急性心肌梗塞合并心律失常治療

急性心肌梗塞合并心律失常

治療ⅠAMI心律失常的分期ⅡAMI合并的心律失常的特點(diǎn)Ⅲ心律失常抑制試驗(yàn)（CAST試驗(yàn)）結(jié)果的影響ⅣAMI時(shí)幾種心律失常的治療AMI心律失常的分期

AMI心律失常的發(fā)生受兩個(gè)因素的影響：缺血心肌細(xì)胞電生理特性的改變，缺血影響的心肌數(shù)量的多少、形態(tài)及分布狀況。近年研究結(jié)果表明，梗塞核心部位與周圍正常心肌間的邊緣帶的心肌組織結(jié)構(gòu)與電生理的變化、與AMI后心律失常的發(fā)生有著特殊的關(guān)系A(chǔ)MI后心律失常的分期1.1早期心律失常：此期心律失常發(fā)生于冠脈閉塞后數(shù)分鐘至4小時(shí)，相當(dāng)于心梗的超常期，心律失常的發(fā)生率最高。心肌細(xì)胞突然嚴(yán)重缺血、缺氧、必然引起細(xì)胞外鉀離子及細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高，細(xì)胞的能量?jī)?chǔ)備下降，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞靜息膜電位下降，不應(yīng)期、興奮性、傳導(dǎo)性都沒(méi)有發(fā)生明顯變化，引起各種心律失常，包括室速合室顫。AMI后心律失常的分期1.2遷延期心律失常：AMA后約10--48小時(shí)，心律失常的發(fā)生進(jìn)入第二個(gè)高峰，這與自發(fā)性血管再通有關(guān)（冠狀動(dòng)脈痙攣緩解與血栓自溶），成為再灌注損傷期。邊緣帶和心內(nèi)膜下存活的心肌細(xì)胞電生理改變是心律失常發(fā)生的重要因素。AMI后心律失常的分期1.3晚期心律失常：AMI后的3--10天心律失?？稍俣仍龆?。研究表明，梗塞區(qū)表面（心外膜下）存活的心肌細(xì)胞電生理改變對(duì)于晚期心律失常的發(fā)生期重要作用。AMI合并心律失常的特點(diǎn)1、發(fā)生率高2、類型較多3、共存多種心律失常發(fā)生機(jī)制4、常與其它合并癥共存5、變化快6、對(duì)藥物的敏感性增加1.發(fā)生率高

心電監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：AMI合并心律失常幾乎達(dá)100％，心梗后4小時(shí)內(nèi)的室性心律失常發(fā)生率高達(dá)93％類型多AMI時(shí)除室性心律失常發(fā)生率最高之外竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率高達(dá)30％--50％，緩慢性心律失常40％，心室顫動(dòng)15.5％，室上速6％，室速4％，這些心律失常可以2種或3種同時(shí)存在，快速與緩慢心律失常同時(shí)存在，給治療帶來(lái)了一定的困難室性竇速緩慢型室顫室上速室速共存多種心律失常高度應(yīng)激狀態(tài)兒茶酚胺濃度增高細(xì)胞缺血后電生理特性改變細(xì)胞代謝變化細(xì)胞內(nèi)外離子分布異常自主神經(jīng)失調(diào)精神心理應(yīng)激心臟不同部位的起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)觸發(fā)現(xiàn)象自律性下降緩慢心律失常折返傳導(dǎo)阻滯常與其它合并癥共存心梗面積超過(guò)40％時(shí)就可能引起泵衰竭，出現(xiàn)AMI合并心功能衰竭或心源性休克，心功能的惡化嘗試心律紊亂加重，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)，AMI出現(xiàn)竇速時(shí)約58％的病人合并心衰或休克，而其它的心律失常例如房顫、快速室性心律失常對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響都比一般情況時(shí)嚴(yán)重。變化快AMI時(shí)心肌血供情況直接影響著心律失常的轉(zhuǎn)歸，缺血加重心律失?？赡芗鞭D(zhuǎn)惡化，缺血改善后心律失常可以很快扭轉(zhuǎn)，這些變化很可能幾分鐘，甚至數(shù)秒內(nèi)發(fā)生，要求臨床醫(yī)生處理事果斷。對(duì)藥物的敏感性增加心肌缺血、缺氧時(shí)對(duì)心血管活性藥物的敏感性增強(qiáng)，藥物治療的劑量易偏低。CAST試驗(yàn)CAST試驗(yàn)：美國(guó)國(guó)家心肺血液病研究院主持進(jìn)行的心梗合并心律失常治療的試驗(yàn)。目的：觀察AMI后藥物抑制室性心律失常的治療能否降低病死率。結(jié)果：1、（1989/3/30雙盲治療）恩卡胺、氟卡胺、治療組的病死率是無(wú)藥物治療的對(duì)照組的2.6倍2、（1991雙盲治療）乙嗎噻嗪的治療組病死率高于對(duì)照組病死率4倍多。CAST試驗(yàn)的影響1、過(guò)去心梗病人無(wú)論有無(wú)心律失常都給藥物做預(yù)防性治療的作法已被否定。2、AMI合并心律失常，如果沒(méi)有癥狀或癥狀很輕，原則上不予治療。3、醫(yī)生決定藥物治療時(shí)，不僅要考慮心律失常的類型，血液動(dòng)力學(xué)的影響，還要考慮AMI時(shí)幾種心律失常的治療1、緩慢型心律失常

