銀屑病的內(nèi)用藥物治療

銀屑病的內(nèi)用藥物治療BSA☆方法簡(jiǎn)單，好學(xué)易用?受累體表面積易被高估

該方法假定單只手掌面積為體表面積的1％；

實(shí)際上單只手掌面積為體表面積的

male:0.8%female:0.7%children:0.94%第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天FredrikssonT,PetterssonU.Dermatologica1978;157:238-44頭面h軀干t上肢u下肢l4個(gè)部位5種程度3項(xiàng)癥狀紅斑E浸潤(rùn)I鱗屑D無(wú)癥狀0輕度1中度2顯著3非常顯著46類(lèi)面積A（每個(gè)部位的受累面積)＜10%110-29%230-49%350-69%470-89%590-100%6PASI=0.1(Eh+Ih+Dh)Ah+0.2(Eu+Iu+Du)Au+0.3(Et+It+Dt)At+0.4(El+Il+Dl)AlPASI第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則銀屑病治療的目的在于控制病情；延緩向全身發(fā)展的進(jìn)程；減輕紅斑、鱗屑、局部斑片增厚等癥狀；穩(wěn)定病情，避免復(fù)發(fā)；盡量避免副作用；提高患者生活質(zhì)量。特別注意：要完全清除皮損通常是不現(xiàn)實(shí)的。治療過(guò)程中與患者溝通并對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié)。中、重度銀屑病患者單一療法效果不明顯時(shí)，應(yīng)給予聯(lián)合、輪換或序貫治療。第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天正規(guī)：強(qiáng)調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認(rèn)的治療藥物和方法。安全：各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓?。不能為追求近期療效而導(dǎo)致嚴(yán)重副反應(yīng)的發(fā)生。不應(yīng)使患者在沒(méi)有醫(yī)生指導(dǎo)的情況下，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)其健康有害的方法。個(gè)體化：在選擇治療方案時(shí)，要全面考慮到銀屑病患者的病情、需求、耐受度、經(jīng)濟(jì)承受能力、既往治療史及藥物的副作用等，綜合、合理地選擇制定治療方案。

外用藥物治療仍然為銀屑病治療的主要方法。但不管選擇何種治療方法，臨床醫(yī)師均應(yīng)權(quán)衡利弊并根據(jù)銀屑病的類(lèi)型、表現(xiàn)、嚴(yán)重程度以及患者的選擇而確定。第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天初次治療即迅速控制癥狀減少受累的體表面積減輕每個(gè)皮損的紅斑鱗屑及厚度力求長(zhǎng)期緩解避免復(fù)發(fā)盡量避免副作用提高患者的生活質(zhì)量銀屑病治療的目標(biāo)第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)用藥治療1.抗生素：細(xì)菌、病毒或真菌感染是銀屑病發(fā)病的重要誘因主要應(yīng)用于伴有上呼吸道感染的點(diǎn)滴狀銀屑病、尋常型銀屑病和一些紅皮病型、膿皰型銀屑病,可選用相應(yīng)的對(duì)溶血性鏈球菌有效的抗生素或抗菌藥物,如青霉素、紅霉素、頭孢菌素等第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.甲氨蝶呤：是有效的銀屑病治療藥物,根據(jù)疾病的嚴(yán)重性、耐受性、治療的迫切性和患者對(duì)醫(yī)囑的依從性應(yīng)用甲氨蝶呤主要用于紅皮病型銀屑病:不是首選關(guān)節(jié)病型銀屑病急性泛發(fā)性膿皰型銀屑病:不是首選,骨髓抑制更明顯嚴(yán)重影響功能的銀屑病,如手掌和足跖廣泛性斑塊型銀屑病:首選。尤其適用于急性炎癥期斑塊型(有滲出傾向,炎癥反應(yīng)明顯,鱗屑少、干、不易剝脫的)第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．甲氨喋呤(MTX)MTX治療銀屑病因其可靠療效已應(yīng)用已超過(guò)20年，可抑制T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，并作用于體內(nèi)增殖的被激活的淋巴細(xì)胞，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖另一種口服脂溶性葉酸拮抗劑匹立曲新(Pirtrexim)，對(duì)肝臟的損傷較輕，但療效不如MTX第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．甲氨喋呤(MTX)劑量：現(xiàn)應(yīng)用周間歇治療(每12h1次，在36h內(nèi)共服3次)，單次給藥療效好但副作用大，靜脈給藥比口服好試驗(yàn)劑量：2.5或5mg平均劑量：10-15mg/周最大劑量：不超過(guò)15-30mg/周逐漸減量：每4周減2.5mg第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．甲氨喋呤(MTX)其毒性為時(shí)間依賴性，非劑量依賴性主要副作用有厭食、口瘡性口炎、造血系統(tǒng)及肝功能障礙、肺纖維化、生殖毒性開(kāi)始及增加劑量后7-14天一定監(jiān)測(cè)全血（維持治療期每月監(jiān)測(cè)）每次累積劑量達(dá)1-1.5g時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝纖維化或輪替治療禁忌癥為肝腎功能不全、造血功能異常、妊娠、活動(dòng)性潰瘍等：男、女受孕前均應(yīng)停3月第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．甲氨喋呤(MTX)肝毒性限制了使用人群肝硬化掃描（fibroscan）聯(lián)合纖維化檢測(cè)（fibrotest）是非常敏感的評(píng)估肝硬化的無(wú)創(chuàng)技術(shù)服用小劑量葉酸、亞葉酸可減少不良反應(yīng)：應(yīng)用MTX時(shí)不用第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物間相互作用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥抗驚厥藥磺胺類(lèi)水楊酸鹽2．甲氨喋呤(MTX)第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．甲氨喋呤(MTX)在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和銀屑病性關(guān)節(jié)炎患者中因心血管意外導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低70%第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．甲氨喋呤(MTX)典型的可用甲氨蝶呤患者：1、任何健康患者無(wú)*巨紅細(xì)胞癥*過(guò)度飲酒

