大面積腦梗死的護(hù)理課件

大面積腦梗死的護(hù)理

急診內(nèi)科徐麗麗2016.10.13大面積腦梗死的護(hù)理

內(nèi)容簡要1疾病相關(guān)知識介紹2病史介紹3護(hù)理診斷4護(hù)理目標(biāo)，措施及效果評價5健康教育大面積腦梗死的護(hù)理疾病相關(guān)知識介紹非心律失常

定義診斷臨床表現(xiàn)治療大面積腦梗死的護(hù)理腦梗死又稱缺血性腦卒中，系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。分類：腦血栓形成(cerebralthrombosis)

腦栓塞(cerebralembolism)

腦梗死（cerebralinfarctionCI）定義大面積腦梗死的護(hù)理一、腦動脈粥樣硬化二、腦動脈炎三、其他病因大面積腦梗死的護(hù)理臨床表現(xiàn)腦梗死好發(fā)者為50－60歲以上的人群，常有動脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛。頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時甚至1－3天病情達(dá)高峰。大面積腦梗死的護(hù)理臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞的部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于區(qū)分頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)的梗死。常見的癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等。如大腦中動脈閉塞引起三偏征交叉（一側(cè)顱神經(jīng)麻痹對側(cè)運(yùn)動或感覺散失）或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提示梗死位于腦干。特殊類型的神經(jīng)功能缺失，提示小血管病變所致的皮層或腔隙性梗死。大面積腦梗死的護(hù)理臨床診斷實(shí)驗室檢查：1.腦脊液檢查2.血尿便常規(guī)及生化檢查其他輔助檢查：1.腦CT掃描主要表現(xiàn)：1.24-48h病灶的低密度2.局部腦組織腫脹3.致密動脈影2腦MRI檢查3.DSA、MRA、頸部血管超聲大面積腦梗死的護(hù)理腦梗塞的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調(diào)整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護(hù)治療早期溶栓大面積腦梗死的護(hù)理早期溶栓

早期溶栓是指發(fā)病后6小時內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。大面積腦梗死的護(hù)理防止腦水腫當(dāng)梗死范圍大時可引起腦水腫，若病人意識障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。大面積腦梗死的護(hù)理高壓氧艙治療

高壓氧艙治療腦血栓形成的作用⑴提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；⑵在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；⑶腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。大面積腦梗死的護(hù)理病史介紹現(xiàn)病史：：患者17床，賈成英，女性，84歲，系“突發(fā)意識不清五月余”于2016.7.2716：34入院。神志模糊，意識不清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動不能配合，伸舌不能配合，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，心律不齊，房顫律，雙下肢不腫，雙上肢肌張力增加，入院體溫362℃、心率98次／分、呼吸20次／分、血壓129／51㎜Hg，SPO298%,帶入氣管套管、胃管、尿管，患者全身可見散在膿包，右髖部有2cm*1.6cm三期壓瘡，左髖部可見明顯色素沉著，入院后予告病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，吸痰PRN，一級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，抗感染、抗栓、調(diào)脂、控制心室率、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)等治療。大面積腦梗死的護(hù)理病史介紹

入院診斷：大面積腦梗死球麻痹高血壓病高血壓心臟病心功能三級心房顫動2-糖尿病肺部感染

大面積腦梗死的護(hù)理病史介紹既往史：患者有高血壓病史多年，2016.2.11夜間突發(fā)意識不清，不能言語，同時左側(cè)肢體無力，緊急送至安醫(yī)一附院，頭顱CT：右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，立即予抗凝調(diào)脂脫水氣切治療，后病情好轉(zhuǎn)不明顯轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。病程經(jīng)過：患者16.7.27入院時血鉀：3.0mml/l，遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀2包鼻飼st，氯化鉀3g稀釋后鼻飼，長期鼻飼氯化鉀緩釋片Tid,后復(fù)查血鉀3.9mmol/l，7.29患者痰液較多，予振動排痰一次，及時吸痰，7.30患者腹瀉，水樣稀便，遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包鼻飼st，未見好轉(zhuǎn)，又予小檗堿3粒鼻飼st，7.31患者仍有腹瀉，遵醫(yī)囑予蒙脫石散1包鼻飼st，長期鼻飼雙氣桿菌三聯(lián)活菌630mgbid，后好轉(zhuǎn)，8.14患者試堵氣管套管，出現(xiàn)胸悶氣喘，痰液增多，遵醫(yī)囑予甲強(qiáng)龍40mg靜推st，后好轉(zhuǎn)，未再堵管，9.6患者頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，予安多福消毒后涂皮膚保護(hù)膜，9.12患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予停病重護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)。目前患者痰液較少，夜間能安靜入睡。大面積腦梗死的護(hù)理輔助檢查項目日期痰革蘭染色查真菌痰革蘭染色查細(xì)菌16.7.28未檢出孢子及菌絲檢出少量革蘭陽性球菌和檢出少量革蘭陰性桿菌16.8.12未檢出孢子及菌絲檢出革蘭陽性球菌16.8.19、8.25、9.8、9.9未檢出孢子及菌絲檢出少量革蘭陽性球菌2016.9.28未檢出孢子及菌絲檢出少量革蘭陽性球菌和檢出革蘭陰性桿菌大面積腦梗死的護(hù)理輔助檢查日期項目16.7.27

