集群服務器建議加到4G存儲設(shè)備數(shù)據(jù)庫增長測算病人主索引如果醫(yī)院每日門診量為1000,其中1/4為初診病人,則每日數(shù)據(jù)增長量約為250條,每年約為80,000條.病人住院主記錄本表描述病人住院記錄,是病案首頁的主記錄,每次住院生成一條,日數(shù)據(jù)增長量=醫(yī)院日平均入院病人數(shù).病人入出轉(zhuǎn)及狀態(tài)變化日志此表用于記錄病人在病房流動及病人病情變化的歷史,以便為醫(yī)療統(tǒng)計提供任一統(tǒng)計區(qū)間的流動情況.如果平均每個病人生成3條變化記錄,以1000張床位、平均住院日為20天計,每年的數(shù)據(jù)增長量為365/20*1000*3,約為54,000條.醫(yī)囑信息此表為在院病人醫(yī)囑表,該表面向已執(zhí)行醫(yī)囑,兼顧臨床需要和計價需要,兼顧藥療醫(yī)囑和其他類別的醫(yī)囑,其模型支持成組醫(yī)囑和父子醫(yī)囑.以每病人每日新開2條醫(yī)囑、1000張床位的醫(yī)院計,每日新增醫(yī)囑2000條,每年新增700,000條.住院病人費用記錄〔統(tǒng)計病案首頁使用此表反映病人住院期間醫(yī)療總開銷.由住院收費子系統(tǒng)在病人出院時填寫.以1000張床位,每年出院1萬名病人,每人平均5類費用計,每年的數(shù)據(jù)增長量約為5萬條.長期在線保存.病歷文件索引此表記錄了一個病人一次住院所使用的病歷文件.以1000張床位,每年出院1萬名病人,每人平均30條,每年的數(shù)據(jù)增長量約為30萬條.長期在線保存.質(zhì)控明細此表記錄了一個病人一次住院所涉及的質(zhì)量控制明細信息.以1000張床位,每年出院1萬名病人,每人平均10條,每年的數(shù)據(jù)增長量約為10萬條.長期在線保存.配置建議采用磁盤陣列,根據(jù)上述計算,每年的數(shù)據(jù)增長在10G左右,可按此增長速度配制磁盤陣列.〔以上只是舉例,可采用醫(yī)院愿意使用的任何存儲設(shè)備.科研服務器〔后期建設(shè)增長測算XML數(shù)據(jù)增長量5萬份XML病歷,增長量3GXML檢索最低內(nèi)存要求由于科研需要遍歷大量的數(shù)據(jù),因此對內(nèi)存的要求以及對CUP的速度要求較高,科研數(shù)據(jù)庫的最低內(nèi)存不低于2G.配置建議一臺HPProLiantDL580G4高性能服務器〔建議配置,可更好〔由于此服務器對運算服務要求高,最低內(nèi)存配不低于2G客戶端機器建議配置各類主流品牌機或兼容機均可〔嚴格來說P2以上機型即可滿足本系統(tǒng)需要,建議采用P3以上機型.服務器操作系統(tǒng)UNIX或WINDOWS2000SERVER網(wǎng)絡(luò)要求主干千兆,百兆到桌面,〔百兆主干,十兆桌面也可以正常運行TCP/IP協(xié)議客戶端操作系統(tǒng)采用WINDOWS2000/XP中文版等都可數(shù)據(jù)庫要求支持Oracle,MSSQLServer、DB2、CACHE等主流數(shù)據(jù)庫,版本不限.GWILL電子病歷平臺系統(tǒng)特點及功能描述作為一種平臺,實現(xiàn)以"病人為核心"的臨床應用,它收集的信息包括病人的自然信息、社會信息、醫(yī)囑、收費、檢驗、檢查、麻醉、心電、病歷等,其中自然信息、社會信息、醫(yī)囑、收費部分已經(jīng)在HIS系統(tǒng)中處理；檢驗、檢查、麻醉、心電等病人客觀信息,由相應的醫(yī)技科室信息系統(tǒng)管理,可以通過接口可提取電子病歷系統(tǒng)中供醫(yī)生護士使用.臨床信息系統(tǒng)和電子病歷建設(shè)的關(guān)鍵難點在于醫(yī)生護士手工記錄的結(jié)構(gòu)化采集和存儲.goodwill電子病歷系統(tǒng)中電子病歷采集編輯存儲平臺成功地解決了這個難題.GWILL電子病歷平臺包含以下模塊：醫(yī)生工作站護士工作站臨床科室質(zhì)控全院質(zhì)量控制醫(yī)院醫(yī)療核心制度管理和監(jiān)控電子病案管理院內(nèi)會診科研查詢統(tǒng)計系統(tǒng)病歷隨訪系統(tǒng)與醫(yī)院在用的或未來將使用的其他醫(yī)療信息系統(tǒng)整合的接口系統(tǒng)；如LIS接口、HIS接口、PACS接口等系統(tǒng)特點成熟完善的臨床業(yè)務流程設(shè)計本系統(tǒng)的臨床業(yè)務流程是在2.0版本的基礎(chǔ)上優(yōu)化設(shè)計而成,總結(jié)了六年來幾十家醫(yī)院臨床使用經(jīng)驗和使用習慣.XML的電子病歷專用編輯器開發(fā)了擁有獨立知識產(chǎn)權(quán)的基于XML的專用編輯器v3.0,以標準統(tǒng)一的操作界面,實現(xiàn)各種病歷文書的書寫處理,很大程度上降低了系統(tǒng)的維護、擴展和培訓難度.