中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀專家講座

日照市人民醫(yī)院鄭加平.12中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第1頁(yè)近年來(lái)伴隨癡呆在病因?qū)W、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等方面不停深入，以及一些基于大樣本、多中心大型臨床研究結(jié)果公布，對(duì)癡呆診療和治療也有新認(rèn)識(shí)。為有效提升我國(guó)現(xiàn)有癡呆診療水平，更加好指導(dǎo)?？漆t(yī)師準(zhǔn)確規(guī)范進(jìn)行癡呆診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組和中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)牽頭，組織教授編寫了《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第2頁(yè)指南包含8部分：1.癡呆診療2.治療3.MCI診療和治療4.護(hù)理5.對(duì)照料者提供咨詢和支持6.癡呆中倫理與法律問(wèn)題7.總結(jié)8.附件中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第3頁(yè)癡呆是一個(gè)老年人群常見(jiàn)病，是一個(gè)認(rèn)知功效障礙為主要表現(xiàn)臨床綜合征。伴隨人口老齡化進(jìn)程加緊，癡呆發(fā)病率正逐年增高。我國(guó)有老年性癡呆患者500萬(wàn)人，約占全世界總病例數(shù)1/4，且每年約30萬(wàn)人加入這個(gè)行列。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，老年性癡呆當(dāng)前已位居老年病死亡原因第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第4頁(yè)指南以國(guó)內(nèi)外近期循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)：年12月以前發(fā)表癡呆相關(guān)臨床研究、薈萃分析、系統(tǒng)性綜述和其它以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)指南：年、年歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)合會(huì)（EuropeanFedderationofNeurologicalSocieties,EFNS）、美國(guó)精神科協(xié)會(huì)（AmericanPsychologicalAssociation,APA）年美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)公布癡呆指南內(nèi)容。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第5頁(yè)1.癡呆診療1.1癡呆概述1.1.1癡呆定義1.1.2癡呆分型1.1.3癡呆臨床診療思緒1.1.4診療標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第6頁(yè)1.1.1癡呆定義：癡呆是一個(gè)以認(rèn)知功效缺損為關(guān)鍵癥狀取得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可包括記憶、學(xué)習(xí)、定向、了解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功效，其智能損害程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功效，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第7頁(yè)1.1.2癡呆分型：一、按病因分型：1.原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成癡呆神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如CJD）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等2.神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病造成癡呆甲狀腺功效低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥品慢性中毒等3.同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其它臟器疾病造成癡呆艾滋病、梅毒、wilson病等中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第8頁(yè)二、按病變部位分：皮質(zhì)性癡呆阿爾茨海默病和額顳葉變性（額顳葉癡呆、語(yǔ)義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)等）皮質(zhì)下癡呆錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆多發(fā)性梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病其它癡呆腦外傷后、硬膜下血腫癡呆中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第9頁(yè)三、按治療效果：不可逆性癡呆神經(jīng)變性性癡呆和其它原因造成癡呆（如CJD）可逆性癡呆神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如脫髓鞘性疾病、腦積水）、系統(tǒng)性疾病造成癡呆（如甲狀腺功效低下、維生素缺乏）中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第10頁(yè)1.1.3癡呆臨床診療思緒：癡呆診療三步走：1.明確是否為癡呆2.明確引發(fā)癡呆原因3.明確癡呆嚴(yán)重程度和有沒(méi)有精神行為異常綜合征中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第11頁(yè)1.明確是否為癡呆：依據(jù)癡呆定義和診療標(biāo)準(zhǔn)。最好由神經(jīng)心理評(píng)定客觀證實(shí)。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第12頁(yè)2.病因診療

癡呆

皮質(zhì)性特征皮質(zhì)下特征

阿爾茨海默病多發(fā)性缺血發(fā)作特征無(wú)顯著缺血發(fā)作多發(fā)梗死性癡呆運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙

錐體外系綜合征性癡呆顯著情感障礙無(wú)顯著情感障礙慢性進(jìn)行性舞蹈病帕金森病抑郁性癡呆綜合征肝豆?fàn)詈俗冃阅X積水無(wú)腦積水進(jìn)行性核上性麻痹脊髓小腦變性腦積水癡呆慢性意識(shí)混亂狀態(tài)

