支氣管擴(kuò)張護(hù)理包含內(nèi)容課件

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肺癌原發(fā)性支氣管肺癌PrimaryBronchogenicCarcinoma1contents目錄定義發(fā)病率及死亡率病因(etiologicalfactor)病理分類肺癌臨床分型臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)診斷（diagnose)治療(therapy)預(yù)防定義AC原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌（LungCancer）指起源于氣管粘膜或腺體的癌癥發(fā)病率及死亡率1234是目前最常見、發(fā)展最快的惡性腫瘤全球肺癌發(fā)病率（男性）居癌癥發(fā)生的榜首占癌癥死亡原因的第一位全世界死亡134萬/年統(tǒng)計數(shù)據(jù)Content發(fā)病率及死亡率ABC發(fā)病率及死亡率AC我國的調(diào)查報告：肺癌死亡率90年代較70年代增加111.85%（1倍多）肺癌在城市已躍居癌癥死亡首位（男性首位，女性僅次于乳腺癌）7.17/10萬人15.9/10萬人死亡率病因(etiologicalfactor)AC1、吸煙是公認(rèn)的肺癌危險因素。煙霧中含20多種致癌物（苯并芘）。病因(etiologicalfactor)AC123吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%吸煙量越大、年限越長、吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高國內(nèi)資料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%與吸煙有關(guān)病因病因(etiologicalfactor)AC2職業(yè)已知石棉、煤焦油、瀝青、石油、無機(jī)砷、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、鎳、芥子氣、氡、二氯甲醚、氯乙烯等與肺癌有關(guān)石棉工人肺癌發(fā)生率高8倍（吸煙者）、92倍（非吸煙者）云南錫礦（含氡）的井下工比地面職工高23-98倍病因(etiologicalfactor)AC45633大氣污染煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣4電離輻射自然界、醫(yī)療、工礦產(chǎn)生的輻射線5飲食與營養(yǎng)維生素A及其洐生物?胡羅卜素缺乏，肺癌發(fā)生率增高。6其它氣道慢性刺激（炎癥、疤痕）遺傳因素（致癌及抑癌基因變化）原癌基因---myc、ras、c-jun、src、lck

抑癌基因---P53、Rb、nm23、P16病理分類AC432615按細(xì)胞形態(tài)特征及分化程度分：1、鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見，占40-50%，多型易致管腔阻塞生長緩慢、轉(zhuǎn)移較晚常見于老年人、男性，與吸煙有關(guān)2、未分化小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）占10-15%，多型年齡較輕（40歲左右），與吸煙有關(guān)惡性程度高、生長快、侵襲力強(qiáng)、轉(zhuǎn)移早3、大細(xì)胞未分化癌可型或周圍型轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚，手術(shù)切除機(jī)會較多6、混合型鱗腺癌、未定型(分化差或未分化)癌、類癌、支氣管腺體癌5、支氣管—肺泡癌（肺泡癌）占2-5%，屬腺癌的亞型沿肺泡壁生長可呈彌漫小結(jié)節(jié)分布或局部腫塊4、腺癌占25%，多周圍型(包括腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、支氣管－肺泡癌、實體癌粘膜形成)、女性多見,與吸煙無關(guān)局部浸潤及血行轉(zhuǎn)移早(血管豐富),易出現(xiàn)胸水,易轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨骼分類病理分類C

由于小細(xì)胞癌生物學(xué)行為，以及對放、化療敏感性與其他類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：小細(xì)胞癌（SmallCellLungCancer,SCLC）非小細(xì)胞癌（Non-SmallCellLungCancer,NSCLC）包括鱗癌、腺癌、肺泡癌肺癌臨床分型AC由于小細(xì)胞癌生物學(xué)行為，以及對放、化療敏感性與其他類型肺癌明顯差異，故臨床上將肺癌分為：按生長部位分為：型肺癌生長在段以上的支氣管，以鱗癌、未分化癌多見周圍型肺癌生長在段支氣管以下，以腺癌多見AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)咳嗽最常見，早期癥狀，抗炎無效早期—刺激性—頑固性、陣發(fā)性腫瘤增大—堵塞管腔—阻塞性—持續(xù)高音調(diào)，帶金屬音咯血占50-60%，持續(xù)性或間斷性痰中帶血，大咯血少見占30%胸悶或胸痛持續(xù)性鈍痛、隱痛、胸部沉重感發(fā)熱一般不發(fā)熱，可有低熱喘鳴腫瘤支氣管狹窄喘鳴時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失體重下降消瘦—惡病質(zhì)1.原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征C臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征A胸痛

