兒童內(nèi)分泌疾病

兒童內(nèi)分泌疾病兒童內(nèi)分泌疾病第1頁

概念因垂體前葉分泌生長(zhǎng)激素不足造成矮身材稱為生長(zhǎng)激素缺乏癥（GHD）兒童內(nèi)分泌疾病第2頁生長(zhǎng)激素合成、分泌和功效hGH由191個(gè)氨基酸組成，由垂體生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌和貯存，基礎(chǔ)功效是促使人體各種組織細(xì)胞增大和增殖。（促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加，血糖升高，脂肪組織分解，骨骺軟骨細(xì)胞增殖）hGH釋放受下丘腦分泌GHRH和SRIH調(diào)整。兒童內(nèi)分泌疾病第3頁生長(zhǎng)激素天然構(gòu)象兒童內(nèi)分泌疾病第4頁兒童內(nèi)分泌疾病第5頁生理下生長(zhǎng)激素分泌模式兒童內(nèi)分泌疾病第6頁

病因（－）器質(zhì)性1、腫瘤：顱咽管瘤、垂體腺瘤、神經(jīng)纖維瘤2、放射損傷：放療以后3、頭部創(chuàng)傷：產(chǎn)傷、手術(shù)、顱底骨折4、顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎5、浸潤(rùn)病變：血色素從容癥、Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥6、發(fā)育異常：垂體不發(fā)育、發(fā)育不良兒童內(nèi)分泌疾病第7頁（二）特發(fā)性下丘腦垂體無顯著病灶，但GH分泌功效不足，原因不明（GHRH分泌不足，GH分子結(jié)構(gòu)異常、受體缺點(diǎn)、IGF受體缺點(diǎn)）兒童內(nèi)分泌疾病第8頁（三）暫時(shí)性精神創(chuàng)傷造成GH分泌功效低下。兒童內(nèi)分泌疾病第9頁

臨床表現(xiàn)1、多見于男孩2、50-60％患兒為單一激素缺乏3、身高增加速率3cm/年左右4、骨齡落后于年紀(jì)2歲以上，但身體各部百分比與其實(shí)際年紀(jì)相符，智能發(fā)育亦正常。5、面容幼稚，頭發(fā)纖細(xì)柔軟，皮下脂肪較多6、牙齒萌出遲緩，手足較小，多數(shù)有青春發(fā)育延遲。個(gè)別GHD患兒同時(shí)伴有種或各種其它垂體激素缺乏，同時(shí)出現(xiàn)其它癥狀兒童內(nèi)分泌疾病第10頁兒童內(nèi)分泌疾病第11頁GHD患者CA:11.5yHA:4.0yBA:3.0y兒童內(nèi)分泌疾病第12頁

試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）血清IGF-I、IGFBP-3測(cè)定（二）激發(fā)試驗(yàn)（三）其它內(nèi)分泌檢驗(yàn)（四）影像學(xué)檢驗(yàn)CTMRI兒童內(nèi)分泌疾病第13頁

試驗(yàn)室診療生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)左旋多巴：10mg/kg口服可樂定：4ug/kg口服精氨酸：0.5g/kg靜脈滴注胰島素：0.05-0.1U/kg靜脈注射用藥前、后30、60、90min抽血測(cè)GH判斷：任意二種試驗(yàn)測(cè)得GH峰值均<10

g/L為GHD兒童內(nèi)分泌疾病第14頁生長(zhǎng)介質(zhì)(IGF-I)及IGFBP3測(cè)定生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH)激發(fā)試驗(yàn)判別下丘腦、垂體原因引發(fā)GHD甲狀腺功效測(cè)定(排除甲低)選擇測(cè)定血ACTH、皮質(zhì)醇、血糖、性激素排除其它垂體激素缺乏兒童內(nèi)分泌疾病第15頁影像學(xué)檢驗(yàn)：左手＋腕骨正位攝片：骨齡頭顱正側(cè)位片：蝶鞍形態(tài)、有沒有鈣化點(diǎn)下丘腦、垂體MRI：垂體形態(tài)、大小排除腫瘤染色體檢驗(yàn)：女性者排除Turner綜合征兒童內(nèi)分泌疾病第16頁診療和判別診療（－）家族性矮身材（二）體質(zhì)性青春期延遲（三）宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（四）染色體異常：45X、21-三體綜合癥（五）骨、軟骨發(fā)育不全（六）其它：心肝腎慢性病，長(zhǎng)久營(yíng)養(yǎng)不良、糖原累積癥兒童內(nèi)分泌疾病第17頁GH缺乏癥診療步驟

