調(diào)試安全培訓(xùn)

調(diào)試安全防城港調(diào)試分部2014年4月一、調(diào)試中心五條鐵律禁止無程序作業(yè)

現(xiàn)場管理巡視及質(zhì)量跟蹤發(fā)現(xiàn)部分員工現(xiàn)場做試驗時將技術(shù)程序扔在一邊，不及時填寫試驗紀(jì)錄，不遵守公司管理程序禁止無防護(hù)作業(yè)

多次赤腳進(jìn)入容器并已經(jīng)造成受傷，不穿連體服進(jìn)入控制區(qū)，進(jìn)入容器未防止引入異物一、調(diào)試中心五條鐵律禁止無許可證作業(yè)

相當(dāng)多的TS經(jīng)常走捷徑，默認(rèn)工作負(fù)責(zé)人無票工作；或已經(jīng)申請工作票，但現(xiàn)場不掛牌鎖實施隔離直接配合工作負(fù)責(zé)人禁止無證進(jìn)入控制區(qū)

已經(jīng)發(fā)生多起調(diào)試人員將未接受培訓(xùn)和授權(quán)的供代帶進(jìn)控制區(qū)，或自己忘記帶證件而借用他人證件進(jìn)入控制區(qū)一、調(diào)試中心五條鐵律嚴(yán)格遵守明星自檢

這是針對機(jī)組已經(jīng)啟動的特殊性制定的行動，防止人員走錯間隔，拉錯設(shè)備引起機(jī)組不良后果

調(diào)試中心推出的“五條鐵律”和“二十條行為規(guī)范”就是針對調(diào)試人員常見的不良工作習(xí)慣而制定的。之所以叫做“鐵律”，就是任何人都不能觸犯！一、調(diào)試中心二十條行為規(guī)范系統(tǒng)EESR前須對系統(tǒng)及設(shè)備進(jìn)行全面檢查，現(xiàn)場清潔，照明良好；設(shè)備試驗前應(yīng)發(fā)布和張貼調(diào)試通告及風(fēng)險提示；進(jìn)入現(xiàn)場須規(guī)范地穿戴工作服、安全鞋、安全帽；打開鐵柵欄蓋板，應(yīng)及時復(fù)位，方可開始工作；在落差大于1.8米以上的高空或臨邊作業(yè)，須系安全帶，并采取防高空落物措施；一、調(diào)試中心二十條行為規(guī)范進(jìn)入密閉空間作業(yè)，應(yīng)采取防窒息措施，控制異物；進(jìn)入有標(biāo)志的高噪音區(qū)，應(yīng)配戴耳塞或護(hù)耳器；調(diào)試過程中發(fā)生異常后，應(yīng)在24小時內(nèi)發(fā)出事件快速報告；禁止手持物件進(jìn)行垂直登高作業(yè)；禁止在現(xiàn)場吃零食、喝飲料、便溺、躺臥或睡覺；一、調(diào)試中心二十條行為規(guī)范對380V及以上電氣設(shè)備操作，須獲得操作授權(quán)，并執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制；現(xiàn)場臨時排水管等設(shè)施使用期超過一天以上，應(yīng)履行TCA或TSD手續(xù)；現(xiàn)場臨時電話線、測量線使用完畢后，應(yīng)收集整齊并歸類；禁止無證進(jìn)入控制區(qū)，禁止借證件給他人使用或攜帶他人進(jìn)入控制區(qū)；禁止無許可證作業(yè)，或超權(quán)限使用許可證，許可證應(yīng)隨身攜帶；一、調(diào)試中心二十條行為規(guī)范對于隔離的設(shè)備，須按要求實施隔離鏈條上鎖、掛牌；隔離票審查并簽字，須確保工作內(nèi)容清晰、隔離點正確、圖紙為最新版；進(jìn)入輻射控制區(qū)的人員須更換防護(hù)服并按規(guī)定佩帶攜帶個人劑量儀和相關(guān)劑量測量儀表；操作高壓電氣設(shè)備的特殊專業(yè)人員須佩帶個人防護(hù)用品，如絕緣手套、絕緣鞋、防靜電物品、試電筆等；從事危險化學(xué)品作業(yè)，須穿戴標(biāo)準(zhǔn)的防化服、防化手套、防濺面罩等特殊防護(hù)用品并辦理?；肥褂迷S可證。二、調(diào)試安質(zhì)環(huán)管理體系－我們的目標(biāo)通過調(diào)試工作的全面驗證，與上下游協(xié)同處理調(diào)試階段暴露出的各種缺陷，共同建設(shè)符合國家核安全法規(guī)和認(rèn)可的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)要求，能確保長期安全、可靠和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的核電站。工程建設(shè)過程勘查設(shè)計設(shè)備制造建安施工調(diào)試啟動移交驗收業(yè)績指標(biāo)工程戰(zhàn)略規(guī)劃二、調(diào)試安質(zhì)環(huán)管理體系的運(yùn)行－調(diào)試區(qū)域的規(guī)范化管理調(diào)試系統(tǒng)相對獨(dú)立、完整和封閉。調(diào)試環(huán)境內(nèi)安全通道暢通，通風(fēng)照明情況良好。各類警示標(biāo)識信息明確，張貼醒目。調(diào)試隔離環(huán)境的建立和管理二、調(diào)試安質(zhì)環(huán)管理體系的運(yùn)行－調(diào)試區(qū)域的規(guī)范化管理調(diào)試工具和物料定點、分類、整齊存放。特殊物品存放許可證齊全。臨時電纜布置規(guī)整、保護(hù)得當(dāng)。調(diào)試隔離環(huán)境的建立和管理二、調(diào)試安質(zhì)環(huán)管理體系的運(yùn)行－調(diào)試區(qū)域的規(guī)范化管理安全有關(guān)的重要設(shè)備增設(shè)清晰易讀的專用警示標(biāo)志。邊界設(shè)備上隔離標(biāo)牌整潔完好、信息準(zhǔn)確，隔離措施牢靠。調(diào)試隔離環(huán)境的建立和管理二、調(diào)試安質(zhì)環(huán)管理體系的運(yùn)行－特色、亮點與良好實踐全面的不符合項與變更控制手段