1.1、過(guò)緩型心律失常

1.2、房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）2、快速型室上性心律失常

2.1、竇性心動(dòng)過(guò)速

2.2、心房顫動(dòng)3、快速型室性心律失常

3.1、室性早搏

3.2、室性心動(dòng)過(guò)速

3.3、心室顫動(dòng)

1.1、過(guò)緩型心律失常AMI合并的過(guò)緩型心律失常主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，早期發(fā)生率分別為15％--20％、3％--4％、2％--3％，多見(jiàn)于下壁和后壁心梗的患者，發(fā)生的原因可能是心肌急性缺血，反射性激活迷走神經(jīng)的傳入受體，使迷走神經(jīng)興奮，有時(shí)于應(yīng)用嗎啡等止痛劑有關(guān)。過(guò)緩型心律失常的危險(xiǎn)性在于心率低于30次分時(shí)，?？纱侔l(fā)快速性心律失常，可引起嚴(yán)重低血壓和休克，還可發(fā)生阿斯綜合征劑心臟驟停。治療要點(diǎn)1、因心律過(guò)緩并有血壓降低時(shí)，應(yīng)盡早給予阿托品0.4--1mg或654-210-20mg稀釋后靜脈注射或靜滴。2、效果不佳時(shí)可改用異丙腎上腺素靜滴，將心率提高到60次/分左右即可。3、平均心率<次/分或停搏時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)及時(shí)安置臨時(shí)心臟起搏器。房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）AVB是AMI合并的危險(xiǎn)性心律失常之一，發(fā)生率為13％--20％，多發(fā)生在AMI72小時(shí)之內(nèi)，系房室結(jié)和希氏束缺血性損傷，迷走神經(jīng)張力過(guò)高，房室結(jié)局部鉀離子增加的結(jié)果。治療要點(diǎn)1、Ⅱ度和Ⅲ度Ⅰ型AVB時(shí)，平均心率45次/分以上時(shí)不需要治療，多數(shù)病例臨床過(guò)程屬于良性，2、Ⅱ度Ⅰ型AVB發(fā)生于前壁心肌梗塞時(shí)，表明希浦系統(tǒng)損傷廣泛，易發(fā)展為高度AVB，應(yīng)當(dāng)高度重視，3、Ⅱ度Ⅱ型AVB時(shí)，多數(shù)心室率偏低，容易誘發(fā)低血壓、休克系嚴(yán)左心衰竭，還可誘發(fā)心室停搏、心室顫動(dòng)等，當(dāng)心室率<50次/分，癥狀明顯時(shí)需要用臨時(shí)起搏器治療，心室率>50次/分，癥狀不明顯者，可以密切觀察或給予提高心率的藥物治療。4、AVB伴房性心律失常時(shí)，有時(shí)為了控制室性心律失常，可在藥物治療前預(yù)防性置入臨時(shí)起搏器4.2.1竇性心動(dòng)過(guò)速1、初期竇速多與兒茶酚胺增加、緊張、疼痛、感染、血容量不足有關(guān)。2持續(xù)性竇速反映了梗塞面積大，心排量的、左心衰竭、壞死心肌愈合修復(fù)較差。3、使耗氧量增加，加重心肌損傷，增加病死率。4.2.2心房顫動(dòng)1、AMI并發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率為10％-15％，2、可能原因：心房梗塞，梗塞后心包反應(yīng)，左室舒張末壓升高，心房擴(kuò)張，新房壓增高。3、心室充盈不足—心排血量下降—心肌氧耗量增加—誘發(fā)室顫—加重心悸缺血與心衰治療要點(diǎn)1、給予止痛、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容等對(duì)癥治療。