頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展

頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展

濱醫(yī)煙臺附院疼痛科孫雪華1頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024內(nèi)容提要定義及流行病學1頸部解剖2發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)4治療52頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024定義頸椎小關節(jié)源性疼痛（cervicalfacetpain，CFP）：

因外傷或脊柱退行性變、小關節(jié)骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、頸椎間隙變窄、或頸肌筋膜攣縮等，導致頸椎小關節(jié)變形牽拉、壓迫或刺激了脊神經(jīng)后支，而引起的頸項部及頭部、肩部、胸背部放射痛，通稱為頸椎小關節(jié)源性疼痛。3頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024流行病學慢性頸痛（伴或不伴上肢痛、損傷）是人類的常見病，而小關節(jié)功能紊亂約占頸痛的50%成年人頸痛的發(fā)病率為12.1~71.5%，平均年發(fā)病率為30~50%（美國）全球頸痛發(fā)病率約為4.9%頸痛是世界第四大致殘因素CervicalZygapophysial(Facet)JointPain:EffectivenessofInterventionalManagementStrategies.

PostgradMed,2016;128(1):54–684頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024解剖寰椎5頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024寰樞關節(jié)側(cè)齒間隙寰樞外側(cè)關節(jié)側(cè)樞外緣側(cè)樞內(nèi)緣6頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/20247頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024椎動脈椎動脈可分為五段，前四段為顱外段，第五段為顱內(nèi)段：

V1段(橫突孔段):是椎動脈在第6-2頸椎橫突孔內(nèi)上升的一段

V2段(橫段):指椎動脈穿出樞椎橫突孔后，橫行向外的一段

V3段(寰椎段):指從樞椎外端彎曲向上，再垂直上行至寰椎橫突孔為止的一段

V4段(枕骨大孔段):指自椎動脈V3段上端水平向內(nèi)行一小段后，再彎向上垂直上行入枕骨大孔的一段

V5段(顱內(nèi)段):指椎動脈入枕骨大孔后，斜向中線上行與對側(cè)同名動脈匯合成基底動脈前的一段椎動脈8頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024椎動脈9頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024神經(jīng)支配小關節(jié)滑膜面和關節(jié)囊分布有豐富的神經(jīng)末梢，感受和傳遞疼痛信息每個CFJ都被相應脊神經(jīng)后支所支配，每條神經(jīng)至少分布到同一平面和下一平面的兩個CFJ，而每個CFJ至少受兩個節(jié)段的神經(jīng)支配，例如C5-C6關節(jié)突關節(jié)即同時受到C5和C6兩個節(jié)段的神經(jīng)支配10頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024神經(jīng)支配小關節(jié)囊既有和疼痛有關的感覺神經(jīng)纖維標志

P物質(zhì)(

SP)

和降鈣素基因相關肽(CGRP)

免疫反應神經(jīng)纖維,

同時也有交感神經(jīng)節(jié)后纖維標志酪氨酸羥化酶(

TH)

和神經(jīng)肽

Y(

NPY)

免疫反應神經(jīng)纖維,

說明頸椎小關節(jié)囊接受兩種不同系統(tǒng)的神經(jīng)支配11頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024神經(jīng)支配

枕下三角的構(gòu)成及枕神經(jīng)的解剖12頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸神經(jīng)后支解剖C1后支也叫枕下神經(jīng)，屬運動神經(jīng)。C1從寰椎與枕骨之間出椎管，向外橫過寰椎側(cè)塊后外上方時發(fā)出C1后支，C1后支在椎動脈第3段和寰椎后弓之間向后進入枕下三角，支配位于第一、二頸椎和枕骨之間的椎枕肌肉（頭上、頭下斜肌，頭后大小直肌，頭半棘?。?3頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸神經(jīng)后支解剖C2后支是脊神經(jīng)后支中最粗大的分支，自寰樞關節(jié)的后側(cè)出椎管，繞頭上斜肌下緣分為內(nèi)外兩支

