門靜脈高壓癥病人的護(hù)理

門靜脈高壓癥病人的護(hù)理患者，男，47歲。因突然吐血2小時(shí)入院?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)吐血,為暗紅色,大約1200Ml,立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無(wú)潰瘍病史,酗酒20余年。查體：T39℃、P110次/min、R30次/min、BP80/55mmHg。神清、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺(-),前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及,腹水征(±)。

病例導(dǎo)入第2頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病例導(dǎo)入輔助檢查:

血常規(guī)RBC3.1×1012/L，肝功能ALT68U/L,AST66

腹部B超示肝縮小,脾大。食道吞鋇檢查:鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變;排空時(shí)呈串珠樣改變。初步診斷為：肝硬化門靜脈高壓,上消化道大出血第3頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病例導(dǎo)入1.為什么診斷該病人是肝硬化門靜脈高壓,上消化道大出血?2.如何搶救護(hù)理？結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：第4頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

門脈高壓癥的概念

門靜脈高壓癥(portalhypertention)：

指門靜脈血流受阻、血液淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾大伴脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。

正常門脈壓:

1.27~2.35kPa(13~24cmH2O)

門脈高壓時(shí)：2.45kPa（25cmH2O）

第5頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈解剖概要第6頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天門靜脈解剖概要第7頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天門靜脈解剖概要肝竇毛細(xì)血管網(wǎng)

門靜脈

胃腸脾胰毛細(xì)血管網(wǎng)

第8頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，經(jīng)門靜脈流入肝的血液平均為1500ml/min。門靜脈解剖概要第9頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝臟的血供特點(diǎn)門靜脈系統(tǒng)肝動(dòng)脈系統(tǒng)血流量供氧75%50%25%50%交通支第10頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。肝內(nèi)動(dòng)靜脈交通支廣泛。門靜脈系統(tǒng)血管無(wú)瓣膜。門靜脈與腔靜脈間存在四個(gè)交通支。第11頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛門交通支：直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈相吻合，血流入下腔靜脈；前腹壁交通支：臍旁靜脈與腹上、下深靜脈相吻合，血分別流入上、下腔靜脈；腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相吻合。門脈高壓癥四個(gè)重要的交通支***最重要！第12頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天門靜脈解剖概要第13頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類與病因門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素，按阻力增加的部位，將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝前型：入肝前門脈血管血流受阻，見(jiàn)于先天性門脈閉鎖、門脈血栓形成和脾靜脈血栓形成等。肝功能正?；蛑挥休p度損壞，治療效果最好。第14頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類與病因肝內(nèi)型：我國(guó)最常見(jiàn)，占95%以上。又可分為：竇前性肝竇性竇后性多見(jiàn)于血吸蟲性肝硬化

多見(jiàn)于肝炎后肝硬化第15頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類與病因肝后型：肝靜脈、腔靜脈血流受阻，見(jiàn)于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血形成、縮窄性心包炎、右心衰竭等。第16頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理第17頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理生理1.脾腫大、脾功能亢進(jìn)

門靜脈血流受阻脾充血腫大纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生脾腫大和脾功能亢進(jìn)第18頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑴胃底、食管下段交通支擴(kuò)張血管破裂大出血!⑵直腸下段、肛管交通支擴(kuò)張直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張，引起繼發(fā)性痔和痔出血。⑶前腹壁交通支擴(kuò)張引起腹壁靜脈曲張、蛇頭征2.交通支擴(kuò)張

病理生理第19頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑴門脈壓增高，脈系毛細(xì)血管床濾過(guò)壓增高，組織液漏入腹腔→造成腹水⑵血管濾過(guò)壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲造成腹水。⑷肝功能障礙，對(duì)醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，造成腹水。3.腹水

病理生理第20頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部觸及腫大脾臟

（B超、CT）白細(xì)胞減少血小板減少紅細(xì)胞減少1、脾臟腫大、脾亢臨床表現(xiàn)第21頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天半數(shù)病人有嘔血或黑便史，特點(diǎn)：1.出血量大且急，可呈噴射狀2.出血不宜自止3.易再次出血4.可能致休克、肝功能衰竭而死亡食管胃底靜脈曲張血小板減少凝血酶合成障礙

嘔血黑便臨床表現(xiàn)2、食管胃底靜脈破裂出血門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥第22頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹脹、腹膨隆常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、食欲減退等。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)3、腹水臨床表現(xiàn)第23頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)4、其他表現(xiàn)⑴慢性肝病表現(xiàn)

⑵臍周靜脈曲張

⑶痔核發(fā)生或加重

⑷腹水并感染

⑸肝性腦病第24頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天黃疸肝掌蜘蛛痣臨床表現(xiàn)第25頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輔助檢查

1.

