子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

PAGEPAGE10臨床路徑二十六：子宮平滑肌瘤一、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：異常子宮出血等；2.體征：伴或不伴子宮增大；3.輔助檢查：超聲檢查、宮腔鏡檢查。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南—婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.子宮肌瘤診斷明確，有手術(shù)指征；2.無手術(shù)和麻醉禁忌證；3.術(shù)前檢查齊全；4.征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：D25.900子宮平滑肌瘤疾病編碼；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天，必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、血型；2.尿常規(guī)；3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病篩查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；6.心電圖；7.胸部X光片；8.超聲檢查；9.宮頸防癌篩查（必要時(shí)）；10.其他根據(jù)病情需要而定。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2-3天。1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合或全身麻醉；2.術(shù)中用藥：宮縮劑和其他必需用藥；3.輸血：必要時(shí)；4.病理：石蠟切片（必要時(shí)行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤4-6天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)；2.術(shù)后用藥；3.預(yù)防性用藥：按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，無陽性體征；2.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常；3.術(shù)后病理無需進(jìn)一步住院治療（十一）有無變異及原因分析。1.因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前及術(shù)后住院時(shí)間延長。2.其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長。3.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。子宮平滑肌瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD10：D25.900）行經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤7天時(shí)間住院第1天住院第1-2天住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作□詢問病史、體格檢查□下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單□完成首次病程記錄□完成入院記錄□完成初步診斷□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□初步確定手術(shù)方式和日期□開始術(shù)前準(zhǔn)備□簽署相關(guān)知情告知同意書□三級醫(yī)師檢診□進(jìn)行術(shù)前討論□向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)事項(xiàng)□簽署相關(guān)知情告知同意書□完成術(shù)前準(zhǔn)備□下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單□麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”□完成術(shù)前討論□完成手術(shù)治療□24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□術(shù)后查房□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□婦科常規(guī)護(hù)理□Ⅱ級護(hù)理□普食□陰道準(zhǔn)備臨時(shí)醫(yī)囑:□陰道清潔度檢查□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、感染性疾病篩查□胸片、心電圖□宮頸防癌篩查（必要時(shí)）□必要時(shí)行：血清腫瘤標(biāo)記物，□超聲檢查（盆腔，必要時(shí)上腹部：肝膽胰脾腎、泌尿系）術(shù)前醫(yī)囑：□明日在全麻/腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)□術(shù)晨禁食水□交叉?zhèn)溲蹩咕幬锲ぴ嚒蹶幍罍?zhǔn)備長期醫(yī)囑：□按宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術(shù)護(hù)理常規(guī)□Ⅰ級護(hù)理□禁食水臨時(shí)醫(yī)囑:□抗菌藥物治療□補(bǔ)液□促宮縮治療、止血藥物（必要時(shí)）主要護(hù)理工作□按入院流程做入院介紹□入院評估□進(jìn)行入院健康宣教□講解陰道準(zhǔn)備的目的及方法□術(shù)前陰道沖洗、上藥□介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式□指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法□術(shù)前健康宣教□晚餐少量進(jìn)食后禁食水□腸道準(zhǔn)備□陰道準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)晨禁食水□保持夜間病房安靜，□囑患者術(shù)晨禁食水□協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)畢回病房，交接患者，了解麻醉及術(shù)中情況□按醫(yī)囑進(jìn)行治療□隨時(shí)觀察患者情況□手術(shù)后心理與生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名PAGEPAGE10時(shí)間住院第3-4日（術(shù)后第1日）住院第5-6日（術(shù)后第2-3日）住院第7日（出院日）主要診療工作□醫(yī)師查房及病程記錄□□抗菌藥物治療、預(yù)防感染□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)□醫(yī)師查房及病程記錄□向患者家屬交待術(shù)后注意事項(xiàng)確定患者出院日期向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期通知出院處開具出院診斷書□完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑:□II級護(hù)理□普通飲食□會陰護(hù)理□抗菌藥物治療（24小時(shí)）□宮縮劑臨時(shí)醫(yī)囑:□補(bǔ)液（必要時(shí)）長期醫(yī)囑:□II級護(hù)理□普通飲食□必要時(shí)宮縮劑、補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑:□臨時(shí)醫(yī)囑：□全休2周禁性生活及盆浴1月一月后門診隨訪主要護(hù)理工作□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□鼓勵(lì)下地活動(dòng)□術(shù)后健康教育、術(shù)后飲食指導(dǎo)、保持外陰清潔□協(xié)助患者生活護(hù)理□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□術(shù)后健康教育、術(shù)后飲食指導(dǎo)□了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)□給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施□晨晚間護(hù)理、夜間巡視□指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：