從底層實現(xiàn)病歷采集的XML結(jié)構(gòu)化,同時具有排版樣式、表格、圖像與標注、修改痕跡、特殊打印、動態(tài)模板調(diào)用、自動排版等功能.在實現(xiàn)臨床病案快速、準確書寫的基礎(chǔ)上實現(xiàn)病歷XML結(jié)構(gòu)化,是實現(xiàn)科研和病案脫機使用的基礎(chǔ).設(shè)備信息接入公司具有接入心電圖、監(jiān)護設(shè)備和其他生物電信號設(shè)備的能力,能開發(fā)相應的醫(yī)技科室信息系統(tǒng).嘉和的電子病歷系統(tǒng)具有向醫(yī)技科室信息系統(tǒng)提供接口,將其中的病人信息集成起來的能力.我公司的ECG-Expert心電信息管理系統(tǒng)全國獨家,手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)也處于國內(nèi)先進水平.實現(xiàn)臨床業(yè)務量化控制通過各種提示及相關(guān)控制,保證醫(yī)療文書的完整性,降低醫(yī)療事故.提高醫(yī)院的整體臨床醫(yī)療管理水平.實現(xiàn)科研數(shù)據(jù)與病歷數(shù)據(jù)一致性目前臨床信息系統(tǒng)建設(shè)大多圍繞"臨床科研"為中心進行設(shè)計,但是很多系統(tǒng)采用"科研數(shù)據(jù)－病歷文書"兩條路的路線,即病歷文字信息的采集采用數(shù)據(jù)庫建立表單的方式,把醫(yī)學用語盡可能多地預先設(shè)置在數(shù)據(jù)庫中建成詞典和模板,醫(yī)生寫病歷時采用調(diào)用填空式的操作把內(nèi)容進行結(jié)構(gòu)化采集.但是用這種方法采集到數(shù)據(jù)庫內(nèi)的數(shù)據(jù)不能形成可打印的文本,于是這些系統(tǒng)要求醫(yī)生在結(jié)構(gòu)化采集完成后對采集數(shù)據(jù)進行再編輯,通過在編輯形成符合病歷書寫規(guī)范的可打印的病歷.這樣,存儲在數(shù)據(jù)庫中的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)是將來科研和其他利用的數(shù)據(jù)源,而經(jīng)過在編輯的真正的病歷不再是科研利用的數(shù)據(jù)源.科研利用數(shù)據(jù)和病歷中的數(shù)據(jù)不一致,造成科研結(jié)果的失去了病歷的支持.這樣數(shù)據(jù)庫內(nèi)的數(shù)據(jù)成了被質(zhì)疑地數(shù)據(jù).有的人稱之為垃圾科研數(shù)據(jù).本系統(tǒng)通過專用XML電子病歷編輯器,醫(yī)生在錄入處理病歷文書的同時實現(xiàn)了結(jié)構(gòu)化采集存儲,科研數(shù)據(jù)完全來自病歷文件本省,保證了科研數(shù)據(jù)和病歷數(shù)據(jù)的絕對一致.同時醫(yī)生一次錄入即完成病歷文書書寫,減少了醫(yī)生護士的工作量.所見即所得動態(tài)的XML病歷文書編輯支持病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化或半結(jié)構(gòu)化的描述和存儲.對于以描述性內(nèi)容為主的內(nèi)容,支持半結(jié)構(gòu)化的方式提取內(nèi)容的框架.上述結(jié)構(gòu)不僅在編輯過程中使用,在保存時可以依然保持這些結(jié)構(gòu)以便后續(xù)利用.支持靜態(tài)和動態(tài)的內(nèi)容模板.結(jié)合疾病的相關(guān)知識,支持醫(yī)生定義靜態(tài)甚至是動態(tài)的輸入模板.在輸入時,可以主動調(diào)用這些模板,或者根據(jù)上下文關(guān)系自動應用一個動態(tài)模板,從而達到簡化輸入的目的.支持所見即所得的編輯方式.允許醫(yī)生對病歷內(nèi)容的版式外觀進行控制,支持表格、圖形等非文字內(nèi)容的插入,能夠在保存時將內(nèi)容與外觀分離管理.保留內(nèi)容的同時保留外觀.出于病歷原始性的考慮,在描述病歷內(nèi)容的同時,能夠?qū)Σv文檔的外觀進行描述,在任何時候,可以通過紙張出現(xiàn)病歷的原始格式.適應內(nèi)容變化發(fā)展的要求.一份病歷有很長的時間跨度.由于醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展,會不斷地有新的內(nèi)容結(jié)構(gòu)增加到病歷中.而由于認識和技術(shù)手段的進步,原有的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生改變.