意外事件單UES用于處理在正常執(zhí)行程序且方法得當(dāng)?shù)那闆r下，仍然在調(diào)試過程中出現(xiàn)的意外試驗結(jié)果或事件。

試驗澄清申請TCR

用于處理對試驗程序相關(guān)內(nèi)容的疑問。

設(shè)計澄清與變更申請DCR用于處理在調(diào)試階段發(fā)現(xiàn)設(shè)計文件與現(xiàn)場不符或存有疑問需要澄清的情況。

臨時特殊裝置TSD

管理調(diào)試階段在現(xiàn)場新裝、取消或修改的機(jī)械或電氣部件。

臨時控制變更TCA

用于管理對控制回路、控制設(shè)備、控制參數(shù)和整定值實施的臨時變更。EESR之后的變更管理PECFUS用于對EESR之后所有的現(xiàn)場變更進(jìn)行評價、跟蹤和再驗證管理。三、工作票的管理規(guī)定－許可證定義與重要性1、工作許可證定義：工作許可證是通過簽發(fā)部門相關(guān)負(fù)責(zé)人審核并批準(zhǔn)后，在某個期限內(nèi)允許工作負(fù)責(zé)人及其助手進(jìn)入其控制區(qū)域并實施現(xiàn)場工作的支持文件，確保調(diào)試活動的安全和質(zhì)量可控。注意：當(dāng)非調(diào)試人員在調(diào)試管轄區(qū)域內(nèi)系統(tǒng)設(shè)備上或非運(yùn)行人員在運(yùn)行區(qū)域、TOB/TOTO邊界設(shè)備上工作，原則上必須辦理工作許可證。三、工作票的管理規(guī)定－許可證定義與重要性2、工作許可證的重要性由于核電廠建設(shè)周期長，涉及到的專業(yè)門類和工序較多，為了保證安全、質(zhì)量、進(jìn)度和成本都能得到有效的控制，既不能等到全部系統(tǒng)設(shè)備都安裝完畢后再開始調(diào)試，也不能在完成全部調(diào)試試驗后再移交生產(chǎn)運(yùn)營，而必須采取一種安裝、調(diào)試、臨時運(yùn)行互相穿插進(jìn)行的管理模式。根據(jù)核電的建設(shè)經(jīng)驗，核電廠系統(tǒng)/設(shè)備一般要經(jīng)過安裝完工狀態(tài)報告（EESR）移交、隔離移交（TOB）、臨時維修移交（TOM）和臨時運(yùn)行移交（TOTO）等四個階段，以完成從安裝經(jīng)調(diào)試到試運(yùn)行的過程，避免相互間的干擾，確保人員和設(shè)備的安全。對于安裝和調(diào)試部門而言，通過分階段的移交可以逐步地將系統(tǒng)/設(shè)備的運(yùn)行或維修責(zé)任轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)部，減輕調(diào)試高峰階段的工作負(fù)荷壓力，同時也可發(fā)揮生產(chǎn)部的經(jīng)驗和專業(yè)優(yōu)勢，幫助盡早發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)/設(shè)備缺陷，進(jìn)一步提高核電廠的工程質(zhì)量水平。