16.8.616.10.10參考值單位凝血酶原時間13.69-13sBNP1200-100ng/LHs-CRP14.2530-3.3Mg/lD-D二聚體1.160-0.55ng/L血鉀33.94.23.5-5.5mmol/l白蛋白33.634.233.035-55g/l尿白細(xì)胞1116.223750.80-18/ul大面積腦梗死的護(hù)理輔助檢查床邊胸片示：雙肺呈慢支樣改變，左側(cè)胸膜鈣化可能，氣管內(nèi)插管影，主動脈粥樣硬化血RT、肝腎功能、糖基化血紅蛋白、血沉、大便常規(guī)隱血未見異常大面積腦梗死的護(hù)理

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理診斷P1意識障礙：與腦梗死致大腦功能受損有關(guān)P2清理呼吸道無效：與氣管切開痰液較多不能自主排出有關(guān)P3感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)P4排便形態(tài)異常：與長期臥床，胃腸蠕動減慢、鼻飼有關(guān)P5吞咽困難：與意識障礙有關(guān)P6皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥有關(guān)P7電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)P8語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理診斷P9生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)P10營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與患者不能進(jìn)食，長期鼻飼有關(guān)P11廢用性萎縮：足下垂P12潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)P13照顧者角色緊張：與長期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)P14潛在并發(fā)癥：低血糖昏迷P15有管道脫落的危險：與意識障礙有關(guān)P16潛在并發(fā)癥：腦疝，心力衰竭大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P1:意識障礙：與腦梗死致大腦功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人意識障礙無加重或程度較前減輕措施：1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，協(xié)助翻身拍背2.飲食護(hù)理，教會病人家屬鼻飼的注意事項3.保持呼吸道通暢，吸氧，吸痰prn4.遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)、醒腦藥物：納洛酮4mg靜推qd5.密切觀察生命體征變化，做好記錄效果評價：病人目前仍處于神志模糊狀態(tài)。

大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P2:清理呼吸道無效：與患者長期臥床、高齡氣管切開痰液較多，不能自主咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者呼吸道通暢措施：1.保持室內(nèi)空氣流通，定時換氣。2.予頭偏向一側(cè)，勤翻身拍背，給予振動排痰3.遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入抗感染化痰藥物：美羅培蘭、替考拉寧、溴己新，NS2ml+糜蛋白酶4000iu長期霧化吸入bid，減少痰液粘稠4.間斷吸氧，氣切護(hù)理bid，及時吸痰，觀察痰液的量、色并做好記錄，遵醫(yī)囑予定期送檢5.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧。效果評價：病人痰液較前減少，肺部濕羅音較前減少，SPO295%以上。

大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P3：感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：感染得到控制，各炎癥指標(biāo)、體溫正常措施：根據(jù)藥敏實(shí)驗結(jié)果，遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入與鼻飼抗感染藥物：美羅培蘭、替考拉寧、美洛西林、阿莫西林、大蒜素1.胃管的護(hù)理措施：（1）每次喂藥或食物前后均應(yīng)注入20ml溫開水，每次量不要超過200ml，每次間隔時間大于2h，每次鼻飼時抬高床頭，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折（2）每月更換胃管2.導(dǎo)尿管的護(hù)理：（1）妥善固定導(dǎo)尿管，防反折及扭曲，翻身時防止?fàn)坷?2)保持會陰部清潔，會陰護(hù)理每天BID，遵醫(yī)囑予NS250ml膀胱沖洗qd（3）尿管每月更換一次3.氣管切開護(hù)理（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日護(hù)理BID（2）吸痰先吸氣管切開處，再吸口鼻，每次更換吸痰管效果評價：患者于8.13、8.14存在體溫最高37.5現(xiàn)象，8.15后體溫恢復(fù)正常各炎癥指標(biāo)，還未至正常范圍，尿常規(guī)，痰仍能找到細(xì)菌遵醫(yī)囑繼續(xù)予長期口服抗感染藥物

大面積腦梗死的護(hù)理大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P4:排便形態(tài)異常：與長期臥床，胃腸蠕動減慢、鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常措施：每日管床護(hù)士評估病人排便情況：便秘：（1）按時翻身，指導(dǎo)家屬如何在床上活動，進(jìn)行腹部環(huán)形按摩