代謝性疾病中毒性疾病外傷脫髓鞘性疾病其它中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第13頁(yè)3.確定癡呆嚴(yán)重程度：總體衰退量表(globledeteriatescale,GDS)癡呆評(píng)定量表（clinicaldementiaratingscale,CDR）中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第14頁(yè)1.2病史除患者提供病史外，盡可能取得知情者提供病史信息（A級(jí)推薦）1.3體格檢驗(yàn)對(duì)全部患者都應(yīng)該進(jìn)行查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第15頁(yè)1.4認(rèn)知評(píng)定1.4.1總體認(rèn)知功效MMSE用于癡呆篩查，但難于區(qū)分正常老人和MCI及MCI和癡呆（A級(jí)推薦）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)定意在篩查MCI患者中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第16頁(yè)1.4.2記憶力記憶力評(píng)定是癡呆診療和判別診療主要步驟，盡可能對(duì)全部患者進(jìn)行記憶力評(píng)定（A級(jí)推薦）1.4.3執(zhí)行功效執(zhí)行功效是判別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆主要指標(biāo)1.4.4語(yǔ)言1.4.5利用1.4.6視空間和結(jié)構(gòu)能力中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第17頁(yè)1.5精神行為癥狀評(píng)定1.6日常能力評(píng)定由認(rèn)知障礙造成日常能力減退是診療癡呆必需條件，復(fù)雜日常能力減退亦有利于MCI診療，應(yīng)該對(duì)于全部患者進(jìn)行日常能力評(píng)定。（A級(jí)推薦）1.7伴隨疾病評(píng)定1.7.1伴隨全身性內(nèi)科疾病評(píng)定1.7.2伴隨腦血管病評(píng)定1.7.3伴隨營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定1.7.4伴隨精神疾病評(píng)定中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第18頁(yè)1.8體液檢驗(yàn)對(duì)全部首次就診患者進(jìn)行一下血液學(xué)檢驗(yàn)有利于揭示認(rèn)知障礙病因或發(fā)覺(jué)伴隨疾病：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功效、甲狀腺功效、維生素B12、梅毒血清學(xué)、艾滋病病毒等。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第19頁(yè)1.8.1血液和尿液檢驗(yàn)1.8.2腦脊液檢驗(yàn)Aβ42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B級(jí)推薦）中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第20頁(yè)1.9影像學(xué)檢驗(yàn)1.9.1頭顱CT用于判別如外科手術(shù)等可治療疾?。[瘤、硬膜下血腫、腦積水）和血管性疾病引發(fā)癡呆。推薦在沒(méi)有或無(wú)條件應(yīng)用顱腦MRI情況下，CT作為癡呆檢驗(yàn)伎倆。（A級(jí)推薦）中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第21頁(yè)1.9.2頭顱MRIMRI（T1，T2和FLAIR像）能增加診療及判別診療特異性，對(duì)癡呆疾病隨訪檢驗(yàn)有利于判斷疾病預(yù)后及藥品療效。（A級(jí)推薦）功效性MRI不推薦用于癡呆常規(guī)診療檢驗(yàn)，但臨床上對(duì)診療及判別診療有參考價(jià)值（B級(jí)推薦）1.9.3PET和SPECT有利于癡呆診療及判別診療，對(duì)癡呆患者不常規(guī)進(jìn)行。（B級(jí)推薦）中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第22頁(yè)1.9.4經(jīng)顱多普勒超聲1.10電生理檢驗(yàn)1.10.1腦電圖疑診CJD患者，應(yīng)該進(jìn)行EEG檢驗(yàn)

。（B級(jí)推薦）中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第23頁(yè)1.10.2誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位1.11基因檢測(cè)有癡呆家族史患者應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)以明確診療。（A級(jí)推薦）1.12其它檢測(cè)中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第24頁(yè)2治療2.1阿爾茨海默病治療2.1.1膽堿酯酶抑制劑治療輕中度AD一線藥品，包含多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等（A級(jí)推薦）2.1.2興奮性氨基酸受體拮抗劑明確診療為中重度AD患者能夠選取美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀適用（A級(jí)推薦）2.1.3中藥干預(yù)2.1.4其它藥品和干預(yù)輕中度AD患者能夠選取尼麥角林、尼莫地平、吡拉西坦、奧拉西坦、維生素E等中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第25頁(yè)2.2血管性癡呆治療2.2.1膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊可用于輕中度VaD患者（B級(jí)推薦）2.2.2興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛治療可能對(duì)輕中度VaD有效（B級(jí)推薦）2.2.3膽堿酯酶抑制劑與美金剛治療VaD系統(tǒng)分析2.2.4其它治療中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第26頁(yè)2.3帕金森病癡呆和路易體癡呆治療2.3.1認(rèn)知功效障礙治療膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森癡呆治療。

（A級(jí)推薦）2.3.2精神癥狀治療2.3.3抑郁癥狀治療2.3.4錐體外系癥狀治療中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第27頁(yè)2.4藥品治療療效監(jiān)測(cè)臨床試驗(yàn)中療效評(píng)價(jià)最少應(yīng)包含認(rèn)知和全方面功效評(píng)價(jià)兩個(gè)部分，全方面準(zhǔn)確測(cè)評(píng)和應(yīng)包含日常生活活動(dòng)能力、精神行為及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。（A級(jí)推薦）2.5其它類型癡呆治療2.5.1額顳葉癡呆病因不明，當(dāng)前尚無(wú)有效對(duì)因治療，臨床以對(duì)癥治療和支持治療為主。2.5.2其它類型癡呆主要是原發(fā)病治療。（教授共識(shí)）中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第28頁(yè)2.6癡呆精神行為癥狀治療2.6.1抗精神病藥2.6.2抗抑郁藥2.6.3抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第29頁(yè)3.MCI診療和治療3.1MCI診療標(biāo)準(zhǔn)和診療流程輕度認(rèn)知障礙（mildcognitiveimpairment,MCI）是指患者有記憶或認(rèn)知損害，但對(duì)日常能力無(wú)顯著影響，未到達(dá)癡呆程度，是介于正常衰老和癡呆中間狀態(tài)。MCI是癡呆高危人群，發(fā)展成癡呆危險(xiǎn)性是正常老人10倍，部分患者是癡呆前期階段。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第30頁(yè)MCI主要有以下2種分類方法：（1）依據(jù)累及認(rèn)知域可分為2大類：遺忘型MCI（amnesticMCI）非遺忘型MCI（non-amnesticMCI）前者存在記憶損害，后者存在其它認(rèn)知域損害，記憶力保留依據(jù)累及認(rèn)知域多少，2者均可深入分為：?jiǎn)我徽J(rèn)知域損害型（MCIsingledomain）和多認(rèn)知域損害型（MCImultipledomain）。中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南解讀第31頁(yè)（2）依據(jù)病因分類：全部遲緩起病癡呆在臨床癥狀到達(dá)癡呆前均可引發(fā)MCI，如阿爾茨海默病、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性等，其中腦血管病變?cè)斐捎址QvMCI或mVCI。另外，一些疾病可能造成持久輕度認(rèn)知障