侵犯胸膜、肋骨劇烈胸痛C呼吸困難、氣促B聲嘶

腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)呼吸困難管腔內(nèi)腫瘤腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管、肺泡癌胸腔積液、心包積液膈肌麻痹呼吸困難管腔內(nèi)腫瘤腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管、肺泡癌胸腔積液、心包積液膈肌麻痹A吞咽困難臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)膈肌麻痹上腔靜脈受壓綜合征何納氏征（Horner’sSyndrome）侵犯胸膜、心包膜臂叢受壓AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)顱高壓頭痛、嘔吐、腦疝腦肝腫大、肝區(qū)痛、黃疸、腹水、厭食肝疼痛及壓痛骨淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀和體征轉(zhuǎn)移至：1243AC臨床表現(xiàn)(clinicrepresentation)4.肺外表現(xiàn)又稱副癌綜合征（ParaneoplasticSyndrome）1342多見于鱗癌杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病肌力下降（重癥肌無力）、精神錯亂小腦運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫、神經(jīng)—肌肉綜合征多見于小細(xì)胞癌分泌異位激素促腎上腺皮質(zhì)樣激素柯興氏征甲狀旁腺樣激素:高鈣、低磷血癥,多尿、煩渴、便秘、心律失常、精神錯亂抗利尿激素:水、鈉潴留,水中毒表現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)5-羥色胺增多，哮喘、皮膚潮紅陣發(fā)性心動過速、水瀉類癌綜合征診斷（diagnose)1234567早期診斷

關(guān)鍵在于提高警惕加強(qiáng)宣教、普及防癌知識刺激性咳嗽、持續(xù)2-3周以上，治療無效者X線胸片示局限性肺氣腫、肺不張、孤立性圓形病灶或單側(cè)肺門增大＞40歲男性、吸煙者出現(xiàn)下列情況應(yīng)疑及肺癌反復(fù)同一部位肺炎持續(xù)或間斷痰中帶血，無其他原因可解釋者單側(cè)局限性哮鳴音，不因咳嗽改變血性胸水，增長迅速，無毒性癥狀原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛、杵狀指診斷（diagnose)X線：包括胸片CT、磁共振痰脫落細(xì)胞檢查—陽性率達(dá)70-80%纖維支氣管鏡檢—陽性率型達(dá)90%-93%組織活檢脫水脫落細(xì)胞及腫瘤標(biāo)記物檢查放射性核素掃描（SPECT）及PET剖胸探查—無法確診高度可疑11432765診斷（diagnose)132肺門塊影、分葉狀（腫瘤+肺門或縱隔腫大淋巴結(jié))1型肺癌肺周圍圓形或橢圓型塊影、密度高、邊緣模糊、常呈分葉狀、可有臍樣切跡或細(xì)毛刺,可出現(xiàn)癌性空洞(厚壁偏心、內(nèi)壁凹凸不平)2周圍型肺癌結(jié)節(jié)型、彌漫型

3肺泡癌診斷（diagnose)中央型肺癌周圍型肺癌毛刺征肺癌分葉狀肺癌結(jié)節(jié)型肺泡癌癌性空洞彌漫型肺泡癌診斷（diagnose)X線間接征象阻塞征肺不張（葉、段）肺門腫塊+上葉肺不張—反“S”征局限性肺氣腫（葉、段）阻塞性肺炎轉(zhuǎn)移性胸腔積液、心包積液、肺門、縱膈增寬(肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大)局限性肺氣腫反“S”征阻塞性肺炎胸腔積液局限性肺氣腫局限性肺氣腫診斷（diagnose)中央型

直接窺視、活檢、刷檢；陽性率可達(dá)到80-90%，表現(xiàn)為管腔阻塞、隆突增寬等周圍型無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢診斷（diagnose)痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查132陽性率70%-90%深部咳出的新鮮痰液，立即送檢反復(fù)多次送檢診斷（diagnose)病理細(xì)胞學(xué)檢查淺表淋巴結(jié)、縱膈鏡檢——縱膈淋巴結(jié)、胸膜活檢肺活檢——經(jīng)胸壁或纖支鏡（X線電視引導(dǎo)或B超定位）診斷（diagnose)放射性核素掃描剖胸探查135鈷—69枸櫞酸稼/18－氧－2－脫氧D－葡萄糖（FDG）（在腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚）無法確診而肺癌高度可疑者剖胸探查診斷（diagnose)放射性核素掃描剖胸探查剖胸探查分期

