丁周志難治性腎病的處理課件

難治性腎病綜合征的規(guī)范化治療

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科丁周志2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren2腎病綜合征的定義1.大量蛋白尿：1周內(nèi)3次尿蛋白定性(+++)～(++++)，或隨機或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0；24h尿蛋白定量≥50mg/kg。2.低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g/L。3.高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7mmol/L。4.不同程度的水腫。以上4項中以1和2為診斷的必要條件‘”。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren3臨床分型1．依據(jù)臨床表現(xiàn)可分為以下兩型：(1)單純型NS(simpletypeNS)：只有上述表現(xiàn)者。(2)腎炎型NS(nephritictypeNS)：除以上表現(xiàn)外。尚具有以下4項之1或多項者：①2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個/高倍鏡視野(HPF)，并證實為腎小球源性血尿者；②反復(fù)或持續(xù)高血壓(學齡兒童≥130/90mnlHg，學齡前兒童≥120/80mmHg)，并除外使用GC等原因所致；③腎功能不全。并排除由于血容量不足等所致；④持續(xù)低補體血癥。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren42000年珠海會議有關(guān)小兒腎功能診斷的指標(1)腎功能正常期：血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)及內(nèi)生肌酐清除率(CCr)正常；(2)腎功能不全代償期：血BUN、SCr值正常，CCr為50一80ml/(min·1.73m2)；(3)腎功能不全失代償期：血SCr和BUN增高，CCr為30一50ml(min·1.73m2)；(4)腎功能衰竭期(尿毒癥期)：CCr為l0一30ml/(min·1.73m2)，SCr>353.6μmol/L，并出現(xiàn)臨床癥狀，如疲乏、不安、胃腸道癥狀、貧血、酸中毒等；(5)終末腎：CCr<10ml/(min·1.73m2)，如無腎功能替代治療難以生存。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren5難治性腎病綜合征概念25年前：指在足量激素治療8至12周以上病情仍未緩解的腎病綜合征?，F(xiàn)在：比較廣泛初治激素耐藥、初治敏感繼之無效（遲發(fā)性耐藥）頻復(fù)發(fā)（反復(fù)）、激素依賴2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren6糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)激素敏感型NS(Steroid-sensitiveNS，SSNS)：以潑尼松足量[2mg/(kg·d)或60mg/(m2·d)]治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者。激素耐藥型NS(Steroid-resistantNS，SRNS)：以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽性者。激素依賴型NS(Steroid-dependentNS,SDNS)：指對激素敏感，但連續(xù)兩次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)者。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren7Responsetocorticosteroidtherapy遲發(fā)性耐藥：在1次或多次完全緩解后出現(xiàn)用藥4周及以上時間仍蛋白尿持續(xù)存在KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren8NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1．復(fù)發(fā)(Relaps)連續(xù)3d，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為(+++)或(++++)．或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)≥2.0。2．頻復(fù)發(fā)(Frequentlyrelaps，F(xiàn)R)指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren9NS的轉(zhuǎn)歸判定1．臨床治愈：完全緩解，停止治療>3年無復(fù)發(fā)。2．完全緩解(CR)：血生化及尿檢查完全正常。3．部分緩解(PR)：尿蛋白陽性<(+++)。4．未緩解：尿蛋白≥(+++)。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren10完全緩解與部分緩解(1)完全緩解(CR)：至少連續(xù)3d，滿足下列3項中任何1項：①試紙條法尿蛋白(－)或(±)；②尿蛋白定量<4mg/(h·m2)；③隨機或晨尿尿蛋白/肌酐(mg/mg)<0.2。(2)部分緩解(PR)：尿蛋白較基線值減少≥50％和(或)尿蛋白/肌酐(mg/mg)在0.2~2.0和(或)水腫消失和(或)血白蛋白>25g／L。KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren11初治是否正規(guī)？激素初治：可分以下兩個階段[A/I]：(1)誘導緩解階段：足量潑尼松(潑尼松龍)60mg/(m2·d)或2mg/(kg·d)(按身高的標準體重計算)，最大劑量80mg/d，先分次口服，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6周。(2)鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/m2(最大劑量60mg/d)，共6周，然后逐漸減量。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren12特別注意1.激素用量有性別和年齡的差異。初始的大劑量潑尼松對>4歲的男孩更有效，男孩最大劑量可用至80mg/d。2.對<4歲的初發(fā)患兒，每日潑尼松60mg/m24周，然后改為隔日60mg/m24周，以后每4周減10mg/m2至停藥，此種長隔日療法比每日60mg/m26周，然后改為隔日40mg/m26周的方法能減少患兒的復(fù)發(fā)率。3.誘導緩解時采用甲潑尼龍沖擊治療3次后口服潑尼松治療與單純口服潑尼松治療相比，經(jīng)1年隨訪觀察，緩解率并無區(qū)別，因此不建議初治時采用甲潑尼龍沖擊治療。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren13減少復(fù)發(fā)的機會1．積極尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染，少數(shù)患兒控制感染后可自發(fā)緩解。2.重新誘導緩解：潑尼松(潑尼松龍)每日60mg/m2或2mg/(kg·d)(按身高的標準體系計算)，最大劑量80mg/d，分次或晨頓服，直至尿蛋白連續(xù)轉(zhuǎn)陰3d后改40mg/m2或1.5mg/kg隔日晨頓服4周，然后用4周以上的時間逐漸減量。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren14注意3.在感染時增加激素維持量：患兒在鞏固維持階段患上呼吸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，可降低復(fù)發(fā)率。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren15CorticosteroidtherapyforFR

