成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)更新(2023版)

成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)更新（2023版）概述

靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（V-AECMO）在難治性心臟驟停（CA）中已得到廣泛應(yīng)用。我國成人體外心肺復(fù)蘇（ECPR）的發(fā)展遠(yuǎn)未滿足臨床需求，仍處于高速發(fā)展期，現(xiàn)結(jié)合新近文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐對(duì)2018年共識(shí)進(jìn)行補(bǔ)充及更新。（一）成人體外心肺復(fù)蘇（ECPR）聯(lián)合其他急救技術(shù)的集束化治療可能有助于改善患者預(yù)后。ECPR能提高冠狀動(dòng)脈的灌注壓、恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）率以及除顫成功率，并且能夠改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，如頸動(dòng)脈血流量，減少心肌梗死面積。ECPR能夠提供充足的器官灌注，減少缺血缺氧性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。（一）成人體外心肺復(fù)蘇（ECPR）聯(lián)合其他急救技術(shù)的集束化治療可能有助于改善患者預(yù)后。V-AECMO、目標(biāo)溫度管理（TTM）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）等復(fù)雜技術(shù)均可應(yīng)用于CA患者。V-AECMO的熱交換器也能夠應(yīng)用于TTM，減少再灌注損傷，并減輕繼發(fā)性腦損傷。（一）成人體外心肺復(fù)蘇（ECPR）聯(lián)合其他急救技術(shù)的集束化治療可能有助于改善患者預(yù)后。推薦意見1：根據(jù)CA患者情況，ECPR可聯(lián)合TTM、冠狀動(dòng)脈介入治療等實(shí)施集束化治療，以期改善患者預(yù)后。（二）ECPR的適應(yīng)證與應(yīng)用時(shí)機(jī)目前尚無統(tǒng)一的ECPR適應(yīng)證，本期專家共識(shí)更推薦初始心律為室速/室顫（VT/VF）的可電擊心律的CA患者使用ECPR治療?？s短CA患者低流量時(shí)間有利于改善患者存活及神經(jīng)功能預(yù)后。（二）ECPR的適應(yīng)證與應(yīng)用時(shí)機(jī)推薦意見2：初始心律為VT/VF的CA患者更推薦使用ECPR。推薦意見3：院外心臟驟停（OHCA）患者CPR持續(xù)40min以內(nèi)實(shí)施ECPR。對(duì)于年輕、有目擊者、無終末期疾病且評(píng)估病因可逆的CA患者，在初始60min內(nèi)，應(yīng)當(dāng)積極考慮ECPR。（三）ECPR多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)ECPR在實(shí)際操作涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，因此，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作（MDT）的組建與協(xié)調(diào)尤為重要。我國使用ECMO的科室涵蓋了心臟外科、心血管內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、體外循環(huán)科、急診科與呼吸科等多個(gè)科室。（三）ECPR多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)北京大學(xué)第三醫(yī)院形成了以急診科為主導(dǎo)的ECPR團(tuán)隊(duì)，MDT中涵蓋了心血管內(nèi)外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等核心高年資專家，并會(huì)根據(jù)患者病情擴(kuò)展為對(duì)ECMO技術(shù)熟悉的腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科與檢驗(yàn)科等專業(yè)的專家。此種模式在臨床實(shí)踐中獲得了良好效果。（三）ECPR多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)推薦意見4：ECPR醫(yī)療中心可根據(jù)本中心特點(diǎn)組建ECPR多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以提高ECPR的治療效果。（四）移動(dòng)ECMO設(shè)備移動(dòng)ECMO設(shè)備可允許更快速地實(shí)施ECPR，可以減少低灌注的時(shí)間。推薦意見5：移動(dòng)ECMO設(shè)備可應(yīng)用于ECPR，以減少院外復(fù)蘇低灌注時(shí)間。（五）ECMO置管技術(shù)超聲能夠在CA情況下快速識(shí)別動(dòng)、靜脈，在超聲引導(dǎo)下置管能夠顯著減少血管并發(fā)癥。ECPR后即刻可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行股動(dòng)脈插管，連接遠(yuǎn)端灌注管置入股淺動(dòng)脈，可以減少肢體急性缺血損傷的發(fā)生率。（五）ECMO置管技術(shù)用近紅外光譜法可以實(shí)時(shí)監(jiān)測插管肢體的血運(yùn)，有助于缺血的早期診斷和恢復(fù)逆轉(zhuǎn)。