母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書

PAGEPAGE10母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口機構(gòu)性質(zhì)申請日期年月日批準文號字()第號中華人民共和國衛(wèi)生部制陜西省衛(wèi)生廳印附表1填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)管理辦法(暫行)》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、附表2服務(wù)對象填寫要求同4。6、附表2法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表3在科室設(shè)置情況表的口內(nèi)用劃“√”方式填報。8、附表3醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科(專業(yè)組)的，應(yīng)填報到所列二級科目、未劃分二級學(xué)科(專業(yè)組)的，只填報到一級服務(wù)科目；未開展的服務(wù)科目不必填報。9、附表4在每項空格中請寫相應(yīng)項目的人數(shù)。10、附表4人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表5設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照《母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標準》規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。附表2醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級：級等登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)口口口口口口口口口口口口口口口口口口所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其他()隸屬關(guān)系(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬(9)其他()主管單位名稱服務(wù)對象(1)社會(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會十境外人員()機構(gòu)地址電話 傳真郵政編碼口口口口口口法定代表人姓名性別口男口女主要負責(zé)人姓名性別口男口女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式口社區(qū)母嬰保健口門診口住院口家庭病床口巡診口其他床位數(shù)備注附表3醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表請在口中劃“∨”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.婦女保健科□06.內(nèi)科□01.01青春期保健□01.02圍產(chǎn)期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04婦女心理行為□08.眼科□01.05婦女營養(yǎng)□01.06女職工職業(yè)保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.兒童保健科□02.01集體兒童保健□11.皮膚科□02.02兒童生長發(fā)育□02.03兒童營養(yǎng)□12.精神科□02.04兒童心理行為□02.05兒童五官保健□13.傳染科□02.06兒童康復(fù)□02.07其他□14.麻醉科（手術(shù)室）□03.婚檢?？啤?5.醫(yī)學(xué)檢驗科□03.01男性婚檢□15.01常規(guī)檢驗□03.02女性婚檢□15.02生化檢驗□15.03內(nèi)分泌檢驗□04.婦產(chǎn)科□15.04臨床免疫□04.01婦科□15.05遺傳檢驗：細胞檢驗□04.02產(chǎn)科分子檢驗□04.03計劃生育□15.06其它□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其它□17.醫(yī)學(xué)影像科□05.兒科□17.01X線診斷專業(yè)□05.01新生兒急救□17.02超聲診斷專業(yè)□05.02小兒傳染病□17.03心電診斷專業(yè)□05.03小兒消化□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□05.04小兒呼吸□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□05.05小兒心臟病□17.06其它□05.06小兒腎病□05.07小兒血液病□18.中醫(yī)科□05.08小兒神經(jīng)病學(xué)□05.09小兒內(nèi)分泌□19.其它□05.10小兒遺傳病□05.11小兒免疫□05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治□05.13其它附表4—1人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員附表5母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有(數(shù))產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備有(數(shù))設(shè)備項目名稱(1)婦科檢查臺；檢查床 (1)B型超聲診斷儀(2)男、女婚檢常規(guī)器械 (2)普通雙目、三筒研究顯微鏡(3)聽診器、血壓，體重計 (3)隔水式培養(yǎng)箱、恒溫干燥箱(4）化驗和X光機輔助設(shè)備 (4)普通電冰箱、普通離心機（5)其它(5)自動純水蒸餾器、負壓吸引器終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備 有(數(shù))(6)超凈工作臺(1)手術(shù)床、器械臺、柜 (7)大容量普通、臺式高速離心機(2)負壓吸引器、沖洗設(shè)備 (8)低溫電冰箱、恒溫水浴箱(3)照明燈、紫外線消毒燈 (9)低壓、高壓電泳儀(4)常用消毒藥品或制劑 (10）恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器(5)必備搶救設(shè)施及物品 (11)普通天平、分析天平(6)手術(shù)包 (12)PCR熱循環(huán)儀、液體混合器(7)供血、配血、輸血設(shè)備 (13)磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器(8）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備 (14)三用紫外分析儀(9)消毒設(shè)施(高壓滅菌鍋) (15)紫外分光、熒光分光光度計(10）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施 (16)酶標儀、同位素檢測儀(11)轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備 (17)其它注：欄目不夠請另附頁附表6提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級主管部門簽署意見 年月日(章)附件7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表8母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機關(guān)申請單位地址機構(gòu)類別所有制形式申請技術(shù)服務(wù)項目遺傳病診斷□產(chǎn)前診斷□婚前醫(yī)學(xué)檢查□助產(chǎn)技術(shù)□結(jié)扎手術(shù)□終止妊娠手術(shù)□其他提交文件目錄：（1）《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請表》和《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)申請登記書》；（2）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及副本的影印件；（3）開展母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請文件；（4）有關(guān)醫(yī)護人員的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》影印件；（5）其它文件申請單位：（章）年月日附表9母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可批準書批準文號：字（）第號：經(jīng)核準同意開展下列技術(shù)服務(wù)項目：1、遺傳病診斷2、產(chǎn)前診斷3、婚前醫(yī)學(xué)檢查4、終止妊娠手術(shù)5、結(jié)扎手術(shù)6、助產(chǎn)技術(shù)本批準書有效期自年月日起，至年月日止。批準機關(guān)：（章）年月日PAGEPAGE12

附表10核準登記事項登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療保健機構(gòu)類別：名稱：地址：郵政編碼□□□□□□法定代表人（主要負責(zé)人）：所有制形式：服務(wù)對象：服務(wù)方式：申請技術(shù)服務(wù)審批項目：核準技術(shù)服務(wù)許可項目：附表11核發(fā)《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準文號核準日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證