三、工作票的管理規(guī)定－許可證分類

1、工作許可證分類：（1）根據(jù)簽發(fā)部門分：調(diào)試簽發(fā)工作許可證運(yùn)行隔離辦簽發(fā)工作許可證（2）根據(jù)工作內(nèi)容分：隔離許可（PW）介入許可(PI)試驗許可證(PT)三、工作票的管理規(guī)定－許可證分類隔離標(biāo)牌三、工作票的管理規(guī)定－許可證分類（1）綠色和紅色試驗標(biāo)牌均由生產(chǎn)隔離辦出票。（2）綠色試驗票由調(diào)試管轄負(fù)責(zé)，使用調(diào)試掛鎖；紅色試驗票由生產(chǎn)方管轄負(fù)責(zé)，使用生產(chǎn)方的掛鎖，調(diào)試人員不得擅自操作。試驗標(biāo)牌三、工作票的管理規(guī)定－許可證分類2、許可證類型及使用范圍2.1、隔離許可證（1）它適用于同時滿足下述條件的工作：需要拆卸或打開設(shè)備、系統(tǒng)；設(shè)備、系統(tǒng)中的工作源有可能危脅人身和設(shè)備安全；進(jìn)入工作區(qū)域的工作源能夠被正常的隔離措施完整、可靠、合理地截斷。（2）隔離許可證適用范圍電壓高于45V的動力電纜的端接、閥門安裝及拆卸、電機(jī)連軸、管線更改、容器內(nèi)壁檢查、盲板拆除、焊口焊接、閥門遠(yuǎn)傳安裝、孔板安裝、閥門墊片更換等。這類設(shè)備和管道往往已經(jīng)載送介質(zhì)或者具備傳輸介質(zhì)的條件，開始此類工作前必須由隔離經(jīng)理將進(jìn)入工作區(qū)域的源阻斷，并以掛鎖、標(biāo)牌的形式保證隔離區(qū)域內(nèi)的人員與設(shè)備的安全。三、工作票的管理規(guī)定－許可證分類2.2、介入許可證（1）介入許可證調(diào)試區(qū)域內(nèi)，它適用于TS以外的人員進(jìn)入調(diào)試現(xiàn)場或在調(diào)試設(shè)備上，在設(shè)備不退出調(diào)試條件下，從事不會對人身和設(shè)備安全造成危脅的工作。（2）介入許可證的適用范圍