and

SD

SSNS(1)拖尾療法：同上誘導緩解后潑尼松每4周減量0.25mg/kg，給予能維持緩解的最小有效激素量(0.5~0.25mg/kg)，隔日口服，連用9~18個月。(2)在感染時增加激素維持量：患兒在隔日口服潑尼松0.5mg/kg時出現(xiàn)上呼吸道感染時改隔日口服激素治療為同劑量每日口服，連用7d，可降低2年后的復(fù)發(fā)率。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren16CorticosteroidtherapyforFR

and

SD

SSNS(3)改善腎上腺皮質(zhì)功能：因腎上腺皮質(zhì)功能減退患兒復(fù)發(fā)率顯著增高，對這部分患兒可用氫化可的松7.5~15mg/d口服或促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)靜滴來預(yù)防復(fù)發(fā)。對SDNS患兒可予ACTH0.4U/(kg·d)(總量不超過25U)靜滴3-5d，然后激素減量，再用1次ACTlt以防復(fù)發(fā)。每次激素減量均按上述處理，直至停激素。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren17CorticosteroidtherapyforFR

and

SD

SSNS(4)更換激素種類：去氟可特(Deflazacort)與相等劑量的潑尼松比較，能維持約66％的SDNS患兒緩解，而副作用無明顯增加。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren18TreatmentofFRandSDSSNSwithcorticosteroidsparingagents2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren19口服劑量：2~3mg/(kg·d)分次口服，共8周,總劑量≤200mg/kg.CTX3mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松治療的效果較2mg/(kg·d)聯(lián)合潑尼松的效果好.治療時患兒的年齡大于5.5歲效果較好，緩解率為34％，而<5.5歲患兒的緩解率為9％.FRNS治療效果好于SDNSCyclophosphamide(2mg/kg/d)begivenfor8–12weeks(maximumcumulativedose168mg/kg).Cyclophosphamidenotbestarteduntilthechildhasachievedremissionwithcorticosteroids.Thesecondcoursesofalkylatingagentsnotbegiven.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren20CTX8~12mg/(kg·d)靜脈沖擊療法，每2周連用2d，總劑量≤200mg/kg.CTX500mg／(m2.次)，每月1次靜注，共6次。同時水化和堿化尿液靜脈每月1次沖擊治療，與口服治療相比，兩者有效率無差異，而WBC減少、脫發(fā)、感染等不良反應(yīng)較口服法輕。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren21苯丁酸氮芥ChlorambucilCHL可明顯減少6個月、12個月時的復(fù)發(fā)，且與CTX的療效相似，但其致死率、感染率、誘發(fā)腫瘤、驚厥發(fā)生率均高于CTX。其性腺抑制劑量與治療有效劑量十分相近目前已很少推薦用于臨床Wesuggestthatchlorambucil(0.1–0.2mg/kg/d)maybegivenfor8weeks(maximumcumulativedose11.2mg/kg)asanalternativetocyclophosphamide.(2C)KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren22左旋咪唑Levamisole適用于常伴感染的FRNS和SDNS。劑量：2.5mg/kg，隔日服用12~24個月。