肺血栓栓塞癥的診治

關(guān)于肺血栓栓塞癥的診治VTE=PTE+DVT深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥

(venousthromboembolism，VTE)DVT脫落是肺栓塞主要原因肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天如何能夠想到PTE的診斷？善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象癥狀體征掌握發(fā)生PTE的高危因素利用工具判斷可能性癥狀、體征及危險(xiǎn)因素的綜合評價(jià)第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天善于從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)PTE的征象活動(dòng)性（勞力性）呼吸困難為主要癥狀注意與心絞痛的鑒別胸痛較常見胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛暈厥可為肺栓塞首發(fā)癥狀第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天懷疑肺栓塞時(shí)要看腿第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天制動(dòng)/長期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長途航空或乘車旅行慢性靜脈疾病……掌握發(fā)生PTE的高危因素Virchow三要素血液淤滯血液高凝血管壁損傷創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療植入人工假體吸煙腦卒中……抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤……第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PTE的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起

V因子突變、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多態(tài)性…繼發(fā)性:后天獲得骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……特發(fā)性:原因不明復(fù)發(fā)率高，抗凝療程長

潛在惡性腫瘤？第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天利用工具判斷PTE臨床可能性評估量表Wellsscore,Genevascore可能性：高度可能、中度可能、低度可能評分的作用對于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者的較好的工具第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

DVT評分表因素評分進(jìn)展期惡性腫瘤1癱瘓，近期行下肢石膏固定術(shù)1近期臥床>3天和/或4周內(nèi)的外科大手術(shù)1沿深靜脈系統(tǒng)分布的局部壓痛1大腿和小腿腫脹1與無癥狀的下肢比，周徑差≥3cm?脛骨粗隆下10cm處測量）

1壓陷性水腫

(以有癥狀腿明顯)1淺靜脈擴(kuò)張1與DVT比更傾向于其他診斷-2LowPTP:

0;IntermediatePTP:1-2;HighPTP:>2JInternMed1998;243:15-23第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

PTE評分表LowPTP:<2；IntermediatePTP:2-6；HighPTP:>6變量評分存在DVT的癥狀或體征（腫脹或壓痛）3與其他診斷相比更像PTE（參考所有可得到的信息）

3制動(dòng)（近期臥床>3天和/或4周內(nèi)的外科大手術(shù))1.5既往

DVT或

PTE病史1.5心率

>100次/min1.5咯血

1進(jìn)展期惡性腫瘤1ThrombHaemost2000;83:416-20第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天如何在眾多疾病中想到PTE?冠狀動(dòng)脈供血不足急性心肌梗塞主動(dòng)脈夾層支氣管哮喘肺炎胸膜炎暈厥的鑒別休克的鑒別第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天能否根據(jù)輔助檢查診斷PTE？輔助檢查血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線D-二聚體超聲檢查除外診斷價(jià)值部分確診手段第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心電圖表現(xiàn)是一把雙刃劍第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胸部X線可提供有用的信息第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血漿D-二聚體僅具有除外診斷價(jià)值第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天D-二聚體的臨床應(yīng)用D-二聚體應(yīng)與臨床評估聯(lián)合使用D-二聚體的檢測方法決定其價(jià)值初診患者的排除診斷臨床評估可能性低-中度可能性高度可能性D-二聚體低于參考值高于參考值超聲或CT不需要治療陰性需要治療陽性第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天超聲檢查可作為DVT的確診手段下肢靜脈超聲作為臨床DVT患者的首選檢查方法操作人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平?jīng)Q定了診斷率操作手法：加壓不加壓？全程局部？第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天主肺動(dòng)脈內(nèi)血栓右心室擴(kuò)大，左室小心臟超聲可作為部分病人的確診檢查第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天如何確診肺栓塞？確診手段核素肺通氣灌注掃描

對于遠(yuǎn)端肺栓塞診斷價(jià)值更高CT肺動(dòng)脈造影

發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓MRI

掃描時(shí)間長，不適用于危重患者肺動(dòng)脈造影有創(chuàng)性檢查第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）被廣泛應(yīng)用，可以安排急診檢查直接顯示血管內(nèi)血栓形態(tài)、部位、大小間接顯示繼發(fā)效應(yīng)，楔形陰影或馬賽克改變判斷右心功能狀態(tài)及判斷預(yù)后當(dāng)排除PTE時(shí)可能做出其它的正確診斷CTPA的質(zhì)量決定檢查的準(zhǔn)確性第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天無PTE確診手段時(shí)如何處理？D-二聚體+臨床評估策略使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診斷減少病人的花費(fèi)減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要改善病人的情況減少侵入性診斷的危險(xiǎn)減少因不必要抗凝治療而引起的出血第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天下肢靜脈超聲減少對肺部影像學(xué)檢查的需要疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查存在DVT，進(jìn)行抗凝治療無DVT，進(jìn)一步進(jìn)行PTE的影像診斷作為基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一無PTE確診手段時(shí)如何處理？第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天如何識(shí)別高危PTE患者？PTE的臨床分型大面積PTE（massivePTE）——高危PTESBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。次大面積PTE（sub-massivePTE）——中危PTE超聲心動(dòng)圖：右心室功能障礙出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑非大面積PTE（non-massivePTE）——非高危PTE第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天急性PTE的治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療——大面積（高危）PTE的治療手段抗凝治療——PET的基本治療方法介入治療外科手術(shù)特殊狀態(tài)下PTE的治療方法第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PTE的溶栓治療BenefitsRisks