有*有效避孕2、外周銀屑病性關(guān)節(jié)炎第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.維A酸類(lèi)：阿維A治療斑塊型、膿皰型、掌跖型、點(diǎn)滴型、紅皮病型銀屑病是有效的長(zhǎng)期使用是安全的，無(wú)時(shí)間的限制，因此持續(xù)治療是有效的第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.維A酸類(lèi)：首選治療:泛發(fā)性膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病與其他治療聯(lián)合應(yīng)用:掌跖膿皰病、泛發(fā)性斑塊型銀屑病急性進(jìn)展期（有滲出傾向、炎癥反應(yīng)明顯）不宜用，易致紅皮病，尤其是有紅皮病史的斑塊型易復(fù)發(fā)紅皮病，慎用單療法或輔助治療:關(guān)節(jié)病型銀屑病第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．維A酸類(lèi)阿維A酯及其碳二甲苯酸代謝物阿維A酸已顯示對(duì)各型銀屑病有效，兩者療效類(lèi)同；后者口服易吸收，分布廣泛，親脂性比前者小得多，半衰期僅為50h，對(duì)泛發(fā)性膿皰性銀屑病時(shí)用量較大(約40mg/d)，對(duì)紅皮病型銀屑病僅需較低量(<25mg/d)；對(duì)廣泛性斑塊狀銀屑病與UVB或PUVA聯(lián)合治療高度有效。第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．維甲酸有效的系統(tǒng)維甲酸類(lèi)是銀屑病的最佳長(zhǎng)期維持治療藥物（長(zhǎng)達(dá)30年的持續(xù)治療）但不幸的是，由于持續(xù)的致畸性，幾乎不可能用于育齡婦女，男性也需避孕雖然出現(xiàn)骨質(zhì)變化的癥狀很少見(jiàn)，但對(duì)于部分出現(xiàn)韌帶和腱鈣化的患者，應(yīng)限制其長(zhǎng)期使用第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．維甲酸阿維A的理想使用患者：年輕、瘦弱、無(wú)血脂升高的男性監(jiān)測(cè)治療前、皮損清除期劑量，每2周復(fù)查，維持期，每8周復(fù)查：血常規(guī)、肝功能、血脂藥物間相互作用：四環(huán)素、酒精、黃體激素避孕劑適用于聯(lián)合治療第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．環(huán)孢素具有抑制KC增殖、調(diào)節(jié)細(xì)胞因子及降低中性粒細(xì)胞趨化性等作用。劑量誘導(dǎo)期：3-4mg/kg/日，1月內(nèi)無(wú)改善可增量，<5mg/kg/日，如6周內(nèi)對(duì)5mg/kg/日無(wú)反應(yīng)停藥維持期：以0.5-1mg/kg的劑量遞減至最小維持量2.5-3mg/kg/日，<2年其新型微小乳劑neoral能更好更迅速的吸收，具較大的生物利用度，對(duì)本病療效更好。第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.環(huán)孢素：腎毒性是其主要的不良反應(yīng),因此要認(rèn)真監(jiān)測(cè),必要時(shí)可咨詢腎病學(xué)家。嚴(yán)重的銀屑病在環(huán)孢素停止治療后2個(gè)月可能復(fù)發(fā)。對(duì)各種類(lèi)型的銀屑病有效,但應(yīng)當(dāng)用于嚴(yán)重的和各種療法治療失敗的銀屑病患者。第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．環(huán)孢素不需要避孕，必要時(shí)可在懷孕期間給以環(huán)孢素。即使血肌酐正常，也可發(fā)生重度腎功能不全補(bǔ)充鎂通過(guò)調(diào)節(jié)一氧化氮酶活性防止慢性環(huán)孢素腎毒性。PUVA禁用或既往PUVA治療>200次者禁用第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．環(huán)孢素當(dāng)劑量低、血肌酐低、血舒張壓低、年輕、治療期短時(shí)，耐受性極佳。理想的使用環(huán)孢素患者：年輕、健康、舒張壓低的瘦女性第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5.糖皮質(zhì)激素:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病,因此只有皮膚科醫(yī)生認(rèn)為絕對(duì)需要時(shí)才可應(yīng)用。適應(yīng)證：難以控制的紅皮病型銀屑?。黄渌幬餆o(wú)效或禁忌的泛發(fā)性膿皰型銀屑?。豢稍斐蓢?yán)重關(guān)節(jié)損害的急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀病。第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

