過敏性紫癜幻燈片

過敏性紫癜

——業(yè)務(wù)查房

過敏性紫癜-2現(xiàn)病史患者

女

54歲

雙下肢皮疹3天。

患者于入院前3天無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)大小不等紅色斑丘疹，最大0.5x0.5cm大小，小至針尖大小，局部高出皮面，壓之不退色，自認(rèn)蚊蟲叮咬所致，未予重視及治療，于入院當(dāng)天發(fā)現(xiàn)雙下肢皮疹增大增多，最大至1.5x1.5cm并伴腫脹，為進(jìn)一步診治遂來本院，經(jīng)門診相關(guān)檢查后以“過敏性紫癜”收住我科?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無關(guān)節(jié)疼痛，無腹痛及嘔吐，無血便及肉眼血尿等癥狀，神清，精神欠佳，飲食及睡眠可，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯改變。既往史：否認(rèn)特殊病史；否認(rèn)藥物過敏史。

過敏性紫癜-2現(xiàn)病史查體:T36.3℃P72次/分

R18/分BP120/70mmHg，神志清楚，精神欠佳，步入病室，問答切題，查體合作。淺表淋巴結(jié)未及腫大，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯啰音，心音有力，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未及腫大，未捫及包塊，病理征未引出、雙下肢可見大量大小不等紅色斑丘疹（最大至1.5x1.5cm），局部高出皮面，壓之不退色，呈對(duì)稱分布，雙下肢浮腫，無疼痛，四肢關(guān)節(jié)無腫痛，肢端暖。

過敏性紫癜-2實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞wbc13.0（5-10）×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比7.8

（3-9）%，紅細(xì)胞

4.52（3.5-5）×10^12/L，血紅蛋白

121

(110-150)g/L，血小板

324(100-300)×10^9/L，

C反應(yīng)蛋白29.5(0-10)

mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白>5.0

(0-1)mg/L，血小板plt:、CRP升高，支持過敏性紫癜的診斷。

過敏性紫癜-2定義過敏性紫癜又稱亨-舒綜合癥（Henoch-Schonleinpurpura,HSP），是一種較常見的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。病因有感染、食物過敏、藥物過敏、花粉、昆蟲咬傷等所致的過敏等，但過敏原因往往難以確定。兒童及青少年較多見，男性較女性多見，起病前1～3周往往有上呼吸道感染史，冬春多見。過敏性紫癜-2過敏性紫癜-2過敏性紫癜-2過敏性紫癜—病因

本病屬免疫血管性疾病,過敏原可能與下列因素有關(guān)。一.細(xì)菌與病毒感染細(xì)菌中以溶血性鏈球菌為常見，其次為金黃色葡萄球菌，結(jié)核桿菌和肺炎球菌等。病毒中以流感，風(fēng)疹，水痘，流行性腮腺鏈炎和肝炎等為最常見。二.寄生蟲感染以蛔蟲感染最多見，其次為鉤蟲。寄生蟲的代謝產(chǎn)物或死后分解產(chǎn)物，均可使機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。三.食物以動(dòng)物性食物為主，主要有魚、蝦、蟹、牛奶、蛋、雞等。四.藥物常用的抗生素(青、鏈、氯、紅毒素),磺胺類,解藥鎮(zhèn)痛藥（水楊酸類、保泰松、氨基比林、安乃近）,鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥，水合氯醛）,激素類,抗癆藥，其他如洋地黃、奎尼丁、阿托品、克尿塞、碘化物、汞、鉍、砷等。五.其他某些異物如花粉、柳絮、寵物的皮毛，以及油漆、汽油、塵埃、化學(xué)物品、農(nóng)藥、化學(xué)纖維等等，患者都可以因?yàn)榻佑|而發(fā)病。