治療6個月以上，其降低復(fù)發(fā)效果相當于CTX8~12周的效果，可降低6個月、12個月、24個月復(fù)發(fā)風險.可減少激素的用量，在某些患兒可誘導長期的緩解。Wesuggestthatevamisolebegivenatadoseof2.5mg/kgonalternatedaysforatleast12monthsasmostchildrenwillrelapsewhenlevamisoleisstopped.Asmallerdose(2.5mg/kgoflevamisoleon2consecutivedaysperweek)didnotreducetheriskofrelapsecomparedtoPlacebo.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren23環(huán)孢素A(CsA)劑量：3~7mg/(kg·d)或100~150mg/(m2·d)，調(diào)整劑量使血藥谷濃度維持在80～120ng/ml，療程1～2年。CsA治療6個月時的療效和CTX或苯丁酸氮芥(CHL)無差異，但后二者在2年時維持的緩解率明顯高于CsACyclosporinebeadministeredatadoseof4–5mg/kg/d(startingdose)intwodivideddoses.3–6mg/kg/dintwodivideddosestargeting12-hourtroughlevelsof80–150ng/ml[67–125nmol/l].KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren24環(huán)孢素A(CsA)CsA用藥時能維持持續(xù)緩解，停藥后即刻或90d內(nèi)90％患兒復(fù)發(fā)，30％的患兒重復(fù)使用時無效.每日較小劑量單次服用CsA治療，可增加藥物的峰濃度，對谷濃度無影響，能達到同樣的治療效果，同時可減少不良反應(yīng)，并能增加患兒的依從性。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren25環(huán)孢素A(CsA)聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑(50mg/d)，可提高CsA的血藥濃度，減少CsA用量，不僅能達到同樣的療效，還可減輕腎損害的發(fā)生率，降低治療費用。CsA治療時間>36個月、CsA治療時患兒年齡<5歲及大量蛋白尿的持續(xù)時間(>30d)是CsA腎毒性(CBAN)發(fā)生的獨立危險因素。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren26他克莫司(FK506，Tacrolimus)劑量：0.10～0.15mg/(kg·d)，維持血藥濃度5~10ug/L，療程12～24個月。FK506的生物學效應(yīng)是CsA的10～100倍，不良反應(yīng)較CsA小。對嚴重SDNS治療的效果與CsA效果相似。Suggest：Tacrolimus0.1mg/kg/d(startingdose)givenintwodivideddosesbeusedinsteadofcyclosporinewhenthecosmeticside-effectsofcyclosporineareunacceptable.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren27鈣神經(jīng)蛋白抑制劑應(yīng)用時要注意MonitorCNIlevelsduringtherapytolimittoxicity.治療期間監(jiān)測CNIs血藥濃度，以減少毒性。CNIsbegivenforatleast12months,asmostchildrenwillrelapsewhenCNIsarestopped.停止CNIs治療后多數(shù)兒童會復(fù)發(fā)，因此，建議CNIs治療至少12個月。KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren28霉酚酸酯(MMF)劑量：20～30mg/(kg·d)或800～1200mg/m2，分兩次口服(最大劑量1g，每天2次)，療程12～