枕大神經(jīng)，為C2后支的內(nèi)側(cè)支，穿過頭半棘肌和斜方肌的枕骨起腱（上項線處），在枕動脈內(nèi)側(cè)淺出，至枕、頂部的皮膚，因其行程中接近寰樞關節(jié)，并多次曲折穿過肌肉、筋膜，這可能是枕大神經(jīng)易受損傷的解剖學基礎14頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸神經(jīng)后支解剖C3后支，即第3枕神經(jīng)，從C2-3椎間孔處發(fā)自第3頸神經(jīng)，向后繞C2-3關節(jié)突關節(jié)下方的骨纖維管至橫突間肌后內(nèi)側(cè)，然后向后上方走行至頭半棘肌，穿過頭半棘肌或斜方肌，在頭半棘肌或斜方肌淺面豎直向上走行與枕大神經(jīng)相通，分布于枕部皮膚。15頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸神經(jīng)前支解剖枕小神經(jīng)(或發(fā)自C2-3前支形成的頸叢第二袢)，從胸鎖乳突肌后緣穿出，至頭部附近穿出深筋膜，越過胸鎖乳突肌止點的后部，到頭的側(cè)面，分布于耳廓后面，支配耳廓后上部，乳突及枕部外側(cè)區(qū)域的皮膚耳大神經(jīng)，發(fā)自頸叢，沿胸鎖乳突肌表面向后上方走行，至耳廓及周圍皮膚16頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024Figure1.Referralpatternsforcervicalfacetjointpains.(A)Diagramofcervicalzygapophysialjointpaindistributioninvolunteers.(B)MainreferredpaindistributionsforthezygapophysialjointsfromC0/1–C7/T1andthedorsalramiC3–C7.(C)AcompositedrawingofthereferralpatternsofallsubjectsderivedfromtheminimalthresholdstimulationoftheirrightthirdoccipitalnerveandC3–C8medialbranches.

CervicalZygapophysial(Facet)JointPain:EffectivenessofInterventionalManagementStrategies.

PostgradMed,2016;128(1):54–6817頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024神經(jīng)受激惹的解剖基礎1)頸脊神經(jīng)后支是支配頸后部結(jié)構(gòu)的主要神經(jīng)。內(nèi)側(cè)支行程較短，分支較纖細。而外側(cè)支走行較長，可達肩胛區(qū)甚至臂后部，神經(jīng)受到激惹，累及神經(jīng)所支配范圍，引起肌肉、韌帶緊張與痙攣2)頸脊神經(jīng)后支在椎間孔內(nèi)與頸椎小關節(jié)關系密切。小關節(jié)的慢性勞損、退行性變、骨贅形成所致的椎間孔狹窄，勢必激惹神經(jīng)3）頸椎小關節(jié)囊的神經(jīng)支配也來源于交感神經(jīng)系統(tǒng)，受累后可引發(fā)頭痛、頭暈、耳鳴等交感癥狀18頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024病因頸部肌肉扭傷或受風寒侵襲發(fā)生肌肉痙攣睡眠中枕頭過高或在放松肌肉的情況下突然翻身工作中姿勢不良，頸部呈現(xiàn)慢性勞損頭部快速轉(zhuǎn)動如舞蹈動作或急剎車易感因素：頸椎的關節(jié)突較低，上關節(jié)面朝上，偏于后方，下關節(jié)面朝下，偏于前方，關節(jié)囊較松弛，易于滑動，橫突之間往往缺乏橫突韌帶，故頸椎的穩(wěn)定性較差19頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024分類頸椎小關節(jié)紊亂癥頸椎小關節(jié)退變性關節(jié)炎頸椎小關節(jié)絞鎖頸椎小關節(jié)脫位20頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸椎小關節(jié)紊亂癥又名頸椎小關節(jié)綜合征，指頸椎小關節(jié)在扭轉(zhuǎn)外力作用下，超出正?；顒臃秶l(fā)生側(cè)向滑移，造成其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動范圍，且不能自行復位而導致頸椎功能障礙者。21頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸椎小關節(jié)退變性關節(jié)炎因退行性變波及頸椎小關節(jié)的一部分或全部，呈現(xiàn)損傷性關節(jié)炎反應，并產(chǎn)生一系列臨床癥狀者，謂之頸椎小關節(jié)退變性關節(jié)炎。22頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸椎小關節(jié)絞鎖頸椎小關節(jié)絞鎖常為嚴重的創(chuàng)傷造成，可為單側(cè)或雙側(cè)，必然伴隨椎體的相對移位而造成椎間盤的損傷。下頸椎小關節(jié)接近水平位，這種結(jié)構(gòu)有利于頸椎的前屈、后伸運動，但受到輕度屈曲外力作用下易引起脫位，在頸椎屈曲的情況下，上位頸椎已移位的下關節(jié)突繼續(xù)向前滑移及下沉，超過了下位頸椎的上關節(jié)突，可造成小關節(jié)絞鎖。在這種絞鎖狀態(tài)下的小關節(jié)因頸部肌肉的收縮作用及關節(jié)周圍韌帶緊張呈現(xiàn)彈性固定而難以復位。絞鎖時多伴有不同程度的脊髓或神經(jīng)根損傷，尤其好發(fā)于C4-C5、C5-C6兩個節(jié)段23頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸椎小關節(jié)脫位

