心臟病重癥病人危險(xiǎn)評(píng)估

關(guān)于心臟病重癥病人危險(xiǎn)評(píng)估27.04.2024127.04.20242疾病評(píng)分系統(tǒng)的分類疾病特異性評(píng)分（DiseaseSpecific）急性心肌梗死的Killip分級(jí)；心功能分級(jí)疾病非特異性評(píng)分（DiseaseSpecific）APACHE分級(jí)等第2頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20243急性心肌梗死患者的Killip分級(jí)

分級(jí)定義入住ICU的AMI患者比例病死率1肺野無(wú)啰音，無(wú)S330-4082不超過(guò)50%的肺野有啰音30-50303超過(guò)50%的肺野有啰音5-10444休克1080-100

心功能分級(jí)I級(jí)一般體力勞動(dòng)不引起乏力、心悸、氣急或心絞痛II級(jí)靜息時(shí)無(wú)癥狀，一般體力勞動(dòng)可引起乏力、心悸、氣急或心絞痛III級(jí)靜息時(shí)無(wú)癥狀，輕體力勞動(dòng)可引起乏力、心悸、氣急或心絞痛IV級(jí)甚至在休息時(shí)亦可以出現(xiàn)心功能不全癥狀，輕微活動(dòng)使癥狀加重

第3頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20244危重病評(píng)分產(chǎn)生背景

為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡(jiǎn)便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測(cè)的評(píng)分方法。治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（TISS）簡(jiǎn)化生理評(píng)分系統(tǒng)（SAPS)創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)(TSS)；急性生理和慢性健康狀況評(píng)估（APACHE）acutephysiologyandchronichealthevaluation第4頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20245ICU評(píng)分系統(tǒng)

發(fā)明時(shí)間英文縮寫(xiě)中文名稱1973TISS治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)1981APACHE急性生理和慢性健康評(píng)分1983SAPS簡(jiǎn)化生理評(píng)分系統(tǒng)1985APACHE-II

1985MPM死亡概率模型1988RIPRiyadh加強(qiáng)醫(yī)療大綱1991APACHE-III

1993SAPSII

1993MPMII

第5頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20246APACHE

系統(tǒng)APACHE-Ⅰ因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項(xiàng)目趨于淘汰。APACHE-Ⅱ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測(cè)，它可對(duì)患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅲ在APACHE-Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計(jì)更為科學(xué)。第6頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20247APACHE的發(fā)展過(guò)程60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療效果評(píng)價(jià)醫(yī)療費(fèi)用的控制第7頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20248APACHE的發(fā)展過(guò)程1978U.S.HealthCareFinacialAdministration華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組經(jīng)3年對(duì)2000份病例的研究，1981年提出APACHE原型（APACHE-Ⅰ）。APACHE-Ⅰ由兩部分組成急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分（acutephysiologyscore,APS），它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)；慢性健康狀況評(píng)分（chronichealthscore,CHS）。第8頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20249APACHE-I評(píng)分方法在患者入ICU后的前32小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)；選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)的分值0-4分，各項(xiàng)分值之和即為APS，最低0分，最高128分。第9頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202410APACHE-I評(píng)分方法CHS則是指患者入ICU前3-6個(gè)月的健康狀況，以字母A-D表示A-健康，無(wú)功能障礙；B-輕至中度活動(dòng)受限的慢性疾??；C-癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動(dòng)的慢性疾??；D-活動(dòng)嚴(yán)重受限:臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE-I的總分值，其范圍為0-A至128-D。第10頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202411APACHE-I存在問(wèn)題Knaus等將APACHE-Ⅰ用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測(cè)個(gè)體患者存活率或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%。APACHE-Ⅰ適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè)。第11頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202412APACHE-I存在問(wèn)題數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣。項(xiàng)目太多，且某些項(xiàng)目記分欠明確或權(quán)重欠妥。適用于群體患者，而不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的預(yù)測(cè)。受治療因素影響。未考慮年齡因素第12頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202413APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。為此他們對(duì)APACHE-Ⅰ刪繁就簡(jiǎn)，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本：APACHE-Ⅱ。APACHE-Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE-Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第13頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202414APACHE－Ⅱ的改進(jìn)APACHE-Ⅰ與APACHE-Ⅱ比較：將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測(cè)有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來(lái)的34項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用。APS記錄患者入ICU后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短檢測(cè)時(shí)間，減少評(píng)分結(jié)果受治療的影響。第14頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202415更換部分檢測(cè)項(xiàng)目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無(wú)血?dú)夥治鰰r(shí)將動(dòng)脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測(cè)定等。調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對(duì)預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分（GCS）單獨(dú)記分，再以15減去實(shí)際GCS評(píng)分加入APS總分；急性腎功能衰竭時(shí)將Cr計(jì)分加倍。將年齡和既往健康狀況也計(jì)算成具體的分值，納入APACHE-Ⅱ總分。APACHE-Ⅱ的改進(jìn)第15頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202416APACHE-Ⅱ的構(gòu)成APACHE－Ⅱ由A項(xiàng)、B項(xiàng)及C項(xiàng)三部分組成。A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分（APS），共12項(xiàng)生理參數(shù)B項(xiàng)：即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第16頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202417A項(xiàng)-急性生理學(xué)評(píng)分（APS）前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1-4分，正常為0分。在評(píng)價(jià)肺氧合功能：（FiO2）＜0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評(píng)分指標(biāo)如FiO2≥0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差：（A-ａ）DO2作為評(píng)分指標(biāo)。第17頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202418急性生理學(xué)評(píng)分（APS）說(shuō)明對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無(wú)血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常為15分。而APACHE－Ⅱ評(píng)分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE－Ⅱ評(píng)分越高病情越重的原則。注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差！第18頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202419第19頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202420第20頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202421（A-ａ）DO2計(jì)算公式吸入純氧氣時(shí)（100%）：