24個月。①長療程MMF治療可減少激素用量、降低復(fù)發(fā)率，未見有明顯的胃腸道反應(yīng)和血液系統(tǒng)副作用。②對CsA抵抗、依賴或CsA治療后頻復(fù)發(fā)患兒，MMF能有效減少潑尼松的用量和CsA的用量，可替代CsA作為激素的替代劑。③MMF停藥后，68.4％患兒出現(xiàn)頻復(fù)發(fā)或重新激素依賴，需其他藥物治療。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren29利妥昔布(rituximab，RTX)劑量：375mg/m2·次)，每周1次，用1～4次。對其它治療無反應(yīng)、副作用嚴重的SDNS患兒，RTX能有效地誘導完全緩解，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，能完全清除CD19細胞6個月或更長，與其他免疫抑制劑合用有更好的療效。Suggest：RituximabbeconsideredonlyinchildrenwithSDSSNSwhohavecontinuingfrequentrelapsesdespiteoptimalcombinationsofprednisoneandcorticosteroid-sparingagents,and/orwhohaveseriousadverseeffectsoftherapy.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren30長春新堿(VCR)劑量：1mg／m2，每周1次，連用4周，然后1.5mg／m2，每月1次，連用4個月。能誘導80％SDNS緩解，對部分使用CTX后仍FR的患兒可減少復(fù)發(fā)次數(shù)。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren31Advantagesanddisadvantagesofcorticosteroid-sparingagentsasfirstagentforuseinFRorSDSSNSCyclophosphamideAdvantages：Prolongedremissionofftherapy；InexpensiveDisadvantages：LesseffectiveinSDSSNS；Monitoringofbloodcountduringtherapy；Potentialseriousshort-andlong-termadverseeffects；Onlyonecourseshouldbegiven.ChlorambucilAdvantages：Prolongedremissionofftherapy；InexpensiveDisadvantages：LesseffectiveinSDSSNS；Monitoringofbloodcountduringtherapy；Potentialseriousadverseeffects；Onlyonecourseshouldbegiven；NotapprovedforSSNSinsomecountries.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren32Advantagesanddisadvantagesofcorticosteroid-sparingagentsasfirstagentforuseinFRorSDSSNSLevamisoleAdvantages：Fewadverseeffects；GenerallyinexpensiveDisadvantages：Continuedtreatmentrequiredtomaintainremission；Limitedavailability；NotapprovedforSSNSinsomecountries.Mycophenolatemofetil