血常規(guī)：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)↓，尤以白細(xì)

胞和血小板↓為甚；

2.

肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、

白/球蛋白比例倒置；凝血酶

原時(shí)間↑；肝炎后肝硬變者

常出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素↑

第26頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天Child肝功能分級(jí)項(xiàng)目異常程度得分123膽紅素（mg/dl）1-22.1-3≥3.1血漿清蛋白（g/dl）≥3.52.8-3.4≤2.7凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（s）1-44.1-6≥6.1腹水無(wú)輕度中度肝性腦?。ǚ旨?jí)）無(wú)1或23或4總分5-6分者肝功能良好（A級(jí)），7-9分者中級(jí)（）B級(jí)，10-15分者肝功能差（C級(jí)）評(píng)估肝硬化程度和肝功能儲(chǔ)備第27頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝功能分級(jí)ChildA或B級(jí)ChildC級(jí)

手術(shù)治療非手術(shù)治療Child肝功能分級(jí)第28頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輔助檢查

3.影像學(xué)檢查

（1）食管吞鋇X-線檢查：

充盈時(shí)：蟲蝕狀排空時(shí)：蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影

（2）B超：

—

可發(fā)現(xiàn)脾腫大、腹水、門靜脈擴(kuò)張（3）腹腔動(dòng)脈（靜脈相）或肝靜脈造影

第29頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輔助檢查

3.影像學(xué)檢查

（4）胃鏡檢查：

此為診斷食管胃底靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)?？擅鞔_診斷，評(píng)估靜脈曲張的程度：＜５ｍｍ為小靜脈曲張；＞５ｍｍ為大靜脈曲張。第30頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輔助檢查

3.影像學(xué)檢查

（5）腹部CT是對(duì)門靜脈高壓癥有確診價(jià)值的檢查，可以清晰的觀察到門靜脈的直徑、有無(wú)血栓、是否存在大量的曲張血管、肝臟病變程度及有無(wú)肝癌，脾臟的情況，腹水的量。CT是關(guān)鍵檢查，對(duì)下一步的治療具有指導(dǎo)作用。第31頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理原則

以內(nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。

制止食管胃底曲張靜脈破裂引起

的上消化道大出血，解除脾腫大、

矯正脾功能亢進(jìn)。

第32頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科治療目的：預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。處理原則第33頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

肝硬化病人40%食管胃底靜脈曲張，其中50%~60%可并發(fā)大出血說(shuō)明有靜脈曲張也不一定發(fā)生大出血，手術(shù)可加重肝功損害導(dǎo)置肝功能衰竭因此有靜脈曲張但沒(méi)有出血的病人不宜作預(yù)防性手術(shù)第34頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（1）有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損的病人發(fā)生大出血者

手術(shù)非常危險(xiǎn)（2）上消化道大出血病因不明確，診斷未明確者；（3）作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。第35頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.非手術(shù)治療（1）補(bǔ)充血容量

若收縮壓低于80mmHg,估計(jì)失血量已達(dá)800ml以上，應(yīng)立即輸血；肝硬化者應(yīng)輸新鮮全血

含氨量低預(yù)防肝性腦病含凝血因子有利止血第36頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.非手術(shù)治療（2）藥物止血降低門脈壓力，控制出血，主要選用生長(zhǎng)抑素或血管加壓素類聯(lián)合硝酸酯類藥物。①生長(zhǎng)抑素：選擇性減少內(nèi)臟血流量，尤其減少門靜脈血流，減少門脈血流，降低門靜脈壓力。無(wú)心血管系統(tǒng)的副作用。第37頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天②血管收縮劑：垂體后葉素或特利加壓素。使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，血流量減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力。另使曲張靜脈破裂處形成血栓而止血。

缺點(diǎn)：有加重肝缺氧和加重肝功能損害。20U＋5%葡萄糖200ml靜脈滴注，20~30分鐘內(nèi)滴完，4小時(shí)后可以重復(fù)使用（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第38頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.非手術(shù)治療（3）內(nèi)鏡治療目前公認(rèn)這是控制急性出血的首選方法，成功率可達(dá)80%~100%。