下頸椎小關節(jié)脫位屬于臨床常見的創(chuàng)傷，主要分三型：牽拉屈曲型（Ⅰ型）、壓縮伸展型（Ⅱ型）及牽拉伸展型（Ⅲ型）。其中Ⅰ型最常見，約占65%，根據(jù)損傷程度又分為4度：1度，扭傷；2度，單側(cè)脫位；3度，雙側(cè)脫位，椎體向前移位>椎體前后徑長度的50%，往往伴有后縱韌帶斷裂，而前縱韌帶保持完整；4度，雙側(cè)脫位，椎體向前移位>椎體前后徑長度，全部韌帶斷裂，往往伴有椎動脈損傷。24頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024頸椎小關節(jié)脫位

椎體向前移位>椎體前后徑長度的50%，后縱韌帶斷裂椎體向前移位>椎體前后徑長度，全部韌帶斷裂，往往伴有椎動脈損傷25頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024發(fā)病機制頸椎小關節(jié)急、慢性勞損1)創(chuàng)傷

炎癥滲出關節(jié)粘連間隙變窄2)退變

關節(jié)囊受損滑液分泌軟骨破壞，關節(jié)硬化支配小關節(jié)的神經(jīng)損傷1）神經(jīng)受到激惹，累及神經(jīng)所支配范圍，引起肌肉、韌帶緊張與痙攣2）小關節(jié)的慢性勞損、退行性變、骨贅形成所致的椎間孔狹窄，勢必激惹神經(jīng)3）頸椎小關節(jié)囊的神經(jīng)支配也來源于交感神經(jīng)系統(tǒng)26頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)：單側(cè)頸部疼痛，疼痛往往不超過肩部，頸椎行旋轉(zhuǎn)及伸屈運動受限或誘發(fā)疼痛，局部椎旁壓痛為其主要體征因小關節(jié)退行性變而致的骨質(zhì)增生，會引起相應椎間孔狹窄，加之其關節(jié)囊釋放出的炎性介質(zhì)，均可刺激鄰近的神經(jīng)根導致根性癥狀的出現(xiàn)慢性刺激會激惹其受支配的脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，引起該神經(jīng)支配區(qū)相應肌肉的痙攣，從而使病人出現(xiàn)頸部僵硬感27頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024臨床表現(xiàn)癥狀1.疼痛2.感覺或運動障礙3.交感神經(jīng)受累體征①頸部屈伸疼痛，不伴或很少伴有肩部放射痛；②相應小關節(jié)水平的頸椎背側(cè)壓痛；③疼痛及旋轉(zhuǎn)活動受限；④缺少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。28頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024特征性的臨床試驗