8.嗎替麥考酚酯:是一種新型免疫抑制劑可抑制淋巴細(xì)胞的增殖。主要用于中度以上斑塊狀銀屑病和關(guān)節(jié)病型銀病。用藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)、肝腎功能。第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

9.羥基脲:應(yīng)用較少。療效略低于前述藥物但相對(duì)便宜，禁忌癥和不良反應(yīng)較少，可應(yīng)用于不能耐受其他系統(tǒng)療法的有高血脂癥，輕度腎功能不全和心肺疾病的患者。第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天10.其他可能應(yīng)用的藥物:柳氮磺胺吡啶、他克莫司、氨苯砜、甲砜霉素、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子、秋水仙堿、維生素、斯奇康第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天銀屑病的免疫治療滅活分支桿菌疫苗也可誘導(dǎo)Th2細(xì)胞因子釋放，皮內(nèi)注射可顯著改善銀屑病癥狀。研究還發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)注射有免疫調(diào)節(jié)作用的T細(xì)胞肽，通過(guò)增加IL-10含量，降低TFN-γ的產(chǎn)生等,使得Thl型向Th2型轉(zhuǎn)換，對(duì)銀屑病有治療效果。第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天新型免疫抑制劑他克莫司是一種結(jié)構(gòu)不同但作用機(jī)理類(lèi)似于環(huán)孢素的外用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素藥物子囊霉素也屬于一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素用于治療特應(yīng)性皮炎已取得顯著療效，在封包下治療銀屑病亦有效，同他克莫司一樣，非封包的情況下則治療無(wú)效。目前正在對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用子囊霉素的安全性和有效性進(jìn)行研究觀察。第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天雷帕霉素是一種主要用于預(yù)防移植排斥反應(yīng)的第三代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，其作用機(jī)理是抑制T細(xì)胞增殖和S6激酶活性，但副作用較少，不引起腎毒性和高血壓。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量雷帕霉素(3mg/m2.d)和低劑量環(huán)孢素(1.5mg/kg.d)聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)大劑量環(huán)孢素(5mg/kg.d)治療慢性斑塊狀銀屑病療效相同，但副作用明顯減輕。雷帕霉素局部外用也有一定療效。第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物制劑治療1、依那西普：依那西普是一種人源TNF-α受體抗體融合蛋白，能與可溶性TNF-α、TNF-b結(jié)合，并使之喪失生物活性。該藥于1998年經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2002年批準(zhǔn)用于治療銀屑病性關(guān)節(jié)炎，2004年批準(zhǔn)用于治療尋常型銀屑病。依那西普是中國(guó)惟一經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療銀屑病的生物制劑,另外，還有一些制劑目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天選用本藥治療必須為中、重度銀屑病，PASI評(píng)分≥10分，并明顯影響患者的生活質(zhì)量（DLQI>10）；病情持續(xù)6個(gè)月，治療無(wú)效，需要系統(tǒng)治療。除此之外至少要滿足下列一條：(1)病情處于高風(fēng)險(xiǎn)的水平，由于藥物相關(guān)毒性，難以使用標(biāo)準(zhǔn)治療；(2）不能耐受標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性治療;(3）對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng);(4）必須反復(fù)住院才能控制病情;(5)因患有合并癥而妨礙系統(tǒng)性治療藥物的使用;(6)患有嚴(yán)重的紅皮病型和膿皰型銀屑病;(7)患有關(guān)節(jié)病型銀屑病。第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天推薦用法：50mg皮下注射，2次/周，3個(gè)月后1次/周維持治療。本藥有助于緩解銀屑病患者抑郁情緒、減輕疲勞感。第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物制劑治療2、英利昔單抗：是一種TNF-a單克隆抗體，通過(guò)細(xì)胞毒作用殺傷膜表面含TNF-a的細(xì)胞，還能誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡。對(duì)不穩(wěn)定的紅皮病型或膿皰型銀屑病可迅速控制病情，與甲氨蝶呤相比，沒(méi)有腎毒性和肝毒性，其缺點(diǎn)是必須緩慢注射。第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、英利昔單抗：美國(guó)FDA在2006年批準(zhǔn)該藥用于治療銀屑病推薦用法：5mg/kg,靜脈點(diǎn)滴給藥時(shí)間為第0，2，6周，以后每8周1次。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物制劑治療3、戈利木單抗