支架安裝、油漆、房屋吊頂、孔洞封堵、管道或者閥門除銹、保溫安裝、電纜橋架敷設(shè)、標(biāo)牌安裝、鋼平臺或護(hù)欄安裝、解鎖彈簧箱等工作。

三、工作票的管理規(guī)定－工作負(fù)責(zé)人的職責(zé)工作負(fù)責(zé)人應(yīng)：提出工作許可證申請并準(zhǔn)備與工作內(nèi)容相符的必要的文件（若不能提供出相應(yīng)的圖紙，可尋求CMY或SUY工程師的協(xié)助），并填寫工作中可能遇到的風(fēng)險，及準(zhǔn)備的應(yīng)對措施；親自辦理與工作許可證相關(guān)的所有手續(xù)；簽署工作許可證前審查安全措施的關(guān)鍵點，現(xiàn)場驗證隔離關(guān)鍵點，確保隔離實施狀態(tài)和工作許可證內(nèi)容的一致性；三、工作票的管理規(guī)定－工作負(fù)責(zé)人的職責(zé)在工作區(qū)域內(nèi)采取必要的附加安全措施，確保工作區(qū)域內(nèi)作業(yè)組成員的安全；確保工作現(xiàn)場不妨礙其他人員或工作現(xiàn)場的工作；工作實施期間，對工作組成員及各項活動進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，保護(hù)工作許可證區(qū)域中包括的各項設(shè)備；在整個工作過程中持有工作許可證；工作結(jié)束時清理工作現(xiàn)場，包括取走工具、撤除附加安全措施、現(xiàn)場清潔。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程1、工作許可證發(fā)出需滿足以下要求：隔離經(jīng)理（或授權(quán)人）現(xiàn)場實施隔離并掛牌,隔離經(jīng)理簽字后隔離辦或調(diào)試接口辦發(fā)出工作許可證；工作負(fù)責(zé)人在工作許可證上簽字后，首頁（粉紅色）由工作負(fù)責(zé)人持有，副本（黃色）保存在隔離辦或調(diào)試接口辦；隔離經(jīng)理和工作負(fù)責(zé)人都已逐條確認(rèn)RAS3上的內(nèi)容并簽字當(dāng)無法保證在工作區(qū)域內(nèi)的殘余介質(zhì)或能量排空時，隔離經(jīng)理（含運(yùn)行和調(diào)試試驗負(fù)責(zé)人）必須向工作負(fù)責(zé)人交代清楚；三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程對于特殊作業(yè)許可證和流體傳輸許可證：工作負(fù)責(zé)人必須將“特殊作業(yè)許可證申請”或“流體傳輸申請單”簽字流程走完，否則生產(chǎn)隔離經(jīng)理不會發(fā)出工作票，即隔離經(jīng)理“見單發(fā)票”；發(fā)放介入許可證時，工作負(fù)責(zé)人需向隔離經(jīng)理說明工作內(nèi)容。發(fā)放試驗許可證時，將工作負(fù)責(zé)人管轄設(shè)備的試驗牌連同試驗許可證一起發(fā)放。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程2、工作許可證的中止隔離辦簽發(fā)的工作許可證臨時中止需填寫臨時中止申請單，調(diào)試簽發(fā)的工作許可證的臨時中止無需填申請單。工作許可證只有應(yīng)：核安全的要求、工業(yè)安全的要求、運(yùn)行活動的要求以及工作/試驗負(fù)責(zé)人特殊要求才允許臨時中止；工作負(fù)責(zé)人將需要暫時中止的工作許可證交回隔離辦或調(diào)試接口辦保存，如工作許可證包含試驗邊界，則將試驗牌一并交回，工作負(fù)責(zé)人在中止原因沒有消除并得到隔離經(jīng)理的再生效確認(rèn)之前不能取回工作許可證。將處于暫時中止?fàn)顟B(tài)的工作許可證同拿回來的隔離牌、試驗牌一起存放在隔離辦或調(diào)試接口辦。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程任何情況下，在工作負(fù)責(zé)人沒有交還許可證、并同意在他的許可證原件和隔離辦或接口辦保存的許可證副本上簽字以示同意中止之前，隔離經(jīng)理都不能單方面中止工作許可證?