過敏性紫癜-2發(fā)病機(jī)制

過敏性紫癜是由于機(jī)體對(duì)某種物質(zhì)過敏導(dǎo)致全身小血管受損而引起的出血性疾病，皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)腔或內(nèi)臟器官都可發(fā)生出血，因出血的部位和程度不同而出現(xiàn)不同的癥狀，臨床以皮膚紫癜為主要癥狀，還常有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、血便、血尿等癥狀，部分患兒有復(fù)發(fā)傾向。過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制有一下兩類情況：

1．速發(fā)型過敏反應(yīng)：由致敏原與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合，形成抗原。產(chǎn)生的IgE抗體吸附在肥大細(xì)胞上，釋放出組胺及慢反應(yīng)物質(zhì)(SRS-A)。這類物質(zhì)引起小動(dòng)脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加。

2．免疫反應(yīng)：是由于抗原-抗體復(fù)合物的形成所致。這類可溶性、小分子的復(fù)合物可刺激嗜堿粒細(xì)胞釋放組胺及5-羥色胺，也可沉著于血管壁及腎小球的基底膜上激活補(bǔ)體，引起組織損傷。過敏性紫癜-2臨床診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、血常規(guī)的檢查：白細(xì)胞正?；蜉p度增高，中性和嗜酸性粒細(xì)胞正可增高，出血量可多貧血，出凝血時(shí)間正常，血小板計(jì)數(shù)正常甚至升高，血塊收縮時(shí)間正常。

2．血沉：多數(shù)患者血沉增快

3．抗O:可增高

4．血清免疫球蛋白：血清lgA可增高

5．尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白紅細(xì)胞或管型。

6．血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高

7．大便潛血：消化道出血時(shí)陽型

8．毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：約半數(shù)患者陽性

9．腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)對(duì)治療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義。過敏性紫癜-2診斷要點(diǎn)

1、多有感染、食物、藥物、花粉、蟲咬、疫苗接種等病史。

2．有典型特征性皮膚紫癜，結(jié)合關(guān)節(jié)、胃腸或腎臟癥狀以及反復(fù)發(fā)作史。

3．全血白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增高，出血嚴(yán)重時(shí)，紅細(xì)胞及血紅蛋白降低。

4.血沉增快，CPR可呈陽性，血清IgA增高。

5.有腎損害時(shí)，可見血尿及蛋白尿。過敏性紫癜-2過敏性紫癜—臨床分型

1、單純型是最常見類型。主要表現(xiàn)為皮膚紫癜，重復(fù)發(fā)生、對(duì)稱分布，可同時(shí)伴發(fā)皮膚水腫、蕁麻疹。紫癜大小不等，初局限于四肢，尤其是下肢及臀部，軀干極少累及。紫癜常成批反呈深紅色，按之不褪色，可融合成片形成瘀斑，數(shù)日內(nèi)變成紫色、黃褐色、淡黃色，經(jīng)7-14日逐漸消退。

2、腹型除皮膚紫癜外，因消化道粘膜及腹膜臟層毛細(xì)血管受累，而產(chǎn)生一系列消化道癥狀及體征（約2/3患者發(fā)生），如：惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及粘液便、便血等。其中腹痛最為常見，常為陣發(fā)性絞痛，多位于臍周、下腹或全腹，發(fā)作可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進(jìn)而誤診為外科急腹癥。在幼兒可因腸壁水腫、蠕動(dòng)增強(qiáng)等而致腸套疊。腹部癥狀、體征多與皮膚紫癜同時(shí)出現(xiàn)，偶可發(fā)生于紫癜之前。

3、關(guān)節(jié)型除皮膚紫癜外，因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛及功能障礙等表現(xiàn)（約1/2患者有關(guān)節(jié)癥狀），多發(fā)生于膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫脹一般較輕，呈游走性，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)數(shù)日而愈，不遺留關(guān)節(jié)畸形。