2、心率持續(xù)>110次/分，又無(wú)明確的心功能不全時(shí)，可給氨酰心安6.25-12.5mg或合心爽15-30mg，1-2次/日，3、與心衰有明確關(guān)系的竇速可給利尿劑、血管擴(kuò)張劑、小劑量強(qiáng)心甙。治療要點(diǎn)1、心室率低于130次/分有無(wú)證裝飾，不需特殊處理。2、心室率超快時(shí)（>180次/分），常伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，藥效差時(shí)需100—150瓦秒的直流電除顫。3、心室率130-180次/分時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射（1-3mg/kg），或異搏定5-10mg稀釋后緩慢推注。4、與心衰有明確關(guān)系的快速房顫，可給西地蘭0.2-0.4mg靜注，效果差時(shí)，2小時(shí)后可重復(fù)給予0.2—0.3mg的西地蘭。4.3快速型心律失?？焖傩褪倚孕穆墒СＴ贏MI患者發(fā)生率高，血液動(dòng)力學(xué)影響大，時(shí)AMI病情惡化和死亡的重要誘因。4.3.1室性早搏危險(xiǎn)性：可能是早期發(fā)生室速和室顫的前奏，晚期持續(xù)存在時(shí)猝死的發(fā)生率較高治療要點(diǎn)：1、癥狀明顯的Lown分級(jí)III級(jí)以上的復(fù)雜性室早應(yīng)當(dāng)積極治療2、聯(lián)律間期較短的室早、多形連發(fā)的室早應(yīng)當(dāng)進(jìn)行積極的藥物干預(yù)。3、治療可選用利多卡因、胺碘酮、用法見(jiàn)室速的治療。4.3.2室性心動(dòng)過(guò)速心梗后心肌細(xì)胞的代謝級(jí)電生理變化，是心肌內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)移位起搏點(diǎn)發(fā)生高頻率的激動(dòng)，或存在連續(xù)性折返，或因觸發(fā)機(jī)制使異位激動(dòng)反復(fù)或持續(xù)形成，持續(xù)性室速常引起明顯的血液動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)積極治療治療要點(diǎn)1、利多卡因：快速型室性心律失常的首選藥物，給藥方法：靜脈推注1mg/kg，無(wú)效時(shí)間隔5-10分鐘重復(fù)，總量位4mg/kg，繼以20-50ug/(kg/min）恒速滴注（相當(dāng)于1.5-2mg/min），有時(shí)需要大一些的劑量維持，維持量中心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，需給少量沖擊量和增加維持量，2胺碘酮：首次靜注75—150mg，稀釋于20ml鹽水中，緩慢注射，續(xù)以0.5—0.75mg/min持續(xù)滴注，若心律失常復(fù)發(fā)，還可重復(fù)靜注1次4.3.3心室顫動(dòng)AMI時(shí)心室顫動(dòng)的發(fā)生率約為7％--11％，是入院前猝死主要原因，發(fā)生后心室已無(wú)有效的收縮，心排血量極少或無(wú)排血，腦缺血馬上可發(fā)生，表現(xiàn)為阿斯綜合征，部分患者表現(xiàn)為猝死治療要點(diǎn)：1、積極搶救，分秒必爭(zhēng)，首先可行心前區(qū)拳擊，并立即胸外心臟按壓，2、電擊除顫是最為有效地治療措施，首選200-300瓦秒的非同步除顫。3、搶救中注意維持呼吸、血壓，糾正酸中毒，防止腦水腫等，