（A-ａ）DO2=PAO2-PaO2=[PB(標(biāo)準(zhǔn)大氣壓)-47（飽和水蒸氣壓）-PACO2]-PaO2=[760-47-PACO2]-PaO2吸入氧氣時(shí)（FiO2100%）：

（A-ａ）DO2=PAO2-PaO2=PIO2-PACO2x[FiO2+(1-FiO2)/R]-PaO2=PIO2-PACO2x[FiO2+(1-FiO2)/0.8]-PaO2PIO2:吸入氣氧分壓；呼吸空氣時(shí)=0.2093x(760-47mmHg);

FiO2

:吸入氣氧濃度；呼吸空氣時(shí)=20.93%吸入空氣時(shí)：

（A-ａ）DO2=PAO2-PaO2=[20-PACO2x1.25]-PaO2=[20-PaCO2x1.25]]-PaO2第21頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202422第22頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202423參數(shù)取得時(shí)間問(wèn)題

如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時(shí)進(jìn)行評(píng)定，意義更大，因?yàn)檫@樣可以最大限度地消除治療對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值，有待更多的臨床研究證實(shí)。

第23頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202424B項(xiàng)即年齡評(píng)分。從44歲以下到75歲以上共分為5個(gè)階段，分別評(píng)為0-6分。第24頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202425第25頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202426C項(xiàng)-慢性健康評(píng)分凡有下列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。第26頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202427慢性健康評(píng)分呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門(mén)靜脈高壓，以往有門(mén)脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第27頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202428慢性健康評(píng)分腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第28頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202429Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。

以上A、B、C三項(xiàng)之和即為APACHE-Ⅱ評(píng)分

慢性健康評(píng)分第29頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202430CASE1

男，71歲，因意識(shí)障礙5天來(lái)急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下：T:37.3;HR:102/分;RR:24/分;BP:155/85mmHgK:3.56mmol/L;Na:143.4mmol/L;Cr:51.1μmol/L紅細(xì)胞比積:26.7%,白細(xì)胞計(jì)數(shù):15.400/L血?dú)夥治觯篜H值7.25，氧分壓67mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。第30頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202431AT:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1PH值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=1

紅細(xì)胞比積：26.7%=2

白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計(jì)得分10第31頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202432B年齡的分：

71歲=5合計(jì)得分：5分第32頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202433C慢性健康計(jì)分：

COPD=5合計(jì)得分：5分A+B+C=20分第33頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202434CASE2女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時(shí)檢查如下：T:36.6;HR:98/分;RR:24/分;BP:148/74mmHgK:3.68mmol/L,Na:142.4mmol/L,Cr:52.5μmol/L紅細(xì)胞比積:24.5%,白細(xì)胞計(jì)數(shù):8.600/L血?dú)夥治?PH值7.4;氧分壓:90mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體:意識(shí)混亂,肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常第34頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202435AT:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5μmol/L=1紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.600/L=0Glasgow:15-14=1合計(jì)得分4第35頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202436B年齡的分：

65歲=5合計(jì)得分：5分第36頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202437C慢性健康計(jì)分：肝硬化=5合計(jì)得分：5分A+B+C=14分第37頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202438CASE3

患者，男性，27歲，主因電擊后意識(shí)喪失7分鐘來(lái)院就診。既往體健。入院時(shí)查：T:36.3;HR:0/分;RR:0/分;BP:0/0mmHgK:4.1mmol/L,Na:141mmol/L,Cr:79.4μmol/L紅細(xì)胞比積:31.6%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L血?dú)夥治?PH值7.2,氧分壓39mmHg.神經(jīng)系統(tǒng)查體:昏迷,肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)均無(wú)反應(yīng)第38頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202439AT:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4μmol/L=0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計(jì)數(shù)：7.700/L=0Glasgow:15-3=12合計(jì)得分31第39頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202440B年齡的分：

