流感防治2019覃鐵和

流行性感冒的診療覃鐵和廣東省人民醫(yī)院廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所2024/8/7覃鐵和QINTIEHE1流感是世界重要的公共健康問題2發(fā)病率為各種傳染性疾病之首每年季節(jié)性流行，疾病負擔(dān)高全球每年季節(jié)性流感死亡人數(shù)達300萬例以上我國季節(jié)性流感就醫(yī)者超過50萬人，死亡達到20萬例人感染禽流感不斷發(fā)生，存在人與人傳播的風(fēng)險…流行病學(xué)特點季節(jié)性、每年流行發(fā)病率較高、突然暴發(fā)有傳染性、擴散較快各年齡段人群普遍易感…病原學(xué)流感病毒分型甲型流感病毒除感染人外，在禽類、豬等動物中廣泛存在乙型流感病毒可在人體內(nèi)循環(huán)并引起季節(jié)性流行丙型流感病毒可感染人類和豬，但感染后癥狀輕微丁型流感病毒主要影響牛，是否感染人未有定論目前感染人的主要病毒分型甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活

4疾病傳播主要傳染源流感患者和隱性感染者受感染動物也可成為傳染源從潛伏期末到急性期都有傳染性病毒傳播感染后3～5小時即可復(fù)制排出病毒發(fā)病后24-48小時是病毒排出的高峰一般持續(xù)排毒3-6天嬰幼兒、免疫功能受損者排毒時間可超過1周5疾病傳播傳播途徑主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播通過帶病毒的手傳播經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸傳播接觸被病毒污染的物品也可引起感染

6任何年齡組的人群普遍易感隱性傳染比例較高控制難度大接種疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型、毒株的流感病毒感染高危人群年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）年齡≥65歲的老年人

伴有以下疾病或狀況者慢性呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓┠I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下）肥胖者【BMI＞大于30，BMI=體重（kg）/身高（m）2】妊娠及圍產(chǎn)期婦女

2024/8/7覃鐵和QINTIEHE7臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病體溫可達39--40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀其他：顏面潮紅，眼結(jié)膜充血等部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點（常見于感染乙型流感的兒童）

病程無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3--4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)咳嗽、體力恢復(fù)常需1--2周

發(fā)病2天內(nèi)未進行抗病毒治療者病死率明顯增加實驗室檢查外周血常規(guī)白細胞總數(shù)一般不高或降低重癥病例淋巴細胞計數(shù)明顯降低血生化部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高2024/8/7覃鐵和QINTIEHE9實驗室檢查病原學(xué)相關(guān)檢查病毒核酸檢測病毒核酸檢測的特異性和敏感性最好，且能區(qū)分病毒類型和亞型以RT-PCR法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）的病毒核酸病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測）快速抗原檢測方法可采用膠體金和免疫熒光法敏感性低于核酸檢測血清學(xué)檢測動態(tài)檢測的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義

病毒分離培養(yǎng)從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒流感流行季節(jié)，快速抗原診斷和免疫熒光法檢測陰性的患者建議也作病毒分離2024/8/7覃鐵和QINTIEHE10影像學(xué)特征并發(fā)肺炎者可見肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶進展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儌€別病例可見胸腔積液兒童病例肺內(nèi)片狀影出現(xiàn)較早多發(fā)及散在分布多見，易出現(xiàn)過度充氣影像學(xué)表現(xiàn)變化快，病情進展時病灶擴大融合可出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫等征象11影像學(xué)特征以下患者應(yīng)及早影像學(xué)檢查未及時就醫(yī)（起病3天以上）未及時使用磷酸奧司他韋呼吸頻率≥22次/分癥狀重、缺氧表現(xiàn)原有呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等慢性疾病者…12診斷診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查臨床診斷病例出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn)有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性排除其他引起流感樣癥狀的疾病確定診斷病例有上述流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性流感病毒核酸檢測陽性流感病毒分離培養(yǎng)陽性急性期和恢復(fù)期雙份血清的特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高2024/8/7覃鐵和QINTIEHE13鑒別診斷14普通感冒流感的全身癥狀比普通感冒重追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別普通感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)

其他類型上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎感染與癥狀主要限于相應(yīng)部位局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性

其他下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時需與急性氣管-支氣管炎相鑒別合并肺炎時需要與其他肺炎，包括細菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診并發(fā)癥流感并發(fā)肺炎（最常見）

原發(fā)性流感病毒性肺炎其他病毒：鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等繼發(fā)性細菌、真菌性或混合性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等為主其他：衣原體、支原體、嗜肺軍團菌、MRSA、真菌（曲霉菌）等臨床特征出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難肺部濕性羅音及肺實變體征外周血白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增多流感起病后2--4天病情進一步加重，或在恢復(fù)期后病情反而加重2024/8/7覃鐵和QINTIEHE15并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)損傷

包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病、脊髓炎、Guillain-Barresyndrome等心臟損傷

心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎等可見肌酸激酶升高、心電圖異常重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭流感發(fā)病后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住院和死亡的風(fēng)險明顯增加