（2）指導(dǎo)鼻飼粗纖維的食物及水

（3）

遵醫(yī)囑予乳果糖分次口服腹瀉：（1）嚴(yán)格記錄病人排便次數(shù)、量、性狀、患者每日入量，注意脫水征。

（2）給予鼻飼少渣、低脂、易消化、低纖維素的流食，避免生冷、刺激性食物。（3）注意腹部保暖，囑患者家屬多鼻飼水以防頻繁腹瀉引起脫水。（4）注意保護(hù)肛周皮膚，囑病人便后使用軟紙擦拭，每日用溫水清洗肛門，并涂賽膚潤、皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚。（5）遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包、小檗堿3粒鼻飼st、長期口服雙氣桿菌三聯(lián)活菌630mgbid效果評價：患者于8.19-8.22四天未解，其他時間大便基本能正常。大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P5:吞咽困難：與意識障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：防止食物返流引起氣道梗阻措施：1.予胃管行鼻飼飲食2.每次鼻飼時床頭抬高，鼻飼結(jié)束后半小時后再進(jìn)行翻身效果評價：患者未出現(xiàn)氣道梗阻

大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P6:皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥、導(dǎo)管固定器壓力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間三期壓瘡痊愈，不再出現(xiàn)新的壓瘡措施：1.保持床單位清潔干燥臥氣墊床，建立翻身卡，使用R形墊，腳圈，定時翻身，避免局部長時間受壓2.患者全身可見散在膿包，右髖部有2cm*1.6cm三期壓瘡，予定期泡沫敷料換藥。3.頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，氣切護(hù)理時應(yīng)動作輕柔，予安多福消毒后涂皮膚保護(hù)膜，定期調(diào)整導(dǎo)管固定器的位置和墊紗布。4.指導(dǎo)病人家屬鼻飼營養(yǎng)豐富的食物5.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)6.每日管床護(hù)士定期評估壓瘡風(fēng)險評估單，及時發(fā)現(xiàn)并處理。效果評價:患者右髖部壓瘡痊愈，未再出現(xiàn)新的壓瘡，頸部氣管切開兩側(cè)皮膚瘀斑已痊愈。大面積腦梗死的護(hù)理大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施P7:電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者血鉀恢復(fù)正常措施：1.鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予病人高熱量高蛋白高維生素的富鉀的流質(zhì)飲食2.遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀。3.遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀2包鼻飼st，氯化鉀3g稀釋后鼻飼，長期鼻飼氯化鉀緩釋片、門冬氨酸鉀鎂Tid4.定期檢查血電解質(zhì)效果評價：患者16.7.27入院時血鉀：3.0mml/l，復(fù)查血鉀3.9mmol/l，9.11血鉀4.21mmol/l。大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P8:語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能用點(diǎn)頭或眨眼來進(jìn)行溝通措施：1.鼓勵家屬每天多與患者進(jìn)行交流2.多放些有聲的音樂，故事等等3.康復(fù)科行理療治療效果評價：患者偶爾能進(jìn)行簡單溝通大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P9:生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo):生活需求得到滿足措施：1.口腔護(hù)理、氣切護(hù)理bid，全身擦浴一周兩次2.會陰護(hù)理bid，保持床單位清潔干燥3.每天進(jìn)行功能鍛煉4.康復(fù)科行理療效果評價：患者生活能得到滿足大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P10:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與患者不能進(jìn)食，長期鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況良好，能滿足機(jī)體需要量措施：1.鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予病人高熱量高蛋白高維生素的流質(zhì)飲食2.遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)3.管床護(hù)士定期評估營養(yǎng)篩查評估單效果評價：患者營養(yǎng)狀況一陣改善不明顯，營養(yǎng)篩查評分5分，白蛋白33.6g/l→34.2g/l→33.0g/l。大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P11:廢用性萎縮：足下垂護(hù)理目標(biāo)：患者雙足下垂能較前好轉(zhuǎn)，不再惡化1.遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如：維生素b1、b12奧拉西坦、腦苷肌肽2.改換體位，保持肢體功能位，2小時更換一遍，側(cè)臥位時背部要有依靠，偏癱側(cè)的膝下墊起，以保持下肢處于功能體位，保證偏癱側(cè)下肢不外旋，臥床時調(diào)整下肢保持輕度屈曲位。3.每天進(jìn)行功能鍛煉，按摩，癱瘓側(cè)的上、下肢各關(guān)節(jié)作被動屈伸運(yùn)動，對足關(guān)節(jié)行背屈運(yùn)動。4.蓋被上勿放置衣物等重物；床尾蓋被應(yīng)放松，必要時以支被架支撐效果評價：患者足下垂未見好轉(zhuǎn)，但未再惡化大面積腦梗死的護(hù)理大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P12:潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者下肢無深靜脈血栓的形成措施：1.避免下肢輸液2.遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑3.加強(qiáng)雙下肢的功能鍛煉4.遵醫(yī)囑必要時使用氣壓泵、彈力襪5.患者DVT評估分值為超高危：7分，上報DVT監(jiān)管組，管床護(hù)士每周定期評估DVT風(fēng)險評估單，定期測量雙側(cè)大腿圍徑。效果評價：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓大面積腦梗死的護(hù)理護(hù)理措施

P13:照顧者角色緊張：與長期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：照顧者心理狀態(tài)良好1.評估