過敏性紫癜-2

4、腎型

病情最為嚴(yán)重，發(fā)生率高達(dá)患者12%-40%。除皮膚紫癜外，因腎小球毛細(xì)血管炎性反應(yīng)而出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿。腎臟癥狀可出現(xiàn)于疾病的任何時(shí)期，但以紫癜發(fā)生后一周多見。一般認(rèn)為尿變化出現(xiàn)愈早，腎炎的經(jīng)過愈重，少數(shù)病例因反復(fù)發(fā)作而演變?yōu)槁阅I炎（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）、腎病綜合征（尿蛋白>3.5g/d、低血漿白蛋白血癥<30g/L、水腫、血脂升高），甚至腎功能衰竭，過敏性紫癜所引起的這些腎臟損害稱為過敏性紫癜性腎炎。

5、混合型除皮膚紫癜外，其他三型中有兩型或兩型以上合并存在。

6、其它除以上常見類型外，少數(shù)該病患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管，而出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征。過敏性紫癜-2過敏性紫癜—臨床表現(xiàn)1.皮膚紫癜常為首發(fā)癥狀,紫癜多見于下肢和臀部,以下肢伸面多見,對(duì)稱分布.典型紫癜變化莫測規(guī)律為初起出現(xiàn)紫紅色蕁麻疹及各型紅斑、斑丘疹,壓之褪色,高出皮膚,可有輕度癢感,此后紅斑中心出現(xiàn)點(diǎn)狀出血,顏色加深呈紫紅色,壓之不褪色.可反復(fù)分批出現(xiàn),新舊出血點(diǎn)并存,少數(shù)患兒可大片融合成大皰或伴出血性壞死.2.消化道癥狀多出現(xiàn)在皮疹發(fā)生1周內(nèi),亦可發(fā)生在紫癜出現(xiàn)之前?；純和话l(fā)腹痛，伴惡心、嘔吐或便血，腹痛位于臍周或下腹部。偶可發(fā)生腸套疊、腸梗阻、腸穿孔及出血壞死性小腸炎。3.關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)腫痛多累及膝、踝、肘等關(guān)節(jié)，單發(fā)或多發(fā)，呈游走性，一般無紅、熱，不遺留關(guān)節(jié)畸形。4.腎臟癥狀腎臟損害常在病程式1~8周內(nèi)出現(xiàn)，癥狀輕重不一。多數(shù)患兒出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管形，伴血壓增高和水腫，稱為“紫癜性腎炎”

5.其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變是本病潛在危險(xiǎn)之一，患兒偶有顱內(nèi)出血。個(gè)別患兒有鼻衄、牙齦出血、咯血等表現(xiàn)。過敏性紫癜-2癥狀及體征A.前驅(qū)期癥狀發(fā)病前1～3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀。

B.典型癥狀及體征臨床上由于病變的部位不一而有不同的表現(xiàn)

(1)皮膚癥狀：以下肢大關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對(duì)稱分布大小不等的斑丘疹樣紫癜為主，反復(fù)發(fā)作于四肢臀部，少數(shù)累及面和軀干部皮損初起有皮膚瘙癢，出現(xiàn)小型蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫及多形性紅斑

(2)關(guān)節(jié)癥狀：可有單個(gè)或多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)腫痛或關(guān)節(jié)炎，有時(shí)局部有壓痛，多發(fā)生在膝踝、肘、腕等關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔可有滲液，但不留后遺癥。臨床稱關(guān)節(jié)型

(3)消化道癥狀：約2/3患者可出現(xiàn)以腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛為主，同時(shí)可伴有嘔吐、嘔血或便血嚴(yán)重者為血水樣大便。臨床稱腹型。

(4)腎臟癥狀：一般于紫癜2～4周左右出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿蛋白尿和管形尿，也可出現(xiàn)于皮疹消退后或疾病靜止期。通常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)重癥可發(fā)生腎功能減退、氮質(zhì)血癥和高血壓腦病。少數(shù)病例血尿蛋白尿或高血壓可持續(xù)2年以上。臨床稱腎型。

