英國(guó)全科醫(yī)療按質(zhì)計(jì)酬標(biāo)準(zhǔn)體系簡(jiǎn)介

英國(guó)全科醫(yī)療按質(zhì)計(jì)酬體系介紹【摘要】本文關(guān)鍵介紹了英國(guó)全科醫(yī)療按質(zhì)計(jì)酬體系指標(biāo)分類、常見(jiàn)慢性病管理指標(biāo)和實(shí)施全科醫(yī)療按質(zhì)計(jì)酬所取得效果。敘述了英國(guó)促進(jìn)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方法給為中國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)和小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供有益啟示?！娟P(guān)鍵詞】英國(guó)；全科醫(yī)療；服務(wù)質(zhì)量；指標(biāo)體系A(chǔ)BriefIntroductiontotheQualityandOutcomesFramework(QOF)inNewGPcontract,UKZHANGLi-wei,WANGJia-ji.SchoolofPublicHealthandGeneralPractice,GuangzhouMedicalCollege,Guangzhou510182,China【Abstract】TheindicatorssystemofQualityandOutcomesFramework(QOF)inUK’snewGPcontractaswellasitseffectarediscussedinthisarticle.TheauthorsprovidedseveralhelpfullessonsafterdiscussingUK’smeasuresonqualityofgeneralpractice.【Keyword】UnitedKingdom；Generalpractice；ServiceQuality；Indicatorssystem為了增加衛(wèi)生服務(wù)公平性，改善基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，英國(guó)國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)（NHS）體系從4月1日起實(shí)施GMS（GeneralMedicalService）新服務(wù)和約。和約引入了全新全科醫(yī)療（GP）薪酬體系，這個(gè)體系打破了僅按人計(jì)算薪酬制度，全科醫(yī)生依據(jù)取得QOF（QualityandOutcomesFramework）分?jǐn)?shù)能夠取得額外酬勞。在考慮服務(wù)工作量和病人健康情況同時(shí)，全科醫(yī)生取得分?jǐn)?shù)越多，表示其提供服務(wù)質(zhì)量越高，得到酬勞也會(huì)越多。本文對(duì)QOF指標(biāo)體系和實(shí)施效果做以簡(jiǎn)明介紹，為中國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善提供參考。1QOF指標(biāo)體系QOF實(shí)質(zhì)是一套反應(yīng)全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系，經(jīng)過(guò)對(duì)具體指標(biāo)給予一定分?jǐn)?shù)實(shí)現(xiàn)量化，并按總分?jǐn)?shù)向全科醫(yī)生支付酬勞。新修訂QOF設(shè)置了四大領(lǐng)域指標(biāo)，整年最高總分?jǐn)?shù)1000分[1]，包含臨床領(lǐng)域指標(biāo)（655分）、組織領(lǐng)域指標(biāo)（181分）、病人體驗(yàn)領(lǐng)域指標(biāo)（108分）和附加服務(wù)指標(biāo)（36分），另外包含整體護(hù)理方面（20分）。每一項(xiàng)具體指標(biāo)全部設(shè)置具體支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)成標(biāo)準(zhǔn)就可取得對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)。臨床領(lǐng)域指標(biāo)，關(guān)鍵用于測(cè)量臨床服務(wù)質(zhì)量，QOF選擇了十類關(guān)鍵疾病，包含冠心病、腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、癲癇、甲狀腺功效低下、癌癥、精神衛(wèi)生和哮喘[2]。QOF拓展了臨床領(lǐng)域指標(biāo)，將心房顫動(dòng)、慢性腎臟疾病、癡呆、抑郁癥、學(xué)習(xí)障礙、肥胖和姑息診療等也納入管理項(xiàng)目，并將冠心病、高血壓、糖尿病等臨床領(lǐng)域吸煙相關(guān)指標(biāo)集中在一起，形成了一套具體吸煙指標(biāo)[3]。