甲狀腺功能

減退癥的護(hù)理甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱甲減）是多種原因?qū)е录谞钕偌に胤置诓蛔慊蚍磻?yīng)不足引起的一組內(nèi)分泌疾病。臨床上常出現(xiàn)怕冷、納差、心動(dòng)過(guò)緩、反映遲鈍等表現(xiàn)。一.概述二.分類

(一.)根據(jù)病變部位分類

1.原發(fā)性甲減:甲狀腺手術(shù)．甲狀腺自身免疫性疾病。

2.中樞性甲減：TSH或TRH分泌減少所致。

3.外周組織生物效應(yīng)障礙引起，甲狀腺激素抵抗綜合征。(二.)根據(jù)病因分類

藥物性甲減

手術(shù)后甲減

放射碘治療后甲減

特發(fā)性甲減

垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減(三.)根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類

臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）（四.）根據(jù)年齡分分類呆小病，起病于胎兒或新生兒者幼年型甲減，起病于兒童者成年型甲減三、護(hù)理評(píng)估本病多見(jiàn)于中年女性，起病隱襲，發(fā)現(xiàn)緩慢

1、癥狀與體征

（1）一般表現(xiàn)

怕冷是甲減病人最常見(jiàn)的癥狀。其他體溫偏低、少汗、體重不減或增加等，一般認(rèn)為與代謝減慢有關(guān)；典型的粘液性水腫面容表現(xiàn)為表情淡漠、面色蒼白、眼瞼浮腫、唇厚舌大、皮膚粗糙、毛發(fā)及眉毛稀少等。（2）各系統(tǒng)表現(xiàn)

①神經(jīng)精神系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，記憶力及智力低下，嗜睡，精神抑郁，嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥，后期可呈癡呆、木僵等②心血管系統(tǒng)主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩，也有心音低弱，心界擴(kuò)大，還可出現(xiàn)心包積液等，嚴(yán)重時(shí)引起甲狀腺功能減退性心臟??；

③消化系統(tǒng)食欲減退、腹脹、便秘，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻

④其他肌軟弱無(wú)力，也可有暫時(shí)性肌痙攣、肌肉疼痛，可半關(guān)節(jié)病變；常有性欲減退，女性可不育；可因維生素吸收不良引起貧血；此外，因代謝減慢，血膽固醇、甘油三酯常增高⑶特殊表現(xiàn)①亞臨床甲減是指患者無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，血TH正常，THS輕度升高，可見(jiàn)于甲亢治療后，如持續(xù)發(fā)展可致臨床甲減；②甲狀腺功能減退性危象（甲減危象）見(jiàn)于病情嚴(yán)重者。主要的誘因包括寒冷以及創(chuàng)傷、感染、中斷TH替代治療及使用中樞抑制劑等；主要表現(xiàn)有低體溫（＜35°C）、意識(shí)障礙，先為嗜睡逐漸發(fā)展為昏迷，其他有呼吸減慢、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降甚至休克等。2.輔助檢查⑴內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查血TSH升高是原發(fā)性甲減最早、最敏感的表現(xiàn)，T3、T4降低，必要時(shí)可作TRH興奮試驗(yàn)以判斷下丘腦、垂體性甲減，此外，抗甲狀腺球蛋白抗體和抗微粒體抗體檢查有助于判斷自身免疫性甲狀腺病。⑵其他檢查影像學(xué)檢查有助于下丘腦、垂體性病變的確定。㈢治療原則1.病因的預(yù)防及治療對(duì)有些病因，如能及早發(fā)現(xiàn)，可減少發(fā)病。2.替代治療無(wú)論何種甲減，均需TH替代，永久性者需終身服用。目前應(yīng)用較多的TH，一般首選左甲狀腺素（L-T4），替代宜從小量開(kāi)始，每2~3個(gè)月增加劑量一次，直至達(dá)到最好效果，用藥期間宜檢測(cè)甲狀腺功能，以血THS穩(wěn)定在正常范圍為佳。3.甲減危象的治療即可補(bǔ)充TH，一般多選用L-T4靜脈注射；糖皮質(zhì)激素，針對(duì)應(yīng)激反應(yīng)，可選用氫化可的松；其他對(duì)癥、支持治療。㈣護(hù)理診斷及措施1.自我形象紊亂與甲減引起黏液性水腫面容有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)身體外形的改變逐漸恢復(fù)正常；病人能接受疾病的現(xiàn)實(shí)，正確對(duì)待身體外形的改變。護(hù)理措施