壓頂試驗屈頸試驗(脊髓張力試驗)臂叢牽拉試驗不是診斷必須的試驗??！!29頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024影像學檢查小關節(jié)雙邊影樞椎椎板骨折小關節(jié)增生硬化30頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024缺乏明確的診斷標準診斷依據(jù)病史、癥狀體征及影像學檢查，必要時可行試驗性關節(jié)阻滯31頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024治療非介入性治療：藥物治療，康復理療微創(chuàng)介入治療：1）注射及針刀松解

2）銀質(zhì)針治療

3）脊神經(jīng)后支射頻毀損手術治療超聲引導32頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024超聲引導的優(yōu)點：安全性、準確性、有效性33頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024超聲能準確的顯影頸椎橫突、小關節(jié)腔、脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支等穿刺靶點及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，穿刺可有效避開血管超聲引導下各頸段脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支阻滯的成功在

88

～

94%

，而

C7

節(jié)段阻滯成功率低的原因主要是鎖骨的出現(xiàn)，探頭放置困難，且其所處位置更深，降低了其可見性

34頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024小關節(jié)阻滯定位35頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024針刀松解36頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024X-ray37頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024Case1

【主訴】頸枕部疼痛、活動受限1天。

【病史】病人1天前夜間起床開燈時突發(fā)頸部疼痛，性質(zhì)為悶脹痛，伴頸部活動障礙，胸悶，氣短，大汗淋漓，呼叫120急診就診，查心電圖及心肌酶譜未見異常，頸椎CT示：頸椎退行性變，C3/4/5/6/椎間盤輕度突出。

【查體】頸椎前屈、后伸及左右側(cè)屈均受限，伴疼痛，C3/4/5/6棘間壓痛，雙側(cè)棘旁壓痛，右側(cè)為重。右側(cè)枕大神經(jīng)壓痛。椎間孔擠壓征（-），臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），生理反射存在，病理征(-)。VAS評分6分患者，男，46歲38頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024

【診斷】頸椎小關節(jié)功能紊亂

【治療】頸椎小關節(jié)注射+超聲藥導

【結(jié)果】第二日，患者VAS評分降為3，胸悶癥狀消失，4日后疼痛基本消失

【隨訪】出院后1月隨訪，病人無頸部不適感，恢復正常工作和生活39頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024銀質(zhì)針Case2銀質(zhì)針老年女性，頸部疼痛，活動受限10余年，加重一周入院。查體：頸椎活動度差，C2,3,4,5棘間壓痛，雙側(cè)棘旁壓痛，右側(cè)為著，椎間孔擠壓征和臂叢神經(jīng)牽拉試驗（-），頸椎正側(cè)位示頸椎退變，頸椎MRI未見明顯間盤突出。治療：NSAIDs口服，銀質(zhì)針治療，疼痛明顯緩解40頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024Case3病史：患者，女，76歲右枕部、頭頂部發(fā)作性疼痛15天無明顯誘因，疼痛發(fā)作在晨起、午睡后30min左右開始，爆發(fā)痛，刀割樣銳痛（VAS6~7），放射至眼周，伴大汗、流淚、流涕，持續(xù)約30~60min后疼痛逐漸減輕，后自行停止，發(fā)作間歇期無異常查體：面部無明顯異常，頸椎活動度可，右枕大神經(jīng)、C2橫突壓痛（+），枕部無痛覺過敏治療：門診給予枕大神經(jīng)阻滯（無效）41頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024輔助檢查

化驗檢查無明顯異常

顱腦CT示腔隙性腦梗頸椎CT：頸椎曲度變直，寰枕融合，寰樞關節(jié)椎體緣明顯骨質(zhì)增生、硬化，右側(cè)為著，部分椎體邊緣見不同程度骨質(zhì)增生，C2/3/4/5椎間盤輕度后方突出顱底凹陷癥？42頸椎小關節(jié)源性疼痛診治進展5/9/2024治療