：是一種全人源化的抗TNF-a的IgG1k單克隆抗體。加拿大FDA已批準(zhǔn)戈利木單抗與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解中至重度活動(dòng)性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎成人患者的癥狀與體征，單用或與甲氨蝶呤聯(lián)用以緩解中至重度銀屑病關(guān)節(jié)炎成人患者的癥狀與體征。每月1次，皮下或靜脈注射可顯著改善銀屑病患者關(guān)節(jié)癥狀、皮損及甲損害。第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天生物制劑治療

-未增加療效

-成本極高

-長(zhǎng)期安全性仍有待評(píng)價(jià)但通過(guò)經(jīng)典系統(tǒng)治療難控制病情的患者，生物制品治療是不可替代的第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

抗血管生長(zhǎng)藥物血管生成是銀屑病發(fā)病過(guò)程中的一個(gè)關(guān)鍵部分；研究顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)在促進(jìn)斑塊型銀屑病的血管生成中起關(guān)鍵作用。最近合成的數(shù)種血管生成拮抗藥物，包括endostatin和卟啉類(lèi)似物，在腫瘤動(dòng)物模型中已顯示出較好療效。第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天酪氨酸激酶抑制劑SU5416，可顯著降低增生性疾病中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的水平。SU5271為SU5416類(lèi)似的化合物，可降低表皮生長(zhǎng)因子受體的功能并可體外抑制銀屑病KC的生長(zhǎng)。上述制劑均可成為銀屑病潛在的治療藥物。第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)核受體研制的新型藥物利阿唑(liarozole)是一種維A酸模擬物，為維A酸代謝阻滯劑，現(xiàn)臨床已用于慢性斑塊型和掌跖膿皰型銀屑病的治療。利阿唑和阿維A酯最主要差別是其本身并不屬于維A酸，它是通過(guò)增加組織和血液中內(nèi)源性維A酸量來(lái)發(fā)揮療效，停藥1-2d即可恢復(fù)正常，使育齡期女性患者更易于接受。從理論上講，停藥后第一個(gè)月經(jīng)周期受孕應(yīng)當(dāng)是安全的。第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

中醫(yī)中藥采用循征醫(yī)學(xué)的方法，將銀屑病的臨床表現(xiàn)和中醫(yī)的辯證辨病相結(jié)合，歸納主要的幾個(gè)中醫(yī)癥型、治療原則和中藥。第43頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）血熱風(fēng)盛型（尋常型進(jìn)行期）：治則為清熱涼血去風(fēng)，方用涼血四物湯和消風(fēng)散加減。（2）血瘀肌膚型（尋常型靜止期）：治則為活血化瘀，方用活血逐瘀湯加減。（3）血虛風(fēng)燥型（尋常型消退期）：治則為養(yǎng)血去風(fēng)，方用當(dāng)歸飲子和四物湯加減。（4）濕熱蘊(yùn)藉型（局限或掌跖膿皰型）：治則為清熱利濕，方用萆解滲濕湯加減。中醫(yī)癥型及治療原則第44頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）火毒熾盛型（泛發(fā)