1．病情觀察注意觀察病人的身高、體重、毛發(fā)及其改變，以及有無(wú)其他身體外形的變化等。

2．一般護(hù)理指導(dǎo)病人合理休息及合理飲食，以改善身體外形的改變。如對(duì)肥胖癥病人，使每日進(jìn)食總量低于消耗量，重度肥胖者以低糖、低脂、低鹽，高纖維素飲食為宜，養(yǎng)成定時(shí)、定量進(jìn)餐及不吃零食的習(xí)慣。而消瘦病人應(yīng)增加進(jìn)食，以高熱量、高蛋白、易消化飲食為主，可少量多餐。此外，對(duì)肥胖病人，還應(yīng)鼓勵(lì)其積極參加體力活動(dòng)，并保證足夠的運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)時(shí)間。3．對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo)病人以恰當(dāng)?shù)男揎椄纳谱晕倚蜗?，如肥胖病人選擇合體的衣服，甲亢突眼的病人外出時(shí)可配戴有色眼鏡既保護(hù)眼睛有改善形象。4．用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑配合藥物治療，評(píng)估藥物對(duì)身體外形有無(wú)改善作用或者加重的傾向，并注意藥物的不良反應(yīng)，抗甲狀腺藥物主要不良反應(yīng)是粒細(xì)胞減少「甲硫氧嘧啶（MTU）多見(jiàn)，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少見(jiàn)」，如外周血白細(xì)胞＜3×/L中性粒細(xì)胞＜1．5×/L，應(yīng)考慮停藥，試用促白細(xì)胞增生藥如維生素B4、利血生等，必要時(shí)給予潑尼松或試用粒系集落刺激因子治療，其他不良反應(yīng)可見(jiàn)皮疹等。治療過(guò)程中一般不宜中斷，如治療中癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重，可酌減亢甲亢藥，并同時(shí)加用甲狀腺激素如干甲狀腺素或左甲狀腺素。5：心理護(hù)理身體外形的改變常使病人有自卑心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人及家屬之間的心理溝通，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的心理感受，告知病人積極配合治療，身體外形從中得到改善，努力提高病人的自信心，并爭(zhēng)取加速的心理支持，避免傷害病人自尊，，同時(shí)還要注意病人有心理異常，防止意外情況發(fā)生。2．一般護(hù)理指導(dǎo)病人合理休息及合理飲食，以改善身體外形的改變。如對(duì)肥胖癥病人，使每日進(jìn)食總量低于消耗量，重度肥胖者以低糖、低脂、低鹽，高纖維素飲食為宜，養(yǎng)成定時(shí)、定量進(jìn)餐及不吃零食的習(xí)慣。而消瘦病人應(yīng)增加進(jìn)食，以高熱量、高蛋白、易消化飲食為主，可少量多餐。此外，對(duì)肥胖病人，還應(yīng)鼓勵(lì)其積極參加體力活動(dòng)，并保證足夠的運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)時(shí)間。3．對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo)病人以恰當(dāng)?shù)男揎椄纳谱晕倚蜗?，如肥胖病人選擇合體的衣服，甲亢突眼的病人外出時(shí)可配戴有色眼鏡既保護(hù)眼睛有改善形象。4．用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑配合藥物治療，評(píng)估藥物對(duì)身體外形有無(wú)改善作用或者加重的傾向，并注意藥物的不良反應(yīng)，抗甲狀腺藥物主要不良反應(yīng)是粒細(xì)胞減少「甲硫氧嘧啶（MTU）多見(jiàn)，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少見(jiàn)」，如外周血白細(xì)胞＜3×/L中性粒細(xì)胞＜1．5×/L，應(yīng)考慮停藥，試用促白細(xì)胞增生藥如維生素B4、利血生等，必要時(shí)給予潑尼松或試用粒系集落刺激因子治療，其他不良反應(yīng)可見(jiàn)皮疹等。治療過(guò)程中一般不宜中斷，如治療中癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重，可酌減亢甲亢藥，并同時(shí)加用甲狀腺激素如干甲狀腺素或左甲狀腺素。5：心理護(hù)理身體外形的改變常使病人有自卑心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人及家屬之間的心理溝通，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的心理感受，告知病人積極配合治療，身體外形從中得到改善，努力提高病人的自信心，并爭(zhēng)取加速的心理支持，避免傷害病人自尊，，同時(shí)還要注意病人有心理異常，防止意外情況發(fā)生。3．對(duì)癥護(hù)理指導(dǎo)病人以恰當(dāng)?shù)男揎椄纳谱晕倚蜗?，如肥胖病人選擇合體的衣服，甲亢突眼的病人外出時(shí)可配戴有色眼鏡既保護(hù)眼睛有改善形象。4．用藥護(hù)理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑配合藥物治療，評(píng)估藥物對(duì)身體外形有無(wú)改善作用或者加重的傾向，并注意藥物的不良反應(yīng)，抗甲狀腺藥物主要不良反應(yīng)是粒細(xì)胞減少「甲硫氧嘧啶（MTU）多見(jiàn)，甲硫咪唑（MM）次之，丙硫氧嘧啶（PTU）最少見(jiàn)」，如外周血白細(xì)胞＜3×/L中性粒細(xì)胞＜1．5×/L，應(yīng)考慮停藥，試用促白細(xì)胞增生藥如維生素B4、利血生等，必要時(shí)給予潑尼松或試用粒系集落刺激因子治療，其他不良反應(yīng)可見(jiàn)皮疹等。治療過(guò)程中一般不宜中斷，如治療中癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重，可酌減亢甲亢藥，并同時(shí)加用甲狀腺激素如干甲狀腺素或左甲狀腺素。5：心理護(hù)理身體外形的改變常使病人有自卑心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人及家屬之間的心理溝通，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的心理感受，告知病人積極配合治療，身體外形從中得到改善，努力提高病人的自信心，并爭(zhēng)取加速的心理支持，避免傷害病人