狂犬病知識(shí)講座

程延安教授狂犬病

Rabies狂犬病知識(shí)講座第1頁(yè)概念狂犬病(rabies)又名恐水癥(hydrophobi-a)，是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％?？袢≈R(shí)講座第2頁(yè)簡(jiǎn)史我國(guó)早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已經(jīng)有記載。公元前322年，Aristotle認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病關(guān)系。18，Zink第一次證實(shí)狂犬唾液有傳染性。19世紀(jì)80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。19，Negri發(fā)覺Negri小體，使該病快速鏡檢診療成為可能?？袢≈R(shí)講座第3頁(yè)簡(jiǎn)史

全世界都有狂犬病報(bào)道。據(jù)WHO預(yù)計(jì)，每年全世界死于狂犬病有5萬(wàn)多人。亞洲為狂犬病嚴(yán)重流行區(qū)，其中印度為發(fā)病率最高國(guó)家，居世界第一位。我國(guó)狂犬病流行已久。死亡人數(shù)僅次于印度而居世界第二位?？袢≈R(shí)講座第4頁(yè)病原學(xué)狂犬病知識(shí)講座第5頁(yè)病原學(xué)狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)覺。

A.Negribody.尼氏小體B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒狂犬病知識(shí)講座第6頁(yè)病原學(xué)狂犬病毒屬棒狀病毒科(Rhabdoviridae)拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA?？袢《竞?種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）?？袢≈R(shí)講座第7頁(yè)病原學(xué)狂犬病毒易被滅活。病毒耐低溫。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代?？袢≈R(shí)講座第8頁(yè)病原學(xué)野毒株特點(diǎn)為致病力強(qiáng)，自腦外路徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長(zhǎng)。固定毒株特點(diǎn)為毒力減弱，對(duì)人和犬失去致病力，可供制備疫苗?？袢≈R(shí)講座第9頁(yè)

流行病學(xué)

狂犬病知識(shí)講座第10頁(yè)(一)傳染源

帶狂犬病毒動(dòng)物是本病傳染源。本病主要傳染源是狂犬。人狂犬病由其傳輸者約占80％～90％，其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血?jiǎng)游铩？袢《究杀幻菜啤敖】怠眲?dòng)物所攜帶?？袢≈R(shí)講座第11頁(yè)

(二)傳輸路徑

人主要經(jīng)過(guò)咬傷傳輸，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷粘膜和皮膚而入侵?？袢?、病貓、病狼等動(dòng)物唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前3～5天即具傳染性?？袢≈R(shí)講座第12頁(yè)(二)傳輸路徑其它路徑：1.剝狗皮2.從粘膜入侵3.呼吸道傳輸4.移植狂犬病知識(shí)講座第13頁(yè)（三）人群易感性

人對(duì)狂犬病毒普遍易感。患者男多于女，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后發(fā)病率約為15％～30％。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右?？袢≈R(shí)講座第14頁(yè)咬傷后是否發(fā)病相關(guān)原因：①咬傷部位：如頭、面、頸和手指、會(huì)陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位因潛伏期短易發(fā)??；②咬傷嚴(yán)重性：創(chuàng)口深而大者或被同一狂犬先咬傷者較后咬傷者發(fā)病機(jī)會(huì)多?？袢≈R(shí)講座第15頁(yè)