隱性肺癌0期(原位癌)ⅠA期ⅠB期ⅡA期ⅡB期

TNM

TXN0M0TisN0M0T1N0M0T2N0M0T1N1M0T3N0M0T2N1M0分期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期TNM

T3N1M0T1-3N2M0任何T,N3,M0T4,任何N,M0任何T任何NM1肺癌分期(TNM分期法)診斷（diagnose)剖胸探查NTM肺癌分期示原發(fā)癌腫病灶

示局部區(qū)域淋巴結(jié)侵犯代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷（diagnose)鑒別診斷型周圍型肺泡癌肺癌并阻塞性肺炎淋巴瘤支氣管淋巴結(jié)核結(jié)核瘤炎性假瘤肺膿腫粟粒性肺結(jié)核肺炎治療(therapy)13425手術(shù)治療中醫(yī)中藥治療免疫治療化學(xué)藥物治療（化療）放射線治療（放療）治療(therapy)手術(shù)治療鱗癌效果最佳,腺癌次之,未分化癌最差132非小細(xì)胞癌:首選手術(shù),早期無轉(zhuǎn)移者手術(shù)切除可治愈

小細(xì)胞肺癌:轉(zhuǎn)移較早,手術(shù)僅限于Ⅰ期切除病灶肺葉，清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)治療(therapy)剖胸探查適應(yīng)癥：

拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥小細(xì)胞未分化癌配合手術(shù)（術(shù)前后照射）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期病人—減輕癥狀姑息治療

副作用：

放射性肺炎—肺纖維化重度肺氣腫—肺功能不全者慎用放療未分化癌最敏感鱗癌次之，腺癌最差治療(therapy)鉑類阿霉素(ADR)或表阿霉素(EPI)足葉乙叉甙（VP16）或鬼臼噻吩（VM26威猛）環(huán)磷酰胺（CTX）或異環(huán)磷酰胺(IFO)絲裂霉素（MMC）紫杉醇（TXL泰素或泰素帝）長春花堿酰胺（VDS）或長春瑞賓（NVB）吉西他賓（Gemcitabine）常用藥物：化療3

未分化癌最敏感鱗癌次之，腺癌最差治療(therapy)常用化療方案小細(xì)胞癌非小細(xì)胞癌以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療、化療早期(Ⅰ、Ⅱ期）:

以手術(shù)為主輔助化療+手術(shù)治療±放療不可切除Ⅲb:化療與放療聯(lián)合治療晚期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可切除Ⅲa:新:姑息治療為主EP(VP16+DDP)CAV(CTX+ADM+VCR)VP-CP(VP16+CBP)ACE(CTX+ADM+VP16)NP(NVB+DDP)VIP（VP16+IFO+DDP單藥治療：托泊替康、VP16（口服）NP(NVB+DDP)EPMIC（MMC+IFO+DDP）副作用：血像降低，骨髓抑制，脫發(fā)，肝腎損害，心肌損害治療(therapy)免疫治療輔助作用34中醫(yī)中藥治療白介-2,干擾素,轉(zhuǎn)移因子，LAK細(xì)胞，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞抗癌驗方或辨證措施預(yù)防預(yù)防153426戒煙避免吸入含致癌物的污染空氣、粉塵宣教和普及防癌知識高發(fā)人群定期普查放射線整治大氣污染預(yù)防預(yù)防143526戒煙避免吸入含致癌物的污染空氣、粉塵放射線整治大氣污染宣教和普及防癌知識高發(fā)人群定期普查

謝謝支氣管擴(kuò)張BRONCHIECTASIS呼吸科202X年X月X日目錄定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療原則護(hù)理措施0102030405060701定義定義支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)支氣管炎癥導(dǎo)致支氣管壁結(jié)構(gòu)被破壞，引起支氣管管腔的異常和持久擴(kuò)張。02病因病因支氣管—肺組織反復(fù)感染和支氣管阻塞是支氣管擴(kuò)張最常見的原因。先天性支氣管發(fā)育缺損和遺傳因素，也可形成支擴(kuò)。