；謴?fù)暫時中止?fàn)顟B(tài)的工作許可證中，隔離經(jīng)理做評估后將保存在隔離辦公室的隔離牌重新在現(xiàn)場實施，并在工作許可證及其副本背面簽字確認(rèn)后，暫時中止的工作才能恢復(fù)。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程3、工作許可證的修改工作許可證簽字后原則上不能進(jìn)行任何涂改。如確有必要，需重新申請工作許可證。4、工作許可證延期如果工作不能在工作許可證注明的期限內(nèi)完成，試驗負(fù)責(zé)人簽發(fā)的許可證需工作負(fù)責(zé)人/試驗負(fù)責(zé)人/接口管理工程師聯(lián)簽辦理延期，如果為隔離辦簽發(fā)的許可證，首先工作負(fù)責(zé)人在票面填寫延期，必要時注明延期原因，經(jīng)計劃工程師或接口管理工程師和白班值值長簽字同意，至隔離辦辦理工作許可證延期手續(xù)。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程5、工作負(fù)責(zé)人更換因特殊原因，原工作負(fù)責(zé)人無法繼續(xù)承擔(dān)此項工作，而由另一個具有同等授權(quán)資格的人員承擔(dān)工作負(fù)責(zé)人的過程。隔離辦簽發(fā)工作許可證工作負(fù)責(zé)人更換規(guī)定：（1）未領(lǐng)取工作許可證前更換工作負(fù)責(zé)人新工作負(fù)責(zé)人必須：認(rèn)真閱讀工作指令和風(fēng)險分析單的內(nèi)容，清楚工作性質(zhì)、作業(yè)風(fēng)險和應(yīng)采取的安全措施。持由專業(yè)組主管以上人員簽批的“工作負(fù)責(zé)人變更通知單”，到隔離辦領(lǐng)取工作許可證，并由隔離經(jīng)理更改許可證上工作負(fù)責(zé)人姓名。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程（2）工作已開始的情況下更換工作負(fù)責(zé)人新工作負(fù)責(zé)人必須清楚地了解作業(yè)現(xiàn)場狀況和作業(yè)的進(jìn)展情況；在此現(xiàn)場進(jìn)行作業(yè)的作業(yè)班的組成，所采取的特別安全措施。新工作負(fù)責(zé)人持由專業(yè)組主管以上人員簽批的“工作負(fù)責(zé)人變更通知單”持該通知單到隔離辦辦理工作負(fù)責(zé)人變更手續(xù)。調(diào)試簽發(fā)工作許可證工作負(fù)責(zé)人更換規(guī)定：對調(diào)試簽發(fā)的工作許可證無需填寫負(fù)責(zé)人變更申請，經(jīng)原工作負(fù)責(zé)人同意，原工作負(fù)責(zé)人/試驗負(fù)責(zé)人在工作許可證背面上簽字即可。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程5、工作許可證丟失工作負(fù)責(zé)人在整個工作期間必須隨身攜帶工作許可證，以備查驗。如果工作許可證丟失，工作負(fù)責(zé)人必須立即去隔離辦或調(diào)試接口辦向隔離經(jīng)理或接口管理工程師說明該工作許可證丟失的情況，由工作負(fù)責(zé)人在副本上注明工作許可證丟失原因，隔離經(jīng)理/接口管理工程師和工作負(fù)責(zé)人共同簽字確認(rèn)。隔離經(jīng)理/接口管理工程師重新打印一份工作許可證，新打印的工作許可證副本和注明了丟失原因的原副本一道保存在隔離辦公室/移交接口辦公室。三、工作票的管理規(guī)定－許可證管理流程6、工作許可在關(guān)閉一旦工作完成，對隔離辦簽發(fā)的許可證：工作負(fù)責(zé)人親自將相應(yīng)的工作許可證交回隔離辦，由隔離經(jīng)理解除隔離；對調(diào)試TS簽發(fā)許可證：工作負(fù)責(zé)人與TS聯(lián)系，TS現(xiàn)場解除隔離取回牌鎖，接口管理工程師核對隔離指令與TS取回的牌鎖，一致后TS和工作負(fù)責(zé)人在工作許可證和副本一并簽字，表明工作已全部結(jié)束，相關(guān)設(shè)備恢復(fù)到初始狀態(tài)，工作現(xiàn)場已清理。三、工作票的管理規(guī)定－隔離的定義