身高<-2SD

身材不勻稱身材勻稱甲狀腺功效正常甲狀腺功效低下骨齡落后排除骨骼發(fā)育障礙GH激發(fā)試驗(yàn)甲低及Turner綜合征GH正常GH低下

IGF-1測(cè)定GH缺乏癥正常低下GHRH激發(fā)試驗(yàn)遺傳性或家族性矮小IGF缺乏癥GH正常GH低下

下丘腦GHD垂體性GHD兒童內(nèi)分泌疾病第18頁生長(zhǎng)激素缺乏癥診療依據(jù)：

身高低于同齡、同性別正常均值-2SD身高增加速率<4cm/y身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿，智能正常個(gè)別患兒可伴有尿崩癥骨齡落后實(shí)際年紀(jì)2歲以上兩種藥品GH激發(fā)試驗(yàn)，GH峰值均<10μg/L頭顱MRI顯示垂體前葉縮小兒童內(nèi)分泌疾病第19頁

主要判別診療GH神經(jīng)分泌功效紊亂體質(zhì)性生長(zhǎng)發(fā)育延遲遺傳性矮小宮內(nèi)發(fā)育遲緩先天性原發(fā)性甲狀腺功效低下先天性卵巢發(fā)育不全(Turner綜合征)軟骨發(fā)育不全主要判別診療兒童內(nèi)分泌疾病第20頁

治療（－）GH替換治療（二）合成代謝激素（三）性激素兒童內(nèi)分泌疾病第21頁

治療.重組人生長(zhǎng)激素(r-hGH)替換治療1956年:人垂體中提取GH(第一代hGH)1979年:DNA技術(shù)合成192肽GH（第二代hGH）1986年:合成191肽（第三代hGH）1989年:哺乳細(xì)胞中合成GH（第四代hGH）兒童內(nèi)分泌疾病第22頁

GH治療

劑量：0.1u/kg/d

方法：睡前1hr皮下注射部位：大腿、上臂或臍周療程:3個(gè)月為一個(gè)療程療效：第一年療效最顯著，身高增加

12-16cm，第二年略有下降，約8-9cm

不加速骨齡兒童內(nèi)分泌疾病第23頁GHD者經(jīng)GH治療1年后，身高增加顯著，體形改變兒童內(nèi)分泌疾病第24頁.GH治療不良反應(yīng)：

局部反應(yīng)：皮膚紅、腫、癢低甲狀腺素(T4)血癥抗體產(chǎn)生水鈉滯留、顱內(nèi)高壓誘發(fā)白血病、腫瘤發(fā)生？極少數(shù)有股骨頭骨骺滑脫、關(guān)節(jié)痛等兒童內(nèi)分泌疾病第25頁GH治療注意事項(xiàng)：GHD者治療越早越好青春發(fā)育后期或骨齡近閉合療效差遺傳性、非GHD矮小者療效較差治療后定時(shí)復(fù)查甲狀腺功效白血病、顱內(nèi)腫瘤等慎用或禁用兒童內(nèi)分泌疾病第26頁兒童內(nèi)分泌疾病中樞性尿崩癥兒童內(nèi)分泌疾病第27頁