30%的病因不明，可能因素有遺傳、免疫或解剖缺陷。全身疾病。如：肺結(jié)核、重癥肺炎、COPD、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟移植術(shù)后等。03發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制支氣管擴(kuò)張的發(fā)病基礎(chǔ)為支管壁的炎性損傷和支氣管的阻塞。感染使支氣管粘膜充血，水腫，分泌物阻塞管腔，引流不暢加重感染。肺組織纖維組織增生，異物、感染、腫瘤可引起支氣管管腔內(nèi)阻塞，支氣管周圍腫大淋巴結(jié)或腫瘤壓迫等引起的管腔狹窄、阻塞。04臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、慢性咳嗽和大量膿性痰咳嗽多為陣發(fā)性，痰量估計：輕度?10ml/d,中度10~150ml/d,重度>150ml/d.痰放置數(shù)小時后可分為3層，上層為泡沫黏液，中層為漿液，下層為膿性物和壞死組織。色：黃綠色。味：有臭味。如合并厭氧菌感染，則痰及呼氣具有臭味。二、咯血50％～70％的病人有不同程度的咯血。反復(fù)咯血為本病的特點。少量咯血<100ml/d,中量咯血為100~500ml/d,大量咯血>500ml/d或者1次咯血量>300ml。少數(shù)病人平時無明顯咳嗽、咯痰，而以咯血為唯一癥狀，一般情況較好，臨床稱此類型為“干性支氣管擴(kuò)張”。臨床表現(xiàn)三、反復(fù)肺部感染五、體征

病變輕者/早期可無異常發(fā)現(xiàn)，重者可聞及局限性固定的濕啰音。慢性重癥者可有發(fā)紺和杵狀指?？捎袪I養(yǎng)不良、貧血體征。同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。四、慢性感染中毒癥狀全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、貧血05輔助檢查輔助檢查一、實驗室檢查二、影像學(xué)檢查紋理增粗1、胸部X線檢查2、支氣管造影3、胸部CT檢查

（1）柱狀、囊狀型（2）管壁增厚三、纖維支氣管鏡檢查可明確擴(kuò)張、出血和阻塞部位。還可灌洗并進(jìn)行細(xì)菌性檢查06治療原則治療原則治療原則是控制感染，保持呼吸道引流通暢，必要時手術(shù)治療。一、控制感染二、保持呼吸道引流通暢有效排痰

1、祛痰藥物治療

2、支氣管舒張劑

3、體位引流

4、纖維支氣管鏡吸痰三、咯血的處理四、支持治療五、手術(shù)治療07護(hù)理措施護(hù)理問題清理呼吸道無效：與大量痰排出困難有關(guān)潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與消耗增多有關(guān)活動無耐力：與營養(yǎng)不良、貧血等有關(guān)焦慮/恐懼：與反復(fù)大咯血有關(guān)護(hù)理措施一、一般護(hù)理1、環(huán)境病房安靜，空氣流通，維持適宜溫濕度，注意保暖。2、飲食護(hù)理多飲水，每天1500ml以上；提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食；餐前、咯血或大量咳痰后，清潔口腔。3、活動與休息急性期應(yīng)注意休息，緩解期可做呼吸操和適當(dāng)?shù)娜眢w育鍛煉。（小咯血靜臥休息，大咯血絕對臥床休息）

二、病情觀察1、咳嗽咳痰觀察記錄痰液性質(zhì)，顏色，量，有無臭味；痰液靜置后有無分層現(xiàn)象；每次咯血情況。2、生命體征變化咯血時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，識別窒息先兆。護(hù)理措施三、體位引流的護(hù)理1、引流宜在飯前進(jìn)行，引流前向病人解釋引流目的及配合方法。2、引流時間可從每次5~10分鐘加到15~20分鐘，囑病人間歇做深呼吸后用力咳嗽，同時叩患部以提高引流效果。3、依病變部位不同而采取不同的體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管向下。4、引流完畢予漱口并記錄引流出痰液的量和性質(zhì)。5、引流過程中注意觀察病情，若病人出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，應(yīng)及時終止引流；痰量較多的病人引流時，應(yīng)注意將痰液逐漸咳出，以防發(fā)生痰量同時涌出過多而窒息；患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流。

護(hù)理措施原理：重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：引流前可霧化、用祛痰藥體位：抬高患肺，引流氣管開口向下輔助措施：胸部叩擊時間：飯前，1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏等癥狀，痰色、量、性質(zhì)引流后護(hù)理：舒適體位；口腔護(hù)理；記錄、送檢咯血的護(hù)理四、咯血的護(hù)理1、隨時準(zhǔn)