Advantages：ProlongedremissionsinsomechildrenwithFRandSDSSNS；FewadverseeffectsDisadvantages：Continuedtreatmentoftenrequiredtomaintainremission；ProbablylesseffectivethanCNIs；Expensive；NotapprovedforSSNSinsomecountries.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren33Advantagesanddisadvantagesofcorticosteroid-sparingagentsasfirstagentforuseinFRorSDSSNSCyclosporineAdvantages：ProlongedremissionsinsomechildrenwithSDSSNS.Disadvantages：Continuedtreatmentoftenrequiredtomaintainremission；Expensive；Nephrotoxic；Cosmeticside-effects.TacrolimusAdvantages：ProlongedremissionsinsomechildrenwithSDSSNSDisadvantages：Continuedtreatmentoftenrequiredtomaintainremission；Expensive；Nephrotoxic；Riskofdiabetesmellitus；NotapprovedforSSNSinsomecountries.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren34“不再使用”的免疫抑制劑硫唑嘌呤與單純激素治療和安慰劑治療相比，硫唑嘌呤治療在6個月時的復(fù)發(fā)率無差別，現(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用。咪唑立賓與安慰劑相比，咪唑立賓治療的復(fù)發(fā)率無差別?，F(xiàn)已不建議臨床應(yīng)用。KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren35Indicationforkidneybiopsy初始對激素治療有效，后期出現(xiàn)治療無效者；高度懷疑另一種非微小病變的腎臟病理類型時；在鈣神經(jīng)蛋白抑制劑治療期間，出現(xiàn)腎功能減退者。KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren36ImmunizationsinchildrenwithSSNS應(yīng)接種肺炎鏈球菌疫苗患兒及其家屬應(yīng)每年接種流感疫苗接種活疫苗應(yīng)該推遲至潑尼松劑量<1mg/kg.d)(<20mg/d)或2mg/(kg?隔日）(<40mg/隔日）服激素替代免疫抑制劑時禁止接種活疫苗.KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren37ImmunizationsinchildrenwithSSNS健康的家庭成員應(yīng)該接種活疫苗，以減少將感染傳播給接受免疫抑制治療患兒的風險。但在接種后3?6周，應(yīng)避免患兒直接接觸接種者的胃腸道、泌尿道和呼吸道分泌物。與水痘感染者密切接觸后，服免疫抑制劑且未接種過疫苗的患兒盡可能使用帶狀皰疹病毒免疫球蛋白。KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren38DefinitionofSRNSSRNS是指以潑尼松足量治療>4周尿蛋白仍陽性，除外感染、遺傳等因素所致者。國內(nèi)外明確的概念有三種：①原發(fā)性腎病綜合征以潑尼松1.5~2mg/(kg·d)治療8周尿蛋白仍陽性者，來自于2001年中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組。②ISKDC(internationalstudyofkidneydiseaseinchildren)則以潑尼松60mg/(m2·d)，分次口服4周，繼以潑尼松40mg/m2，間斷用藥4周后尿蛋白仍為陽性，作為判斷SRNS的標準。③尼爾遜兒科學教材以潑尼松1.5～2mg/(kg·d)，分次服用4周，尿蛋白仍為陽性，作為SRNS的判斷標準。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren39為什么將“激素敏感”時間由8w改為4w?1.足量激素治療8周才能判斷，耗時較長，不利于疾病的及時控制；2.增加了無治療效應(yīng)的足量激素所帶來的不良反應(yīng)。在初發(fā)NS，激素治療的1周內(nèi)部分患兒可出現(xiàn)緩解，2周內(nèi)有75％、4周內(nèi)有90％的患兒可達到完全緩解(CR)。多數(shù)患兒在治療的第2-3周達到CR。在判定時應(yīng)注意：(1)激素的用量是否為足量；(2)是否存在干擾激素療效的因素。如合并感染、嚴重高凝狀態(tài)、血栓形成、其他合并藥物的影響如利福平、苯妥英鈉等。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren40EvaluationofchildrenwithSRNSThefollowingarerequiredtoevaluatethechildwithSRNSAdiagnostickidneybiopsy;EvaluationofkidneyfunctionbyGFRoreGFR;Quantitationofurineproteinexcretion.潑尼松的誘導緩解劑量是否足量、是否連續(xù)使用、是否規(guī)范是否存在導致激素耐藥的因素，如并發(fā)感染、腎小管間質(zhì)改變、腎靜脈血栓形成同時合并使用了影響激素療效的藥物如苯妥英鈉或利福平等需盡早行腎活檢了解病理類型eGFR=estimatedGlomerularFiltrationRateKDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren41TreatmentrecommendationsforSRNS2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren42TreatmentrecommendationsforSRNSRecommend：usingacalcineurininhibitor(CNI)asinitialtherapyforchildrenwithSRNS.