組織領(lǐng)域指標(biāo)關(guān)鍵考察病歷信息管理、和病人信息交流、雇傭人員教育和培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)管理和藥品管理等方面?；颊唧w驗(yàn)領(lǐng)域指標(biāo)包含診察時(shí)間和針對(duì)患者調(diào)查分析。附加服務(wù)包含子宮頸篩查、兒童健康水平監(jiān)測(cè)、孕婦保健服務(wù)和避孕保健服務(wù)[3]。從疾病類別看，糖尿病、冠心病和高血壓被分配分?jǐn)?shù)最多，分別為93分、89分和83分，占到臨床領(lǐng)域指標(biāo)總分?jǐn)?shù)14.2%、13.6%和12.7%，三者加起來(lái)占了臨床領(lǐng)域總分?jǐn)?shù)40%以上。每一個(gè)疾病類別指標(biāo)可分為登記造冊(cè)、診療及首診管理和連續(xù)管理三類，不一樣疾病指標(biāo)數(shù)量有較大差異，如糖尿病和心臟疾病指標(biāo)涵蓋了大部分臨床診療領(lǐng)域，而精神衛(wèi)生和癌癥等則僅包含部分臨床診療領(lǐng)域[2]。表1列出了QOF針對(duì)5種常見(jiàn)慢性病設(shè)置具體指標(biāo)[3]。表1QOF5種關(guān)鍵慢性疾病臨床指標(biāo)設(shè)置情況病種具體指標(biāo)登記造冊(cè)/首診管理連續(xù)管理冠心病冠心病患者登記、新發(fā)心絞痛病人轉(zhuǎn)診接收運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和(或)?？漆t(yī)師檢驗(yàn)比率冠心病患者最近15個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)血壓比率、冠心病患者血壓控制在150/90mmHg以下比率(測(cè)量時(shí)間在最近15個(gè)月內(nèi))、冠心病患者最近15個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)總膽固醇比率、冠心病患者總膽固醇(測(cè)量時(shí)間在最近15個(gè)月內(nèi))控制在5mmol/l以下比率、冠心病患者在最近15個(gè)月內(nèi)接收阿司匹林或其它抗血小板診療或抗凝血診療比率（排除有禁忌癥和副作用情形）、冠心病患者正在接收β-受體阻滯劑診療比率（排除有禁忌癥和副作用情形）、有心機(jī)梗塞病史患者正在接收血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑和血管擔(dān)心素Ⅱ阻滯劑診療比率、冠心病患者在要求時(shí)間內(nèi)接種流感疫苗比率高血壓對(duì)確診高血壓病人進(jìn)行登記造冊(cè)高血壓患者最近9個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)血壓比率、高血壓患者血壓水平(測(cè)量時(shí)間在最近9個(gè)月內(nèi))控制在150/90mmHg或以下比率糖尿病17歲及以上糖尿病患者登記造冊(cè)(注明是1型或2型)糖尿病患者在最近15個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)體重指數(shù)(BMI)比率、糖尿病患者在最近15個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)糖化血紅蛋白(HbA1c)值或相同意義其它指標(biāo)值比率、糖尿病患者糖化血紅蛋白值控制在7.5或以下(其它相同意義指標(biāo)界值參考地方標(biāo)準(zhǔn))比率、糖尿病患者糖化血紅蛋白值控制在10或以下(其它相同意義指標(biāo)界值參考地方標(biāo)準(zhǔn))比率、糖尿病患者在最近15個(gè)月內(nèi)接收視網(wǎng)膜檢驗(yàn)比率、糖尿病患者在最近15個(gè)月內(nèi)統(tǒng)計(jì)周圍脈搏情況比率、糖尿病患者在最近15個(gè)月內(nèi)接收神經(jīng)疾患檢驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)比率、糖尿病患者在最近15個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)血壓比率、糖尿病患者血壓水平控制在145/85mmHg以下比率、糖尿病患者接收尿微量蛋白檢測(cè)比率、糖尿病患者在最近15個(gè)月接收估量腎小球?yàn)V過(guò)率或血清肌酐測(cè)量比率、蛋白尿或微量蛋白尿糖尿病患者接收ACE抑制劑(或A2阻滯劑)診療比率、糖尿病患者最近15個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)總膽固醇比率、糖尿病患者總膽固醇（測(cè)量時(shí)間在最近15個(gè)月內(nèi)）控制在5mmol/l以下比率、糖尿病患者要求在時(shí)間內(nèi)接種流感疫苗比率腦卒中和TIA腦卒中或TIA病人登記造冊(