注入硬化劑注入曲張的血管內(nèi)或黏膜下，近期療效不錯(cuò)，但是容易引起黏膜壞死再出血。

曲張血管套扎術(shù)可以取得立竿見(jiàn)影的療效，但是容易引起黏膜壞死再出血。以上兩種治療方法對(duì)胃底靜脈曲張破裂出血無(wú)效。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第39頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療1.非手術(shù)治療（4）三腔二囊管壓迫止血利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的，是一種簡(jiǎn)單而有效的止血方法。常為臨時(shí)性措施。第40頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天插管方法：⑴向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無(wú)漏氣⑵涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管⑶先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(dòng)⑷再向食道囊注氣100~150ml，夾管⑸標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣的時(shí)(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無(wú)漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(dòng)(4)再向食道囊注氣100~150ml，夾管(5)標(biāo)明三個(gè)腔道的名稱和注氣的(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第41頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天三腔二囊管牽拉壓迫胃底第42頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天三腔二囊管注意事項(xiàng)⑴防誤吸：病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液⑵防窒息：嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管，發(fā)生窒息，床邊備剪刀。⑶防止食道穿孔：放管不宜超過(guò)五天，每12小時(shí)放氣10~20分鐘，以防黏膜壞死。一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3～5天⑷觀察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出：無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制。⑸出血停止后，停留管子24小時(shí)才拔管(6)拔管時(shí)先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第43頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流(TIPS)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第44頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.非手術(shù)治療（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

TIPS可明顯降低門靜脈壓力，一般可降低至原來(lái)壓力的一半，能治療急性出血和預(yù)防復(fù)發(fā)出血。

適應(yīng)證：曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效、肝功能差、手術(shù)治療失敗和等待肝移植手術(shù)者。

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第45頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療2.手術(shù)治療適應(yīng)癥：

無(wú)黃疸和明顯腹水的病人（肝功能A、B級(jí)）發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取即時(shí)手術(shù)。

或經(jīng)非手術(shù)治療24－48小時(shí)無(wú)效者即時(shí)手術(shù)。手術(shù)類型：分流術(shù)、斷流術(shù)第46頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達(dá)到止血

目的。

適應(yīng)證：無(wú)活動(dòng)性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級(jí)）者。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第47頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.手術(shù)治療：

分流術(shù)常用術(shù)式：

門腔靜脈分流術(shù)

近端脾腎靜脈分流術(shù)

遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈間H行分流術(shù)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第48頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療：(1)分流手術(shù)：門腔靜脈分流術(shù)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第49頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療：(1)分流手術(shù)：近端脾腎靜脈分流術(shù)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第50頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療：(1)分流手術(shù)：

遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第51頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.手術(shù)治療：(1)分流手術(shù)：

腸系膜上、下腔靜脈間H行分流術(shù)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第52頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好，再出血率低。

缺點(diǎn)：

阻斷門靜脈血（包括肝營(yíng)養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，甚至昏迷

不能消除脾功能亢進(jìn)

分流術(shù)的特點(diǎn)（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第53頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，同時(shí)切除脾，達(dá)到止血目的。

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切

斷賁門周圍血管。

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第54頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天斷流術(shù)的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):(1)止血效果明確;(2)門脈壓力增高,增加肝臟灌流;(3)有利于肝細(xì)胞功能的改善，很少肝性腦病發(fā)生;(4)切除脾臟,控制脾亢;(5)手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)便。缺點(diǎn):(1)再出血;(2)腹水可能加重.（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第55頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天分流術(shù)和斷流術(shù)的比較分流術(shù)斷流術(shù)門靜脈壓力降低升高門靜脈灌流減少不變或增加肝功能損壞無(wú)明顯損壞肝性腦病發(fā)生率增加無(wú)增加止血效果降低門脈壓，能控制出血選擇性離斷出血血管，止血作用確切（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第56頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底

曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率＞70％。

優(yōu)點(diǎn):—

替換病肝

—

使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常

缺點(diǎn):—

供肝短缺

—

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大

—

終生服用免疫抑制劑

—

費(fèi)用昂貴（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療第57頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療

脾切除術(shù)：

適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者，

尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。

伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時(shí)

行賁門周圍血管離斷術(shù)。

第58頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）肝硬化引起頑固性腹水的治療肝移植腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：目前少用胸導(dǎo)管與左側(cè)頸內(nèi)靜脈端端或側(cè)側(cè)吻合TIPS第59頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天門靜脈高壓癥消化道出血診療程序門靜脈高壓癥消化道出血監(jiān)測(cè)、支持與復(fù)蘇治療