概念：因抗利尿激素（ADH）分泌不足引發(fā)患兒完全或個(gè)別喪失尿濃縮功效，出現(xiàn)多尿、多飲和排出低比重尿稱為中樞性或下丘腦性尿崩癥。兒童內(nèi)分泌疾病第28頁AVP合成、分泌和功效由下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞合成，在垂體后葉貯存?zhèn)溆?。AVP分泌受很多原因影響，最主要是細(xì)胞外液滲透壓和血容量。其功效為使尿液濃縮、尿量降低。兒童內(nèi)分泌疾病第29頁抗利尿激素(精氨酸加壓素)

ArginineVasopressin(AVP)產(chǎn)生:下丘腦儲(chǔ)存釋放：垂體

神經(jīng)末梢分泌囊泡胞吐AVP

血循環(huán)

效應(yīng)器：腎（小管）刺激：血漿滲透壓視上核，室旁核垂體后葉腎腎垂體束兒童內(nèi)分泌疾病第30頁

病因（一）器質(zhì)性：腫瘤、損傷、感染、其它等（二）特發(fā)性：神經(jīng)元發(fā)育不全、退行性變，本身免疫反應(yīng)。（三）家族性：常染色體顯性或隱性遺傳。兒童內(nèi)分泌疾病第31頁

臨床表現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、尿比重低且較固定。出汗少、皮膚干燥蒼白、精神不振、食欲低下、體重不增…兒童內(nèi)分泌疾病第32頁

試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）尿液和血液滲透壓測(cè)定：尿比重<1.005；血漿滲透壓正常高限。（二）禁水試驗(yàn)：（三）加壓素試驗(yàn)：（四）血漿AVP測(cè)定：（五）影像學(xué)檢驗(yàn)：CT、X線、MRI兒童內(nèi)分泌疾病第33頁

診療尿液和血液滲透壓測(cè)定禁水、加壓素試驗(yàn)兒童內(nèi)分泌疾病第34頁

判別診療（－）高滲性利尿：糖尿病、腎小管酸中毒（二）高鈣血癥：ＶitD中毒、甲旁腺功效亢進(jìn)（三）低鉀血癥：慢性腹瀉（四）慢性腎功效不全（五）原發(fā)性腎性尿崩癥（六）精神性煩渴兒童內(nèi)分泌疾病第35頁

治療（一）鞣酸加壓素混懸液（二）去氨加壓素（三）氯磺丙脲、卡馬西平、氯貝丁脂（個(gè)別性AVP缺乏）兒童內(nèi)分泌疾病第36頁兒童內(nèi)分泌疾病性早熟兒童內(nèi)分泌疾病第37頁

概念女孩在8歲、男孩在9歲以前展現(xiàn)性發(fā)育征象兒童內(nèi)分泌疾病第38頁青春期發(fā)育1997年美國(guó)國(guó)家調(diào)查

34個(gè)州3－12歲女童乳房發(fā)育年紀(jì)白人9.96±1.82歲－2SD年紀(jì)6.3歲黑人8.87±1.93歲－2SD年紀(jì)5歲兒童內(nèi)分泌疾病第39頁