2．常見并發(fā)癥可有腸套疊、腸梗阻、腸穿孔、出血性壞死腸炎、顱內(nèi)出血、多發(fā)性神經(jīng)炎心肌炎、急性胰腺炎、睪丸炎及肺出血等。過敏性紫癜-2過敏性紫癜—鑒別診斷

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜其一,從皮膚紫癜的形態(tài)上，不高出皮膚，分布不對(duì)稱及血小板計(jì)數(shù)減少。其二，血小板相關(guān)抗體PAIgG含量明顯升高，不難鑒別。而過敏性紫癜呈對(duì)稱分布，高于皮面，皮疹如伴有血管神經(jīng)性水腫，蕁麻疹或多形性紅斑更易區(qū)分。

2．?dāng)⊙Y

腦膜炎雙球菌敗血癥引起的皮疹與紫癜相似，但本癥中毒癥狀重，白細(xì)胞明顯增高，刺破皮疹處涂片檢菌可為陽性。

3．風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二者均可有關(guān)節(jié)腫痛及低熱，于紫癜出現(xiàn)前較難鑒別，隨著病情的發(fā)展，皮膚出現(xiàn)紫癜，則有助于鑒別。

4．腸套疊多見于嬰幼兒。如患兒陣陣哭叫，腹部觸及包塊，腹肌緊張時(shí)應(yīng)疑為該病。鋇灌腸透視可予鑒別。但過敏性紫癜可同時(shí)伴有腸套迭，故應(yīng)引起注意。

5．闌尾炎二者均可出現(xiàn)臍周及右下腹痛伴壓痛。但過敏性紫癜腹肌不緊張，皮膚有紫癜，可予鑒別。過敏性紫癜-2治療原則

1.設(shè)法除去致敏因素。

2．單純者可用復(fù)方蘆丁、鈣劑、維生素C、抗組治胺制劑。

3．發(fā)熱及關(guān)節(jié)炎可用皮質(zhì)類固醇激素，但不能阻止腎臟侵犯，對(duì)頑固的慢性腎炎者可加免抑制劑。

4．中醫(yī)療法：根據(jù)該病的臨床癥狀辨證論治。過敏性紫癜-2過敏性紫癜的藥物治療1．抗過敏藥物：息斯敏、撲爾敏、葡萄糖酸鈣。2．降低血管通透性藥物：安絡(luò)血、蘆丁、維生素C。3、血小板聚集抑制藥：潘生丁4．腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松、強(qiáng)的松(潑尼松)、地塞米松。5．對(duì)于腎型或強(qiáng)的松治療不佳者，還采用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等化療藥物。過敏性紫癜-2對(duì)癥療法

1．關(guān)節(jié)腫痛者可用阿司匹林（參見風(fēng)濕熱一節(jié)）。

2．腹痛者可用鎮(zhèn)靜劑，如魯米那等，同時(shí)觀察腹部有無腸套迭的體征。

3．消化道出血者，量少時(shí)限制飲食，量多時(shí)禁食，亦可用普魯卡因（應(yīng)先做過敏試驗(yàn)，陰性者，方選用）作靜脈封閉，用8～15毫克/公斤/日加入10%葡萄糖200毫升中靜脈滴注，7～10日為一療程。