藥物治療內(nèi)鏡治療三腔二囊管壓迫出血未停止Child-pugh

A/B級(jí)急診手術(shù)TIPS出血停止Child-pughA/B級(jí)擇期手術(shù)肝移植候選者套扎、注射硬化劑、噴灑止血?jiǎng)┥L(zhǎng)抑素、特利加壓素、垂體后葉素+硝酸酯類、抑酸藥C級(jí)C級(jí)肝移植候選者第60頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）術(shù)前評(píng)估

1．健康史

一般情況

既往史

發(fā)病誘因

④脾功能亢進(jìn)程度

嘔血和黑便特點(diǎn)護(hù)理評(píng)估第61頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（一）術(shù)前評(píng)估

2．生理評(píng)估

局部：腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍

全身：V/S、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物

輔助檢查：血常規(guī)、肝功、影像學(xué)

3.心理和社會(huì)評(píng)估

護(hù)理評(píng)估第62頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理評(píng)估

（二）術(shù)后評(píng)估

1.手術(shù)情況

2.生命體征、意識(shí)狀況

3.體液平衡情況

4.傷口情況

5.引流情況

第63頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷/問(wèn)題

體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與失血、禁食有關(guān)

體液過(guò)多（腹水）：與低蛋白血癥等有關(guān)

恐懼/焦慮：與突然大出血、病情危重有關(guān)

知識(shí)缺乏：關(guān)于上消化道出血預(yù)防及自我保健

潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、切口出血、肝性腦病、靜脈血栓形成第64頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液不足得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識(shí)；第65頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）病情觀察

1.生命體征、意識(shí)、性格、精神狀態(tài)

2.嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量

3.24小時(shí)出入量，休克者記錄小時(shí)尿量

4.測(cè)腹圍（三定）Q.D.，測(cè)體重Q.W.

5.

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、血氨等

護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第66頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（二）預(yù)防上消化道出血

休息與活動(dòng)：合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過(guò)于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。

飲食護(hù)理：禁煙酒；少喝咖啡和濃茶；進(jìn)無(wú)渣飲食，避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨渣或魚刺、油炸及辛辣食品；飲食不宜過(guò)熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。

避免引起腹內(nèi)壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。

護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第67頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（三）減少腹水形成和積聚

1.注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。

2.限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500~800mg（氯化鈉1.2~2.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。

3.測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。

4.按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無(wú)低鉀、低鈉血癥。護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第68頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟

1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理：肝功能尚好者，宜給高蛋白、高熱量、高維生素、低脂飲食；肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝入。

2.糾正貧血、改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血機(jī)能障礙者可輸注新鮮血和肌肉注射維生素K，改善凝血功能；血漿白蛋白低下者，可靜脈輸入人體白蛋白等。

3.保護(hù)肝臟：常規(guī)吸氧，給予肌苷、乙酰輔酶A等保護(hù)肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等有損肝臟的藥物。

護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第69頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟

4.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：積極預(yù)防和控制上消化道出血；及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉；避免快速利尿和大量放腹水。

5.防止感染。

6.保持腸道通暢：及時(shí)清除腸道內(nèi)積血；防治便秘，口服硫酸鎂導(dǎo)瀉或酸性液（禁忌用肥皂水灌腸）。

護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理？？第70頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（五）急性出血期的護(hù)理

1.一般護(hù)理

（1）絕對(duì)臥床休息

（2）心理護(hù)理

（3）口腔護(hù)理

2.迅速補(bǔ)充血容量

3.積極止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰鹽水或

冰鹽水加血管收縮劑

（2）藥物止血：按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第71頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭(zhēng)取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

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吸入性肺炎

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鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

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食管及胃底粘膜糜爛、壞死

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呼吸困難和窒息護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第72頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（六）分流術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前2～3d口服腸道不吸收抗生素，以減少腸道氨的產(chǎn)生、預(yù)防術(shù)后肝性腦??；

2.術(shù)前1日晚灌腸，避免術(shù)后因脹氣而致血管吻合口受壓；

3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常

護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第73頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（七）急診術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理；臥床休息，保持安靜；恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂；止血；觀察病情；保護(hù)肝功能；作好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備；護(hù)理目標(biāo)—術(shù)前護(hù)理第74頁(yè),共81頁(yè)，2024年2月25日，星期天（八）擇期手術(shù)病人的護(hù)理重視營(yíng)養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥；重要臟器功能檢查，提高手術(shù)耐受力，可輸全血及白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素B、C、K及凝血因子；