迅速改善癥狀穩(wěn)定呼吸、循環(huán)功能降低右心受損程度提高運(yùn)動(dòng)耐力降低PTE復(fù)發(fā)提高生存率出血第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的禁忌證活動(dòng)性內(nèi)出血和近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天難以控制的重度高血壓

1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝、腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等對于致命性高危（大面積）PTE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天舉例女性，16歲脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時(shí)，突發(fā)昏迷查體：BP70/40mmHg如何治療？？介入或手術(shù)治療第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天指南中推薦的溶栓治療指征根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇溶栓患者明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施某些無低血壓的高?；颊撸鲅L(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)可溶栓溶栓治療取決于PTE嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評估大部分患者，不推薦溶栓治療???第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天主要指標(biāo)臨床指標(biāo)：休克、低血壓右心功能不全指標(biāo)：超聲心動(dòng)圖提示：右室擴(kuò)大、右室運(yùn)動(dòng)幅度減低、PAPS升高；CT提示：右室擴(kuò)大（右室內(nèi)徑:左室內(nèi)徑>0.90）血液學(xué)指標(biāo)：BNP增高心肌損傷指標(biāo)：肌鈣蛋白水平增高如何進(jìn)行危險(xiǎn)分層第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天如何判斷無低血壓的高危患者存在或有發(fā)展到循環(huán)呼吸衰竭的證據(jù)低血壓發(fā)作休克指數(shù)（心率/收縮壓）>1存在呼吸窘迫（SaO2<95%伴Borg呼吸困難評分>8）存在中到重度右心室損害超聲：右心室壁運(yùn)動(dòng)功能減退；RVSP>40mmHg生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高BNP>100pg/ml或pro-BNP>900/mlCirculationpublishedonlineMar21,2011;第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PTE的溶栓治療如何選擇溶栓治療方案溶栓治療推薦短程給藥（如2小時(shí)滴注），而不是長程給藥（如24小時(shí)滴注）推薦經(jīng)外周靜脈給藥，而不是通過置入肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接給藥——ACCPGuidelines2012第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天妊娠期可以溶栓治療131I標(biāo)記的鏈激酶或rt-PA極少穿過胎盤多篇個(gè)案，溶栓對大面積妊娠期PTE患者安全有效對172例接受了溶栓治療的孕婦進(jìn)行調(diào)查5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%）3例胎兒死亡（1.7%）沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報(bào)道——妊娠期急性大面積PTE患者可采取溶栓治療第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療時(shí)機(jī)的把握急性肺栓塞溶栓治療的實(shí)施對于適合溶栓治療的急性PTE患者，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施

,溶栓時(shí)間窗14天左右。舉例男性，82歲，左側(cè)尺骨鷹嘴外傷住院入院后第3日行手術(shù)治療，術(shù)后第二日晨起活動(dòng)時(shí)突然倒地，呼吸心跳停止行心肺復(fù)蘇，2小時(shí)后溶栓治療溶栓后循環(huán)、呼吸恢復(fù)第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PTE的溶栓治療方案適于國人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg/h靜滴12小時(shí)；

2萬IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrt-PA：50mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于肺栓塞的溶栓劑量低劑量與肝素低劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶栓劑量的薈萃分析結(jié)論：低劑量較標(biāo)準(zhǔn)劑量，大出血發(fā)生率顯著降低，其他臨床事件無差異。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于二次溶栓男性，72歲呼吸困難7天，加重2小時(shí)入院查體：BP85/60mmHg第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于二次溶栓溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善24小時(shí)復(fù)查CTPA第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶栓效果不佳時(shí)的考慮溶栓治療效果不佳時(shí)，應(yīng)考慮的問題是急性肺栓塞嗎?是肺血栓栓塞嗎?是肺栓塞嗎?第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PTE的抗凝治療抗凝治療的時(shí)機(jī)選擇？第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PTE抗凝治療策略疑診PTE的抗凝治療臨床高度懷疑急性PE的患者，在等待診斷結(jié)果過程中，推薦應(yīng)用胃腸外抗凝治療（2C級(jí)）

臨床中度懷疑急性PTE的患者，若得到診斷結(jié)果需要4小時(shí)以上，推薦開始應(yīng)用胃腸外抗凝（2C級(jí)）

臨床低度懷疑急性PTE的患者，若在24小時(shí)內(nèi)可以得到診斷結(jié)果，在等待診斷結(jié)果過程中，不推薦應(yīng)用胃腸外抗凝（2C級(jí)）ACCPGuideline.Chest2012;141;e152S-e184S第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療并發(fā)癥出血發(fā)生率約3%~7%，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT）是肝素直接引起血小板聚集