隔離是指對明確界定的設(shè)備按確定的狀態(tài)要求進(jìn)行操作后用鏈條上鎖、掛牌的方式禁止對其進(jìn)行任何操作的行為。

三、工作票的管理規(guī)定－隔離的目的將某一設(shè)備或某一裝置與所有可能的源（電源、流體等）分開建立并維持一個可以確保安全條件的工作區(qū)域，以避免在此區(qū)域內(nèi)工作的人員受到傷害；確保與核安全功能相關(guān)的設(shè)備處于正確狀態(tài)；防止對設(shè)備的誤操作或設(shè)備的偶然性故障造成的人身傷害或設(shè)備損壞。用IMS許可證拆CBA邊界TOB邊界內(nèi)無票作業(yè)TOB邊界無隔離作業(yè)許可票選型錯誤工作暫停許可票未中止工作結(jié)束不消票未實施隔離便發(fā)出許可票隔離實施錯誤隔離邊界不完整破壞隔離邊界典型隔離事件三、工作票的管理規(guī)定－工程隔離管理存在的問題1、用IMS許可拆CBA隔離邊界2009年12月20日上午C23人員持工作票SRW11493(SUE發(fā)出)進(jìn)行4PTR350VB內(nèi)漏處理工作，當(dāng)拆下該閥門后發(fā)現(xiàn)閥門上掛有運(yùn)行處的隔離鎖，工作負(fù)責(zé)人隨即聯(lián)系運(yùn)行處及SUE相關(guān)人員處理。居家房屋的外墻和大門代表什么？什么條件下才允許拆外墻和大門？

TOB邊界是什么？什么條件下可拆邊界？

運(yùn)行處的牌鎖只能由CBA的工作指令來動作。

TS想動TOB/PT邊界設(shè)備，或者直接向運(yùn)行處申請工作許可，或者升版邊界后提IMS申請PTR：反應(yīng)堆換料腔和乏燃料水池的冷卻和處理系統(tǒng)。

2、某項目1SEC邊界被破壞

2011年12月14日上午9時，調(diào)試人員到現(xiàn)場對SEC系統(tǒng)的泵站進(jìn)水邊界進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)TOB邊界閥門1CFI011VC被拆，不知去向，房間內(nèi)未找到該閥門，在未經(jīng)TS允許情況下將調(diào)試邊界破壞。SEC:重要廠用水系統(tǒng)CFI：循環(huán)水過濾系統(tǒng)

2、陽江項目1SEC邊界被破壞

1CFI011VC被拆走后其他未被拆的閥門3、TOB邊界內(nèi)無票作業(yè)

事例一：2009年12月23日下午15：00，儀控調(diào)試人員在GRE工程師站工作時發(fā)現(xiàn)有臨時配電盤從LX709

房間GRE工程師站柜內(nèi)接出，在未通知和征得GRE試驗負(fù)責(zé)人同意的情況下，違章接取GRE工程師站電源作為臨時電源。GRE:汽機(jī)調(diào)節(jié)系統(tǒng)

4、TOB邊界內(nèi)無票作業(yè)

事例二：2010-1-615：10，安裝消防管道的廣火人員在4TA區(qū)主變A相上搭設(shè)腳手架時，不慎將鋼管掉落，砸在變壓器聯(lián)管上。4TA區(qū)目前已經(jīng)由調(diào)試中心試驗負(fù)責(zé)人管轄。

腳手架鋼管砸在變壓器聯(lián)管上，造成聯(lián)管表面擦傷，油漆脫落，但未造成嚴(yán)重后果。經(jīng)過詢問，該項工作沒有辦理工作許可票。

4、TOB邊界內(nèi)無票作業(yè)事例三:：修改儀表管線（泵出口壓力表的一次隔離閥位置更改）未申請許可票（JPP：消防水生產(chǎn)系統(tǒng)）2010年1月13日，3JPP（未TOTO）現(xiàn)場巡視發(fā)現(xiàn)L3JPP001/002PO出口隔離閥L3JPP013/014VE處于關(guān)閉狀態(tài)，泵出口排氣閥L3JPP027/028VE處于開啟狀態(tài)，并有水流出。L3JPP001/002PO均處于不可用狀態(tài)，立即聯(lián)系TS，答復(fù)因修改儀表管線（泵出口壓力表的一次隔離閥位置更改），但忘記通知主控，要求其立即將泵出口閥3JPP013/014VE開啟,并關(guān)閉L3JPP027/028VE，恢復(fù)L3JPP001/002PO可用。后果：-L3JPP泵意外啟動時導(dǎo)致泵損壞；

-火災(zāi)時L3JPP泵不可用。典型的走捷徑

4、TOB邊界內(nèi)無隔離作業(yè)