病歷的描述模型要能適應這種結(jié)構(gòu)上的變化,能夠支持新的結(jié)構(gòu)類型并能保持歷史結(jié)構(gòu).滿足交換和脫機使用的要求.病歷滿足脫機使用才能很好的實現(xiàn)未來交換和傳輸?shù)男枨?為將來電子病歷最終實現(xiàn)"個人健康記錄"奠定必要的信息轉(zhuǎn)移基礎(chǔ).符合醫(yī)療管理規(guī)范要求系統(tǒng)符合國家《醫(yī)療事故處理條例》和《病歷書寫基本規(guī)范》的基本要求.１在內(nèi)容上符合規(guī)范.本系統(tǒng)將病歷的基本內(nèi)容分為基本信息、住院志、首次病程、日常病程、手術(shù)病程、護理記錄等,每一類又分若干細項,并提供自定義擴展功能,滿足臨床各個?？频男枰?２在格式上符合規(guī)范.本系統(tǒng)按照規(guī)范要求,程序自動編排病歷.３在功能上符合規(guī)范.在滿足病歷基本功能的基礎(chǔ)上,一是突出三級醫(yī)療工作制度貫穿始終,強化了三級醫(yī)療工作制度在病歷中的體現(xiàn).二是突出醫(yī)療過程的知情工作制度,使知情同意書更規(guī)范、完整.病歷信息安全可靠１在管理制度上實現(xiàn)安全.通過建立用戶名、密碼、權(quán)限,建立醫(yī)生等級管理,確保誰書寫簽誰的名.２在病歷文件上實現(xiàn)安全.采用加密存儲格式,文件在存放和傳輸過程中確保安全；實行保存修改記錄痕跡技術(shù),書寫時間和醫(yī)生簽名由系統(tǒng)自動生成的方法,保證了病歷信息的真實性.３在系統(tǒng)數(shù)據(jù)上實現(xiàn)安全.建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)限制刪除機制,對醫(yī)生已簽名的數(shù)據(jù)做永久保存；建立系統(tǒng)工作日志,記錄登錄、退出、書寫、修改、保存、簽字、打印等所有進出系統(tǒng)的操作；建立系統(tǒng)工作日志備份機制.在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全的大前提下,通過建立和完善以上技術(shù)及其管理,較好的解決了病歷信息的真實、安全和保密問題.支持醫(yī)療質(zhì)量實時控制本系統(tǒng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理條理》和《病歷書寫基本規(guī)范》的要求,建立５類３０項病歷書寫時限質(zhì)量和５類２６項內(nèi)容質(zhì)量控制指標體系,通過流程監(jiān)控、在線預警、智能判別和信息反饋四項實時控制方法,提高了病歷書寫的及時性和完整性.為醫(yī)院質(zhì)量管理部門、科室和醫(yī)師個人提供病歷質(zhì)量的客觀數(shù)據(jù),更有針對性的指定糾正偏差措施提供信息保證,對構(gòu)建以"預防"為主的醫(yī)療質(zhì)量實時控制體系,真正提高住院病人的醫(yī)療質(zhì)量起到了良好的作用.提高臨床信息采集效率本系統(tǒng)通過創(chuàng)建特殊文本編輯語法、關(guān)鍵詞調(diào)用、重復信息自動生成、規(guī)范模板調(diào)用和信息集成共享等特有的信息采集編輯方法,大大減少了醫(yī)生在書寫病歷中的重復勞動,提高了信息采集的效率和準確性.提供臨床常用知識庫本系統(tǒng)提供了臨床診療工作中常用的工具書,如醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)、常見癥狀和特征、臨床用藥手冊、臨床檢驗手冊、疾病治愈好轉(zhuǎn)標準、中醫(yī)辨證施治及臨床中藥手冊等,方便臨床醫(yī)生在診療工作中對相關(guān)知識、理論、方法、技術(shù)等的檢索與查詢.滿足客戶化擴展需求１具有很好的自身擴展功能,如各種數(shù)據(jù)庫的維護和各種模板的維護,以滿足不同學科的需要.２具有很好的融合功能,如與HIS、PACS、LIS等醫(yī)院其他軟件嵌入,支持系統(tǒng)本地化,以實現(xiàn)病人電子化信息的有機集成與交換.３能夠支持多種數(shù)據(jù)庫平臺,如Oracle、SQLServer等.具備病歷數(shù)據(jù)挖掘功能１提供科研病歷信息采集接口,滿足各種不同科研病歷設(shè)計需求.２提供科研病歷數(shù)據(jù)檢索方法,滿足科研檢索、統(tǒng)計和分析需求.系統(tǒng)功能介紹門、急診醫(yī)生工作站系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站是"門診流程"中的核心部分,大部分病人的就診信息由該系統(tǒng)產(chǎn)生,包括電子病歷、電子處方、電子申請單、門診日志等信息.系統(tǒng)界面醫(yī)生診間預