對CNIs聯(lián)合激素治療無效的患兒，建議可考慮使用MMF、大劑量糖皮質(zhì)激素或上述藥物聯(lián)合治療。KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren43激素口服-沖擊-CTX沖擊療法激素序貫療法：2mg/(kg·d)治療4周后尿蛋白仍陽性時，可考慮以MP沖擊治療。沖擊治療1療程后如果尿蛋白轉(zhuǎn)陰，潑尼松按SSNS方案減量；沖擊治療1療程后如尿蛋白仍陽性者，應(yīng)加用CTX沖擊(500~750mg/m2)，同時隔日晨頓服2mg/kg潑尼松，隨后每2～4周減5～10mg，隨后以一較小劑量長期隔日頓服維持，少數(shù)可停用。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren44CNIstherapy注意CNIs治療至少持續(xù)6個月，如未獲得完全或部分緩解，則可停藥Completeremissionin31%andpartialremissionin38%during6monthsofCsAtherapy.如CNIs治療6個月獲得部分緩解，建議療程延長至12個月以上聯(lián)合應(yīng)用CNIs與小劑量激素KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren45WerecommendtreatmentwithACE-IorARBsforchildrenwithSRNS.推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB)治療兒童SRNSKDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren46RelapseofSRNSaftercompleteremissionInpatientswitharelapseofSRNSaftercompleteremission,wesuggestthattherapyberestartedusinganyoneofthefollowingoptions:Oralcorticosteroids;Returntoprevioussuccessfulimmunosuppressiveagent;重新使用既往有效的免疫抑制劑Analternativeimmunosuppressiveagenttominimizepotentialcumulativetoxicity.換一種免疫抑制劑以避免累積潛在毒性KDIGO2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren47MCD的治療CTX作為SRNS的首選治療藥物；口服8～12周的緩解率70％；靜脈沖擊的完全緩解率82.4％.青春期患兒可考慮以CsA或TAC為首選。CsA3個月，完全緩解率為50％。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren48FSGS的治療1.CsA：目前為首選藥物至少應(yīng)用3個月，36％患兒CR，57％PR；在蛋白尿CR后，CsA應(yīng)逐漸減量，總療程1~2年。2.他克莫司(TAC):經(jīng)濟條件許可可考慮選用。3.激素聯(lián)合CTX治療：激素序貫+CTX治療(療程6~12個月)，43％的患兒獲CR；單獨CTX沖擊治療(每月1次共6次)42.9％有效(CR+PR)，6次后延長使用時間可使有效率到60％；4.其他：尚有以長春新堿(VCR)沖擊、利妥昔單抗(Rituximab)靜脈滴注和嗎替麥考酚酯(MMF)口服等有待大樣本多中心對照觀察其確切療效.2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren49FSGS的其它治療(1)VCR：劑量為0.075～0.01mg/kg或1.5mg/m2(每次不超過2mg)，置于生理鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，每周1次，連用4次；然后每月靜脈注射1次，連用4次。注意事項：治療前復(fù)查血常規(guī)與肝功能，如白細胞小于4.0×109/L或肝功能異常應(yīng)停止使用；同時注意神經(jīng)系統(tǒng)毒性如足趾麻木、腱反射遲鈍或消失，常與累積最相關(guān)。(2)利妥昔單抗(Rituximab)：用量375叫m2，單次靜脈滴注，復(fù)發(fā)可靜注第2次；或每周1次，連續(xù)使用4次。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren50MN按成人方案治療30％的患者可部分或完全自發(fā)緩解；首選ACEI和(或)ARB類藥物；表現(xiàn)NS并至少具備以下條件之一的患者，才考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。經(jīng)過至少6個月的降壓和降蛋白尿觀察期內(nèi)，尿蛋白持續(xù)超過4g/d，并且維持在基線水平50%以上，且無下降趨勢；存在與NS相關(guān)的嚴重、致殘或威脅生命的臨床癥狀；在確診后6~12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%，但eGFR不低于2),且上述改變?yōu)榉荖S并發(fā)癥所致;對SCr持續(xù)2)]及腎臟體積明顯縮?。ㄩL徑<8cm)者，或同時存在嚴重或潛在的威脅生命的感染患者，建議避免使用免疫抑制治療符合初始治療標準、但不愿意接受激素/烷化劑周期性治療方案或存在禁忌證的患者，推薦CsA或FK506治療至少6個月。2024/4/28Progressofmanagementofkidneydiseasesinchildren51MP沖擊療法MP15~30mg/(kg·次