事例四:2009年12月11日10點，廣火人員在進(jìn)行3CET507VL閥門更換施工工作時，突然發(fā)現(xiàn)有帶壓水流從壓力表管口處噴出。隨即要求停運(yùn)凝結(jié)水泵，關(guān)閉閥門3CET507VL，重新啟動凝結(jié)水泵進(jìn)行沖洗，無水漏出。根源在于該SPW票沒有隔離措施,是空票.PT票區(qū)因有試驗指令引入外源,充滿危險.PT票區(qū)內(nèi)部的開口工作,必須采要隔離票進(jìn)行控制!CET：汽機(jī)軸封系統(tǒng)5、工作暫停許可票未中止2009年11月19日試驗貫穿件3RRI213VN等的密封性。試驗間，C23人員聯(lián)系TS，貫穿件試驗負(fù)責(zé)人說試驗合格，并要求其回裝閥蓋（指3JPI071VE閥蓋）；而C23人員誤以為3RRI213VN和3JPI071VE均可回裝閥蓋（3RRI213VN的解體工作票一直在C23人員手中）；當(dāng)EPP貫穿件試驗人員再次試驗3RRI213VN時，聽到有漏氣聲，才發(fā)現(xiàn)C23人員正在拆卸逆止閥3RRI213VN上端蓋板（已松開兩個螺栓），馬上停止并恢復(fù)螺栓。兩工作互相沖突、又互為條件，則必然要中止一個，放行另一個。RRI：設(shè)備領(lǐng)卻水系統(tǒng)6、工作結(jié)束不消票2009.12.30抽查8CTE系統(tǒng)的SPW11948票,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場的隔離措施不存在.正在疑惑許可證存在為何隔離措施消失時,TS趕來解釋工作已經(jīng)結(jié)束,TS主動取消了隔離牌鎖,但沒通知工作負(fù)責(zé)人立即消票。許可證不歸還、不消票的另一個后果是尾項消除率不能及時更新、有效統(tǒng)計，影響信息系統(tǒng)的正確性.CTE：循環(huán)水處理系統(tǒng)7、隔離實施錯誤L1RRI042VN隔離失誤1、事件描述

2000年11月11日，LPO人員執(zhí)行TOB邊界隔離時，誤將要求為“LC”的1RRI042VN設(shè)置為“LO”。2000年11月15日，SUT-NIS人員進(jìn)行充水時，水經(jīng)該閥流入安裝區(qū)域，造成跑水和一些設(shè)備被淹。2、事件原因（1）由于前面許多閥門的狀態(tài)都已經(jīng)是符合要求的，只需掛牌鎖就行了，慣性思維使這個閥門也被認(rèn)為只需掛牌鎖就行了；（2）精神不集中（有事分心）；（3）工作量太大，工作安排不太合理。3、糾正措施（1）按操作單逐一確認(rèn)閥門狀態(tài)；（2）執(zhí)行操作者有困難或有思想問題時，應(yīng)及時提出，尋求幫助。身體不適也應(yīng)及時提出；（3）合理安排工作任務(wù)。8、破壞隔離邊界（一）2009年1月24日，一名隔離經(jīng)理進(jìn)行現(xiàn)場巡視，發(fā)現(xiàn)L3LLA204開關(guān)上的隔離牌鎖連同其閉鎖機(jī)構(gòu)被棄置一邊，檢查開關(guān)3LLA204本體，已安裝新的閉鎖機(jī)構(gòu)，沒有隔離牌，處于可以自由操作的狀態(tài)。

根本原因：工作負(fù)責(zé)人強(qiáng)行破壞隔離邊界更換閉鎖機(jī)構(gòu)LLA：低壓交流應(yīng)急電源380V系統(tǒng)-----系列A8、破壞隔離邊界（二）

2010年11月份，項目兩次發(fā)生小三箱內(nèi)開關(guān)鎖定裝置遭到破壞

根本原因：供應(yīng)商強(qiáng)行拉開小三箱內(nèi)門

8、破壞隔離邊界（三）寧德項目部9PT100104隔離邊界被破壞。事情經(jīng)過：2010年11月10日,運(yùn)行人員巡視發(fā)現(xiàn)9PT100104隔離邊界1LKD996T*和1LKD997T*臨時擋板破壞，1LKD997T*下端已接線，9PT100104要求設(shè)置別界