推薦意見6：移動(dòng)的超聲設(shè)備可廣泛應(yīng)用于ECMO股動(dòng)脈置管，提高時(shí)間利用率及成功率。（六）V-AECMO的管理使用外周V-AECMO期間，逆行的動(dòng)脈灌注會(huì)增加左室后負(fù)荷從而影響左心功能。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）能夠增加舒張壓，極大提高大腦中動(dòng)脈的前向平均血流，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注，同時(shí)能夠降低V-AECMO的左心室負(fù)荷。（六）V-AECMO的管理容量優(yōu)化管理在ECPR運(yùn)行期間至關(guān)重要，一旦啟動(dòng)V-AECMO，就應(yīng)當(dāng)立即啟動(dòng)容量優(yōu)化策略。V-AECMO聯(lián)合RRT可以獲得最佳的液體狀態(tài)，是CA患者的重要治療手段。（六）V-AECMO的管理推薦意見7：V-AECMO患者如出現(xiàn)左心室后負(fù)荷明顯增加，可選擇使用IABP。推薦意見8：可使用RRT在ECMO運(yùn)行期間優(yōu)化容量管理。（七）ECMO的撤機(jī)撤除V-AECMO的決策需要一系列考量，包括患者臨床癥狀、生命體征、血流動(dòng)力學(xué)和影像學(xué)是否好轉(zhuǎn)，同時(shí)需要盡可能解決CA的潛在病因。心臟功能恢復(fù)通常是V-AECMO拔管的核心標(biāo)準(zhǔn)。（七）ECMO的撤機(jī)具體撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)可參照2018版《成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》?？梢圆捎媒档土髁俊⒔?cè)枝循環(huán)、泵控逆流試驗(yàn)等方法進(jìn)行脫機(jī)試驗(yàn)。乳酸>24mmol/L或者乳酸>16mmol/L且pH<6.828可作為終止體外心肺復(fù)蘇的一項(xiàng)指標(biāo)。（八）ECMO的并發(fā)癥V-AECMO一般選擇股靜脈作為引流通路，股動(dòng)脈作為灌注通路，心臟泵出的順向血流與外周V-AECMO的逆向血流存在交會(huì)平面。氧合充分的逆向血往往很難供應(yīng)機(jī)體上半身，而順向血流氧合不良，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)上半身缺氧，影響重要臟器供氧，可導(dǎo)致腦缺血及心肌缺血，稱為"南北綜合征"（又稱為Harlequin綜合征或BlueHead綜合征）。（八）ECMO的并發(fā)癥"南北綜合征"可以通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（如提高呼吸機(jī)吸入氧體積分?jǐn)?shù)、增加呼吸機(jī)呼氣末正壓等）改善順行血液的氧合來預(yù)防?；蛘呖商砑訂为?dú)的靜脈灌注套管，以創(chuàng)建靜脈-動(dòng)脈-靜脈ECMO回路。泵血栓形成是一個(gè)罕見但往往導(dǎo)致災(zāi)難事件的并發(fā)癥，可能發(fā)生在泵頭處，導(dǎo)致嚴(yán)重溶血、血流動(dòng)力學(xué)支持失敗和死亡。（八）ECMO的并發(fā)癥推薦意見9：右上肢脈氧監(jiān)測有助于早期發(fā)現(xiàn)"南北綜合征"，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)改善順行血流的氧合可預(yù)防"南北綜合征"。（九）ECPR患者的預(yù)后及其評(píng)估方法ECPR可以提高CA患者的生存率和神經(jīng)功能預(yù)后。結(jié)果顯示，ECPR可提高難治性O(shè)HCA的生存率。大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)多器官功能衰竭，由此延長重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間。CA所致的多種嚴(yán)重疾病可導(dǎo)致ECPR患者的住院時(shí)間延長。缺氧性腦損傷是住院期間ECPR患者的主要死亡原因。（九）ECPR患者的預(yù)后及其評(píng)估方法ECPR的預(yù)后因素涉及多種指標(biāo)，這些指標(biāo)之間的權(quán)重及相互作用復(fù)雜。TiPS65評(píng)分納入4個(gè)影響預(yù)后的因素，分別是年齡<65歲，從呼救到到達(dá)醫(yī)院時(shí)間≤25min，到達(dá)醫(yī)院時(shí)初始心律為可電擊心律，以及初始pH值，每個(gè)因素計(jì)1分。（九）ECPR患者的預(yù)后及其評(píng)估方法TiPS65評(píng)分評(píng)分分組存活1個(gè)月并CPC1~2級(jí)概率0極低概率1.6%（95%CI：1.6%~1.6%）1低概率4.4%（95%CI：4.2%~4.6%）2中等概率12.5%（95%CI：12.1%~12.8%）3~4高概率30.8%（95%CI：29.1%~32.5%）（九）ECPR患者的預(yù)后及其評(píng)估方法推薦意見10：整體而言，ECPR可以一定程度上改善CA患者的生存率和神經(jīng)功能預(yù)后；但影響ECPR預(yù)后的因素眾多，可使用預(yù)后模型或多個(gè)預(yù)后因素對(duì)患者進(jìn)行綜合的預(yù)后評(píng)估。（十）ECPR的倫理ECMO實(shí)施必須以一種既尊重生命又尊重死亡，同時(shí)兼顧患者家屬情感的方式進(jìn)行實(shí)施與管理。判斷ECMO技術(shù)是否具有適應(yīng)性是其臨床應(yīng)用的主要倫理考量之一。因此ECMO醫(yī)務(wù)工作者對(duì)患者及其直系家屬的自主性必須給予充分的尊重，并且提供全面且正確的臨床預(yù)測與信息。小結(jié)ECP