27歲=0合計(jì)得分：0分第40頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202441C慢性健康計(jì)分：無(wú)=0合計(jì)得分：0分A+B+C=31分第41頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202442APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評(píng)估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE－Ⅱ評(píng)分有密切關(guān)系，評(píng)分越高，所需的監(jiān)測(cè)治療密度越大，而對(duì)于評(píng)分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測(cè)和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。第42頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202443APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？第43頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202444APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果：觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評(píng)分方法從任何一個(gè)角度來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHE-Ⅱ分值明顯相關(guān)。APACHE-Ⅱ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。第44頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202445APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢(shì)。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。第45頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202446APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU（或特護(hù)）時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評(píng)分，有助于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對(duì)于減少住院時(shí)間是非常重要的。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評(píng)分的高低有關(guān)。第46頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202447APACHE-Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用一份報(bào)告指出，美國(guó)醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對(duì)醫(yī)療資源的利用無(wú)疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。第47頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202448APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性在臨床研究中，無(wú)論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。第48頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202449APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用科研需要：用評(píng)分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系用評(píng)分作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評(píng)分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡(jiǎn)意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。第49頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202450APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用通過(guò)APACHE-Ⅱ評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報(bào)告將APACHE-Ⅱ評(píng)分作為指導(dǎo)第二個(gè)24小時(shí)操作的依據(jù)。第50頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202451APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用預(yù)測(cè)預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。第51頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202452APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用對(duì)個(gè)體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)公式為：

Ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ總分

×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603上面公式僅用于急診手術(shù)者；其中Ln表示自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。第52頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202453主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（非手術(shù)類）第53頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202454主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（非手術(shù)類）第54頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202455主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（非手術(shù)類）第55頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202456主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（非手術(shù)類）第56頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202457主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（非手術(shù)類）第57頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202458主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（非手術(shù)類）第58頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.20245952歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無(wú)慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=-3.517+(17×0.146)-1.684+0.603=-2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8%

如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加（∑R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。病例第59頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202460APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE-Ⅱ用于美國(guó)13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE-Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE-Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。第60頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202461APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)APACHE-Ⅱ敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測(cè)陽(yáng)性率和預(yù)測(cè)陰性率的計(jì)算公式分別為：

敏感性=(預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/

總實(shí)際死亡例數(shù))×100%

特異性=(預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù)/

總實(shí)際生存例數(shù))×100%

第61頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202462APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性=(預(yù)測(cè)正確的生存和死亡例數(shù)之和/

總病例數(shù))×100%

預(yù)測(cè)陽(yáng)性率=(預(yù)測(cè)死亡而實(shí)際死亡例數(shù)/

總預(yù)測(cè)死亡例數(shù))×100%預(yù)測(cè)陰性率=(預(yù)測(cè)生存而實(shí)際生存例數(shù)/

總預(yù)測(cè)生存例數(shù))×100%第62頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202463APACHE-Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)根據(jù)評(píng)分對(duì)病情進(jìn)行分類，比較治療效果。APACHE－Ⅱ評(píng)分不但全面考慮各個(gè)因素，并根據(jù)每個(gè)因素的變異程度進(jìn)行評(píng)分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實(shí)踐提供了可信的依據(jù)。第63頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202464APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)有助于評(píng)比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。Conlton綜合了261個(gè)ICU的報(bào)告，發(fā)現(xiàn)所報(bào)道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)也可能是危重病人比例較高的緣故。如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。第64頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202465APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)Knaus小組在對(duì)APACHE－Ⅱ的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究的13個(gè)ICU中，實(shí)際死亡率有的高于預(yù)測(cè)值50%，而有的卻低于預(yù)測(cè)值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒(méi)有APACHE－Ⅱ作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷的。

第65頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202466APACHE-Ⅲ及其改進(jìn)APACHE-Ⅲ由APS、年齡評(píng)分和CHS三部分組成，每一部分的評(píng)分細(xì)則（或項(xiàng)目）和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個(gè)方面：每項(xiàng)參數(shù)的分值及總分值均較APACHE-Ⅱ高（例如APS為0-252分，年齡為0-24分，CHS為0-23分，總分為0-299分），且各項(xiàng)參數(shù)的最高分值不相等，同一個(gè)參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。擴(kuò)大了急性生理學(xué)評(píng)分的項(xiàng)目，APS在APACHE-Ⅱ基礎(chǔ)上新增了6個(gè)參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。第66頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202467第67頁(yè),共78頁(yè)，2024年2月25日，星期天27.04.202468

對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評(píng)定,未采用傳統(tǒng)的GCS法，而是根據(jù)患者對(duì)疼痛或語(yǔ)言刺激能否睜眼以及其語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行評(píng)分。有研究表明此法比GCS更準(zhǔn)確。

APACHE-