③局部處理情況：按要求、及時(shí)嚴(yán)格處理傷口者發(fā)病率低。④

衣著厚受染機(jī)會(huì)少。

⑤注射狂犬疫苗：及時(shí)全程足量注射者，發(fā)病率低。⑥免疫功效低下或免疫缺點(diǎn)者。

狂犬病知識(shí)講座第16頁(yè)發(fā)病機(jī)制與病了解剖

狂犬病知識(shí)講座第17頁(yè)發(fā)病機(jī)制狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對(duì)神經(jīng)組織有強(qiáng)大親和力。主要經(jīng)過(guò)神經(jīng)逆行性向中樞傳輸，普通不入血。狂犬病知識(shí)講座第18頁(yè)發(fā)病機(jī)制狂犬病毒致病過(guò)程可分為三個(gè)階段：①神經(jīng)外小量增殖期：病毒先在局部傷口附近橫紋肌細(xì)胞內(nèi)小量增殖，經(jīng)過(guò)和神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時(shí)，最長(zhǎng)可達(dá)1—2周?？袢≈R(shí)講座第19頁(yè)發(fā)病機(jī)制②侵入中樞神經(jīng)期：病毒沿神經(jīng)軸索漿向中樞神經(jīng)作向心性擴(kuò)散，以每小時(shí)3mm速度(5cm/d)，復(fù)制遲緩，至脊髓背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵脊髓并很快抵達(dá)腦部，涉及整個(gè)CNS。主要侵犯腦干和小腦等處神經(jīng)細(xì)胞，普通不侵入血流?？袢≈R(shí)講座第20頁(yè)發(fā)病機(jī)制③向各器官擴(kuò)散期：隨即病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)離心性擴(kuò)散，侵入各器官組織。因?yàn)槊宰?、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等癥狀。交感神經(jīng)受累時(shí)可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí)，可引發(fā)病人心血管功效紊亂，甚至突然死亡?？袢≈R(shí)講座第21頁(yè)病理改變主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基地面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為顯著。Negri小體，為狂犬病毒集落，最常見于海馬大錐體細(xì)胞和小腦Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，含有診療意義?？袢≈R(shí)講座第22頁(yè)Negri小體腦細(xì)胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。圍繞在光滑灰色圓圈周圍子彈樣顆粒就是狂犬病病毒圓圈是尼氏小體狂犬病知識(shí)講座第23頁(yè)臨床表現(xiàn)

狂犬病知識(shí)講座第24頁(yè)潛伏期：潛伏期長(zhǎng)短不一，5d至或更長(zhǎng)，普通為1—3個(gè)月。影響潛伏期長(zhǎng)短原因?yàn)椋耗昙o(jì)、傷口部位、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動(dòng)物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否按種疫苗。狂犬病知識(shí)講座第25頁(yè)(一)前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義早期癥狀是，在愈合傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X。本期連續(xù)2～4d。

狂犬病知識(shí)講座第26頁(yè)(二)興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高(38～40℃)?？炙疄楸静√卣?，但不一定每例都有。經(jīng)典患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時(shí)均可引發(fā)咽喉肌嚴(yán)重痙攣?？袢≈R(shí)講座第27頁(yè)(二)興奮期患者對(duì)外界各種刺激也可引發(fā)咽肌痙攣，如怕風(fēng)、怕光、怕聲。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺?；颊呓桓猩窠?jīng)功效?？哼M(jìn)。神志多清楚，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常。本期約1～3d。

狂犬病知識(shí)講座第28頁(yè)(三)麻痹期患者肌肉痙攣停頓，進(jìn)人全身弛緩性癱瘓，患者由平靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最終因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

該期連續(xù)時(shí)間較短，普通僅為6～18小時(shí)?？袢≈R(shí)講座第29頁(yè)臨床表現(xiàn)本病全病程普通不超出6d。除上述狂躁型表現(xiàn)外．還有以脊髓或延髓受損為主麻痹型(靜型)。狂犬病知識(shí)講座第30頁(yè)

試驗(yàn)室檢驗(yàn)

狂犬病知識(shí)講座第31頁(yè)（一）周圍血象及腦脊液

白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多(12.0～30.0×109/L)，中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常?？袢≈R(shí)講座第32頁(yè)（二）病原學(xué)檢驗(yàn)

病毒分離取病人唾液、，腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。最少需1周才有結(jié)果。腦組織檢驗(yàn)取動(dòng)物或死者腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體；或用RT—PCR檢測(cè)狂大病毒核酸，任一項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)可確診?？袢≈R(shí)講座第33頁(yè)（三）免疫學(xué)檢驗(yàn)

1.抗原檢測(cè)：可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織經(jīng)過(guò)免疫熒光抗體技術(shù)檢測(cè)抗原，陽(yáng)性率可達(dá)98%。

2.抗體檢測(cè)：測(cè)定血清中和抗體對(duì)未接種疫苗者有診療價(jià)值。但因?yàn)椴〕痰?天前不易測(cè)出，而患者發(fā)病后很快死亡，有意義不大。狂犬病知識(shí)講座第34頁(yè)P(yáng)ositivedFANegativedFA