肌炎和橫紋肌溶解

主要癥狀有肌痛、肌無力，腎功能衰竭血清肌酸激酶、肌紅蛋白升高，急性腎損傷等

膿毒性休克

表現(xiàn)為高熱、休克及多臟器功能障礙等

2024/8/7覃鐵和QINTIEHE16誘發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)作誘發(fā)AECOPD(慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作)（20%-30%由流感病毒誘發(fā)）慢性支氣管哮喘急性發(fā)作（30%由流感病毒誘發(fā)）誘發(fā)慢性心臟疾病發(fā)作流感病毒誘發(fā)充血性心臟衰竭加重糖尿病病情流感病毒可加重糖尿病病情（住院風(fēng)險增加6倍）誘發(fā)基礎(chǔ)疾病加重對妊娠的影響中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)重癥病例出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者持續(xù)高熱＞3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺神志改變、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)合并肺炎原有基礎(chǔ)疾病明顯加重2024/8/7覃鐵和QINTIEHE19危重病例出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者呼吸衰竭呼急性壞死性腦病膿毒癥休克多臟器功能不全合并肺炎出現(xiàn)其他需要進行監(jiān)護治療的嚴(yán)重臨床情況2024/8/7覃鐵和QINTIEHE20治療原則基本原則臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上）妊娠中晚期及圍產(chǎn)期婦女基礎(chǔ)疾?。宰枞苑渭膊?、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等）明顯加重符合重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)伴有器官功能障礙

2024/8/7覃鐵和QINTIEHE21治療原則基本原則非住院患者居家隔離保持房間通風(fēng)充分休息，多飲水，飲食應(yīng)當(dāng)易于消化和富有營養(yǎng)密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者高危人群容易引發(fā)重癥流感應(yīng)盡早抗病毒治療以減輕癥狀、減少并發(fā)癥、縮短病程、降低病死率

避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物（僅在有細菌感染指征時使用）

兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑

2024/8/7覃鐵和QINTIEHE22抗病毒治療抗流感病毒治療時機

應(yīng)盡早給予抗流感病毒治療，不必等待病毒檢測結(jié)果發(fā)病48h內(nèi)抗病毒治療可減少并發(fā)癥、降低病死率、縮短住院時間發(fā)病時間超過48h的重癥患者依然可從抗病毒治療中獲益

發(fā)病時間超過48h，癥狀無改善或呈惡化傾向時也應(yīng)抗病毒治療重癥或危重癥病例劑量加倍，療程延長23抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效

奧司他韋（膠囊/顆粒）成人劑量每次75mg，每日2次1歲及以上年齡的兒童應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15～23Kg者，予45mg每日2次體重23～40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次療程5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長腎功能不全者要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量2024/8/7覃鐵和QINTIEHE24抗流感病毒藥物

神經(jīng)氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效

扎那米韋適用于于成人及7歲以上青少年：每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）吸入劑不建議用于重癥或有并發(fā)癥的患者帕拉米韋成人用量為300～600mg小于30d新生兒6mg/kg31—90d嬰兒8mg/kg91d—17歲兒童10mg/kg靜脈滴注，每日1次，1～5天重癥病例療程可適當(dāng)延長目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)離子通道M2阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺僅對甲型流感病毒有效目前監(jiān)測資料顯示甲型流感病毒對其耐藥，不建議使用2024/8/7覃鐵和QINTIEHE25對癥治療高熱者可進行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物咳嗽咳痰嚴(yán)重者給予止咳祛痰藥物根據(jù)缺氧程度氧療鼻導(dǎo)管開放面罩及儲氧面罩加溫加濕高流量氧療減少不必要的靜脈輸液26重癥病例的治療治療原則積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥進行有效的器官功能支持低氧血癥或呼吸衰竭應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣等合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療出現(xiàn)繼發(fā)感染時，給予相應(yīng)抗感染治療27重癥管理早期識別重癥病例，加強重癥救治各定點醫(yī)院要提高警惕、早期識別、積極救治重癥做好病房、醫(yī)護人員和藥械的準(zhǔn)備堅持“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早治療”的原則堅持“集中患者、集中專家、集中資源、集中救治”的原則不具備診斷、治療重癥病人條件的基層醫(yī)療機構(gòu)要及時給疑似流感病人使用抗病毒同時將患者轉(zhuǎn)至有條件的醫(yī)療機構(gòu)就診2024/8/7覃鐵和QINTIEHE2801234567

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持續(xù)時間（天）普通人群（自愈性）嚴(yán)重程度流感的預(yù)后并發(fā)癥、原發(fā)病加重高危人群預(yù)防一般預(yù)防措施保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣增強體質(zhì)和免疫力勤洗手保持環(huán)境清潔和通風(fēng)盡量減少到人群密集場所活動避免接觸呼吸道感染患者保持良好的呼吸道衛(wèi)生習(xí)慣，咳嗽或打噴嚏時，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口出現(xiàn)呼吸道感染癥狀應(yīng)居家休息，及早就醫(yī)并自我隔離2024/8/7覃鐵和QINTIEHE30預(yù)防疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段。推薦老年人、兒童、孕婦、慢性病患者和醫(yī)務(wù)人員等流感高危人群，應(yīng)該每年優(yōu)先接種流感疫苗。藥物預(yù)防藥物預(yù)防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預(yù)防措施可使用奧司他韋、扎那米韋等醫(yī)院感染