4．有感染者，尤其是鏈球菌感染時(shí)，可用青霉素等抗菌素控制感染。

5．有腸寄生蟲者，須待消化道出血停止后驅(qū)蟲。

6．有病灶者，如齲齒，鼻竇炎，扁桃體炎等應(yīng)徹底治療。

7．一般可補(bǔ)充維生素C或鈣劑等。

8．出血量多，引起貧血者可輸血。過敏性紫癜-2過敏性紫癜—的愈后

本病常可自愈，但可復(fù)發(fā)，首次發(fā)作嚴(yán)重者，復(fù)發(fā)率高。一般病程為4周，腎型病程最長，長者可達(dá)4～5年以上，死亡率低于5％。過敏性紫癜亦稱“血管性紫癜”、“許蘭·亨諾紫癜”或“出血性毛細(xì)血管中毒”，是由感染、食物所引起的一種毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)疾病。由于在皮膚和粘膜上表現(xiàn)為紫癜（瘀點(diǎn)及瘀斑）故稱為過敏性紫癜。并不減少而血管壁的通透性顯著增加。除皮膚和粘膜出血外常伴有胃腸道、關(guān)節(jié)或腎臟的出血，表現(xiàn)出胃腸道癥狀（稱為腹型，由腸粘膜水腫、出血引起，以突發(fā)臍周及下腹絞痛為常見）；關(guān)節(jié)癥狀（稱為關(guān)節(jié)型，多見于膝、踝、腕關(guān)節(jié)腫脹疼痛）及腎臟病變（稱為腎性，不僅表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、管型尿，部分病例可出現(xiàn)紫癜性腎炎）。紫癜型腎炎多發(fā)于青壯年，多數(shù)發(fā)生在過敏性紫癜發(fā)病后4周左右，或紫癜尚未全消失之時(shí)。初有急性腎炎浮腫、血尿、顆粒管型等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎性高血壓、腎功能衰竭、尿毒癥。治療包括消除病因，使用糖皮質(zhì)激素、抗組織胺藥等。過敏性紫癜-2主要護(hù)理問題1.皮膚完整性受損——與紫癜、皮疹有關(guān)2.潛在并發(fā)癥——消化道出血，與致敏因素引起小腸炎，形成腸道水腫或出血有關(guān)。紫癜性腎炎，與致敏因素引起腎臟損害有關(guān)3.疼痛——與關(guān)節(jié)腫痛，腸道變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。4.感染——與長期使用激素，抵抗力下降有關(guān)。過敏性紫癜-2護(hù)理措施

1.急性期應(yīng)臥床休息，魚、蝦、牛奶不要食用，多吃蔬菜、水果。

2.病情觀察及癥狀護(hù)理

根據(jù)受累部位分述如下：

（1）皮膚紫癜型：觀察皮膚出血部位及范圍，勿用手搔抓，避免外傷。

（2）關(guān)節(jié)型：觀察患部關(guān)節(jié)腫、痛情況，將患病關(guān)節(jié)放在合適位置，少活動(dòng)，可減輕疼痛，促進(jìn)出血的吸收。

（3）腹型：有消化道出血者應(yīng)記錄便血量，聽腸鳴音，腸鳴音活躍可能再次便血，腸鳴音消失警惕腸梗阻。腹痛時(shí)可皮下注射阿托品。

（4）腎臟是否受累，注意觀察尿色，定期做尿常規(guī)檢查。

3.藥物護(hù)理

患者應(yīng)遵醫(yī)生醫(yī)囑服用苯海拉明、維生素C或腎上腺皮質(zhì)激素，苯海拉明易引起發(fā)睏、腎上腺皮質(zhì)激素可致高血壓、感染等副作用，所以家屬及患者應(yīng)該認(rèn)真觀察有無出現(xiàn)這些反應(yīng)。

過敏性紫癜-2過敏性紫癜患者在日常生活中該注意什么

1．注意休息，避免勞累，避免情緒波動(dòng)及精神刺激。防止昆蟲叮咬。去除可能的過敏原，

2．注意保暖，防止感冒。控制和預(yù)防感染，在有明確的感染或感染灶時(shí)選用敏感的抗生素，但應(yīng)避免盲目地預(yù)防性使用抗生素。

3．注意飲食，因過敏性紫癜多為過敏原引起，應(yīng)禁食生蔥、生蒜、辣椒、酒類等刺激性食品；肉類、海鮮、應(yīng)避免與花粉等過敏原相接觸。

4．為防止復(fù)發(fā)，患者治愈