（Thedirectfluorescentantibodytest）直接熒光抗體檢驗(yàn)狂犬病知識(shí)講座第35頁(yè)診療與判別診療

狂犬病知識(shí)講座第36頁(yè)(一)診療

1.流行病學(xué)：有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2.臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)經(jīng)典癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診療。確診：有賴于檢驗(yàn)病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中尼基小體。出現(xiàn)經(jīng)典癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。狂犬病知識(shí)講座第37頁(yè)（二）判別診療

1.破傷風(fēng)破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn)，而無(wú)高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2.病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，對(duì)癥治療后大多康復(fù)。3.脊髓灰質(zhì)炎

狂犬病知識(shí)講座第38頁(yè)治療

狂犬病知識(shí)講座第39頁(yè)治療病死率幾達(dá)100％，以對(duì)癥綜合治療為主，包含：1.嚴(yán)密隔離病人，預(yù)防唾液污染，盡可能保持病人平靜，降低光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包含給氧、必要時(shí)氣管切開，糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。

狂犬病知識(shí)講座第40頁(yè)治療3.免疫及抗病毒治療：①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬(wàn)—500萬(wàn)單位肌注；③白細(xì)胞介素2—3萬(wàn)單位肌注，5—8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體，是研究方向?？袢≈R(shí)講座第41頁(yè)

預(yù)防

應(yīng)以預(yù)防動(dòng)物傳染源發(fā)生為主?？袢≈R(shí)講座第42頁(yè)

(一)管理傳染源

禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種(大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗)，發(fā)覺野犬應(yīng)毀滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫?？袢≈R(shí)講座第43頁(yè)(二)咬傷后處理標(biāo)準(zhǔn)

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其它動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫?？袢≈R(shí)講座第44頁(yè)（三）傷口處理

咬傷后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對(duì)降低發(fā)病率有主要意義。①擠壓傷口：盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔粘膜感染；②沖洗傷口：用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅重復(fù)沖洗最少半小時(shí)，季胺類與肥皂水不可適用；③消毒傷口：用70％酒精擦洗及濃碘酒重復(fù)涂拭；狂犬病知識(shí)講座第45頁(yè)（三）傷口處理④不需縫合：傷口普通不予縫合或包扎方便排血引流，預(yù)防病毒傳入神經(jīng)纖維；⑤嚴(yán)重咬傷：若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤(rùn)注射。傷口如能及時(shí)徹底清洗消毒，可顯著降低發(fā)病率；⑥尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染?？袢≈R(shí)講座第46頁(yè)（四）預(yù)防接種

1.主動(dòng)免疫：（1）狂犬疫苗：①人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）：本疫苗優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，在14天時(shí)幾乎達(dá)100%陽(yáng)轉(zhuǎn)，且抗體水平高，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微?？袢≈R(shí)講座第47頁(yè)（四）預(yù)防接種②初代地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)疫苗：加拿大、前蘇聯(lián)1971年開始應(yīng)用，對(duì)6萬(wàn)名接觸者進(jìn)行預(yù)防注射，至1977年10月，僅發(fā)覺2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國(guó)內(nèi)己廣泛應(yīng)用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml?？袢≈R(shí)講座第48頁(yè)（四）預(yù)防接種（2）方法：①暴露前預(yù)防：對(duì)高危人群如暴露于狂犬病工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射l針(人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗2m1)。狂犬病知識(shí)講座第49頁(yè)（四）預(yù)防接種②暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射l針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。對(duì)一年內(nèi)接收過(guò)全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射l針。如免疫超出一年，則需全程免疫。如咬傷后超出48小時(shí)才注射，提議首劑加倍?？袢≈R(shí)講座第50頁(yè)（四）預(yù)防接種③注射方法：肌內(nèi)注射，成人必須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射。狂犬病知識(shí)講座第51頁(yè)（四）預(yù)防接種2.被動(dòng)免疫：有馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）為佳?？偭慷种辉趥谶M(jìn)行局部浸潤(rùn)注射，剩下劑量作臀部肌內(nèi)注射。需做皮膚過(guò)敏試