女性乳腺發(fā)育分期(Tanner)Breast分期

Breast分期表現(xiàn)年齡(歲)B1發(fā)育前期B2乳腺萌出期,乳房和乳頭突起如小丘,伴乳暈增大11.2(9.0~13.3)(文件值)9.6±1.59(本院資料)B3乳房、乳暈深入增大，二者仍在同一丘面上，乳暈色素增深12.2(10.0~14.3)11.4±1.52B4乳頭和乳暈突出于乳房丘面上，形成第二個(gè)小丘13.1（10.0~15.3）13.6±1.74B5成熟期乳房豐滿，乳頭顯著突出，乳暈與乳房又在同一丘面15.3（11.9~18.8）15.3±1.24兒童內(nèi)分泌疾病第40頁女性乳腺發(fā)育分期兒童內(nèi)分泌疾病第41頁男孩外生殖器發(fā)育分期(Tanner)Gonades分期Gonad分期表現(xiàn)年齡（歲）G1青春前期，睪丸、陰囊、陰莖大小和比比如年幼兒童G2陰囊和睪丸增大，陰囊皮膚變紅、變松、變薄，睪丸長(zhǎng)徑在2~3.2cm11.6（9.5~13.8文件）9.89±1.33(本院資料)G3陰莖開始增加、變粗，長(zhǎng)度>7cm，周徑>5cm，睪丸和陰囊深入增大，睪丸長(zhǎng)度在3.3~4.0cm12.9（10.8~14.9）12.4±1.29G4陰莖長(zhǎng)度和直徑深入增加，并伴有陰莖頭發(fā)育，陰囊皮膚顏色變黑，睪丸長(zhǎng)度4.1~4.9cm13.8（11.7~15.8）14.3±1.60G5生殖器形狀、大小如成人，陰莖長(zhǎng)度>13cm，周徑>8.5cm，睪丸長(zhǎng)度>5cm14.9（12.7~17.1）15.2±1.33兒童內(nèi)分泌疾病第42頁男孩外生殖器發(fā)育分期兒童內(nèi)分泌疾病第43頁

Prader睪丸測(cè)量計(jì)兒童內(nèi)分泌疾病第44頁

上海市女童乳房發(fā)育調(diào)查

（1997-1998）2-3歲4-7歲8-9歲10-13歲調(diào)查人數(shù)344600522302553乳房發(fā)育例數(shù)31024231848%0.871.71972.4Tanner%B21269.531.6B327.950.5B4-52.617.9兒童內(nèi)分泌疾病第45頁沂蒙山區(qū)健康女孩乳房發(fā)育調(diào)查（1999）8-9歲10-13歲14-17歲調(diào)查人數(shù)166357336Tanner%B198.245.20.9B21.838.94.5B314.821.3B4-51.173.3

-摘自中國(guó)實(shí)用兒科雜志，16（3）：155兒童內(nèi)分泌疾病第46頁三地各年紀(jì)段乳房發(fā)育比較％6496.672.454.8191.81.75.1兒童內(nèi)分泌疾病第47頁

青春期身高增加對(duì)其最終生高影響至關(guān)主要正常生長(zhǎng)速度曲線男年紀(jì)Cm/y兒童內(nèi)分泌疾病第48頁

下丘腦-垂體-性腺軸功效

GnRH-----LH、FSH------E2、T下丘腦垂體卵巢、睪丸兒童內(nèi)分泌疾病第49頁

病因和分類中樞性（真性）：體質(zhì)性、下丘腦垂體病變、先天顱腦畸形、原發(fā)性甲減外周性（假性）：腎上腺疾病、性腺腫瘤、外源性、肝胚細(xì)胞瘤兒童內(nèi)分泌疾病第50頁

臨床表現(xiàn)性發(fā)育年紀(jì)提前骨齡超前性心理問題顱內(nèi)腫瘤者后期出現(xiàn)顱壓高等兒童內(nèi)分泌疾病第51頁性早熟對(duì)兒童身心發(fā)育不利影響①因?yàn)榘l(fā)育成熟過早，使骨骼生長(zhǎng)時(shí)期縮短，骨骺會(huì)過早閉合，而影響其最終生高②患兒即使性發(fā)育開始成熟，但其實(shí)際年紀(jì)，心理成熟程度卻與此不相一致，很輕易造成孩子心理障礙③因?yàn)樾栽缡炜僧a(chǎn)生與年紀(jì)不相符性沖動(dòng)，輕易誤入歧途而引發(fā)一些社會(huì)問題兒童內(nèi)分泌疾病第52頁

試驗(yàn)室檢驗(yàn)（一）骨齡測(cè)定（二）Ｂ超檢驗(yàn)（三）CT、MRI檢驗(yàn)（四）血清、尿液激素測(cè)定（五）GnRH刺激試驗(yàn)兒童內(nèi)分泌疾病第53頁GnRH激發(fā)試驗(yàn)劑量：GnRH100μg/M2或2.5μg/kg.次最大量100μg/次溶于2mlNS，靜脈注射