cè)、新腦卒中患者轉(zhuǎn)診率腦卒中或TIA患者在最近15個(gè)月內(nèi)接收血壓測(cè)量并統(tǒng)計(jì)比率、有腦卒中或TIA病史患者血壓水平(測(cè)量時(shí)間在15月以內(nèi))控制在150/90mmHg以下比率、腦卒中或TIA患者前15個(gè)月內(nèi)測(cè)量并統(tǒng)計(jì)總膽固醇比率、腦卒中或TIA患者總膽固醇（測(cè)量時(shí)間在15個(gè)月內(nèi)）控制在5mmol/l以下比率、非出血性腦卒中患者比率/有TIA病史患者接收抗血小板診療或抗凝血診療比率(排除有禁忌癥和副作用情形)、腦卒中或TIA患者在要求時(shí)間內(nèi)接種流感疫苗比率哮喘活動(dòng)性哮喘病人登記、8歲以上患者經(jīng)變異性和可逆性測(cè)量診療為哮喘比率14-19歲哮喘患者有最近15個(gè)月吸煙程度統(tǒng)計(jì)比率、哮喘患者在最近15個(gè)月內(nèi)接收復(fù)查比率2實(shí)施QOF取得效果全科醫(yī)生能夠自愿參與新和約，但數(shù)據(jù)顯示-度，英格蘭8542個(gè)全科醫(yī)生中有幾乎全部參與了新和約[4]。全科醫(yī)生所取得總分?jǐn)?shù)也超出了預(yù)期，在實(shí)施QOF第十二個(gè)月，平均每位家庭醫(yī)生得到959分，占總最高分?jǐn)?shù)91%（QOF最高共1050分），每分價(jià)值是77.5英鎊（143美元），平均每位醫(yī)生經(jīng)過(guò)實(shí)施QOF取得酬勞大約相當(dāng)于其總收入20%[4]。而實(shí)施QOF第二年則又取得了進(jìn)步，平均取得1011分，占總分?jǐn)?shù)96%[5]。這些結(jié)果表明QOF激勵(lì)了全科醫(yī)生服務(wù)主動(dòng)性，使之為病人提供更高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)和對(duì)疾病進(jìn)行更有效管理。實(shí)施QOF以后，全科醫(yī)生可及性和服務(wù)效果全部有了顯著進(jìn)步[4]。NHS數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示[6]，約98%全科醫(yī)生為病人提供每七天最少5個(gè)早晨和4個(gè)下午約診時(shí)間；94%約診時(shí)間全部最少達(dá)成10分鐘；82%全科醫(yī)生每七天最少提供45小時(shí)電話咨詢和面對(duì)面交流服務(wù)；71%冠心病患者（找得到并適合診療）膽固醇全部控制在5mmol/l以下；71%高血壓病人（找得到并適合診療）血壓水平全部控制在150/90mmHg以下；在未來(lái)5年內(nèi)英格蘭超出8600名心血管病患者將脫離潛在生命危險(xiǎn)[7]。因?yàn)閹缀跞咳漆t(yī)生全部參與了這項(xiàng)新和約，NHS能夠正確監(jiān)測(cè)常見(jiàn)慢性病發(fā)病、診療情況和各個(gè)地域之間差異。如-，英格蘭8406個(gè)全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，高血壓患病率最高，為12%[8]。QOF實(shí)施使得世界上最全方面慢性病管理系統(tǒng)在英國(guó)建立起來(lái)[9]，也使英國(guó)全科醫(yī)療系統(tǒng)成為全球慢性病管理領(lǐng)先者。3英國(guó)全科醫(yī)療實(shí)施QOF給我們啟示3.1確定全科醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意科學(xué)性和可操作性英國(guó)QOF指標(biāo)又被稱為循證指標(biāo)（evidence-basedindicator），含義是指每一個(gè)指標(biāo)設(shè)置全部是以充足證據(jù)做基礎(chǔ)。因?yàn)橹袊?guó)地域廣闊，地域經(jīng)濟(jì)、居民健康水平差異較大，制訂質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能利用事實(shí)和數(shù)據(jù)，廣泛爭(zhēng)取各方面意見(jiàn)，以確保標(biāo)準(zhǔn)實(shí)用性、針對(duì)性和科學(xué)性。另外，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量控制還應(yīng)重視細(xì)節(jié)，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者實(shí)施分類管理，應(yīng)具體要求管理項(xiàng)目、訪視周期、血壓測(cè)量頻率等，以增強(qiáng)指導(dǎo)性和可操作性。3.2建立適應(yīng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)激勵(lì)機(jī)制現(xiàn)在中國(guó)正在主動(dòng)探索小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支運(yùn)行管理機(jī)制，部分地域開(kāi)始嘗試收支兩條線管理。“收支兩條線”管理使小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)有了確保，降低了居民就醫(yī)費(fèi)用，緩解了“看病貴、看病難”問(wèn)題，但也有可能出現(xiàn)服務(wù)效率低下、躲避服務(wù)現(xiàn)象。所以還應(yīng)該有配套激勵(lì)機(jī)制，英國(guó)NHS經(jīng)過(guò)建立QOF指標(biāo)體系，全方面考評(píng)全科醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，極大提升了全科醫(yī)生服務(wù)熱情，同時(shí)將質(zhì)量考評(píng)和疾病監(jiān)測(cè)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了一舉多得。英國(guó)做法值得我們借鑒，應(yīng)探索建立適應(yīng)中國(guó)國(guó)情小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量考評(píng)體系，形成符合小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)激勵(lì)機(jī)制。3.3應(yīng)主動(dòng)促進(jìn)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化良好信息管理系統(tǒng)和信息溝通是改善全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)鍵[10]。NHS能夠順利建立起全方面、正確慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)很大程度上得益于信息技術(shù)在全科醫(yī)療中廣泛應(yīng)用，在英國(guó)幾乎全部全科醫(yī)生全部在使用電子健康統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)[11]，這極大方便了全科醫(yī)療信息登記、上報(bào)和統(tǒng)計(jì)分析。中國(guó)現(xiàn)在多數(shù)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部為居民建立健康檔案，但健康檔案內(nèi)容、格式不統(tǒng)一，利用率不高[12]。所以應(yīng)加強(qiáng)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，制訂全國(guó)性行業(yè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化小區(qū)健康信息管理系統(tǒng)。參考文件：BritishMedicalAssociation.Chapter2-ImprovingqualityintheUK[EB/OL].~chap2impquality,-11-30RolandM.Linkingphysicians’paytothequalityofcare—amajorexperimentintheUnitedKingdom[J].NEnglJMed,,351:1448-1454.BritishMedicalAssociation.QualityandoutcomesframeworkGuidance[EB/OL].$FILE/Quality+and+outcomes+framework+guidance+-+Feb+.pdf,-11-30.ColeA.UKGPactivityexceedsexpectations[J].BMJ,,331:536KmietowiczZ.GPs'servicesimproveonlastyear[J].BMJ,,333:721DepartmentofHealth.NewGPcontractcombinesbetterpatientcareandgoodvalueformoney[EB/OL].,-03-31.BritishMedicalAssociation.PatientsbenefitfromnewGPcontract[EB/OL].+benefit+from+new+GP+contract+-+31+Mar+,-03-31.TheInformationCentreforHealthandSocialCare.NationalQualityandOutcomesFrameworkStatisticsforEngland/06[EB/OL].,-11DepartmentofHealth.NHSpatientsandstaffreaprewardsofGPincentiveschemeasworld'sbiggesthealthdatabasegoeslive[EB/OL].,-08-31.楊輝,劉朝杰,ThomasS.澳大利