冠心病患者的心理康復(fù)(共39張課件)

冠心病患者的心理康復(fù)第1頁(yè)，共39頁(yè)。冠心病的心理社會(huì)學(xué)病因通過(guò)流行病學(xué)、心理學(xué)和生物學(xué)的大量研究，提示冠心病的發(fā)生、發(fā)展與許多生物的、行為和社會(huì)因素有關(guān)，包括遺傳、高血壓、高血脂、大量吸煙、活動(dòng)過(guò)少、心理社會(huì)壓力、A型行為類型等。這些因素中許多被稱為冠心病危險(xiǎn)因子，其中有些看起來(lái)雖然并非屬于心理或行為范疇，但仍間接地受心理社會(huì)因素的支配或與之有關(guān)。第2頁(yè)，共39頁(yè)。在現(xiàn)代社會(huì)更見(jiàn)到與心理社會(huì)因素有關(guān)的疾病顯著增多，不少學(xué)者提出醫(yī)學(xué)模式應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物──心理──社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展。由心理因素引起的身體疾病，謂之心身疾病，如冠心病就是一種心身疾病第3頁(yè)，共39頁(yè)。冠心病的心理社會(huì)因素行為類型社會(huì)環(huán)境因素人格特點(diǎn)行為危險(xiǎn)因素心理生物學(xué)機(jī)制第4頁(yè)，共39頁(yè)。行為類型與冠心病美國(guó)冠心病高峰期的20世紀(jì)50年代中期，F(xiàn)riedman和Roseman等開(kāi)始把人的某些行為和情緒的符合特征分為A、B兩型。A型行為類型的特征：好勝心強(qiáng)、雄心勃勃、具有競(jìng)爭(zhēng)性、努力工作而又急躁易怒，即是有時(shí)間緊迫感和敵意傾向等特征。相反，不爭(zhēng)強(qiáng)好勝、從容不迫地做事者屬B型行為類型。第5頁(yè)，共39頁(yè)。A型性格容易患冠心病，是B型性格的3倍甚至更高。1979年國(guó)際心臟病與血液病學(xué)會(huì)已確認(rèn)A型性格是引起冠心病的因素之一。第6頁(yè)，共39頁(yè)。情緒與冠心病不良情緒可以誘發(fā)冠心病情緒是心理因素的表現(xiàn)，情緒影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展和予后。不良的情緒如憤怒、焦慮、煩燥、抑郁、緊張、驚恐、憎恨、過(guò)分激動(dòng)等都會(huì)誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作，心肌缺血，心肌梗死,甚則猝死。第7頁(yè)，共39頁(yè)。心臟病患者往往合并焦慮、抑郁等情緒障礙器質(zhì)性心臟病患者常常合并抑郁、焦慮等心理障礙，而抑郁、焦慮也可以通過(guò)神經(jīng)體液機(jī)制影響心臟以及其它系統(tǒng)的自主神經(jīng)活動(dòng)，影響心血管系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，并增加心臟事件的發(fā)生機(jī)會(huì)。第8頁(yè)，共39頁(yè)。心血管疾病與心理問(wèn)題之間存在密切聯(lián)系如：抑郁和焦慮等心理問(wèn)題可能是心血管疾病的直接后果；抑郁和焦慮等心理問(wèn)題可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生；抑郁及焦慮等心理問(wèn)題影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸、增加心血管疾病的死亡率；抑郁和焦慮直接影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量等等。第9頁(yè)，共39頁(yè)。冠心病的急重癥發(fā)作會(huì)誘發(fā)或加重患者的焦慮、抑郁情緒急性心肌梗死既是嚴(yán)重的生理打擊又是嚴(yán)重的心理打擊面對(duì)突入起來(lái)的重大打擊，患者躺在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)被各種儀器、管道包圍著，不能自由活動(dòng)，甚至大小便都要以來(lái)護(hù)理人員。很多患者的社會(huì)心理功能會(huì)一下子退回到嬰幼兒的狀態(tài)。第10頁(yè)，共39頁(yè)。病理生理方面的查房固然重要，心理查房也非常必要第11頁(yè)，共39頁(yè)。如何進(jìn)行簡(jiǎn)單的心理評(píng)估？醫(yī)生：1你對(duì)你當(dāng)前的疾病有何認(rèn)識(shí)？患者：A擔(dān)心會(huì)死亡----過(guò)度憂慮內(nèi)在的焦慮和抑郁B不接受現(xiàn)實(shí)怨天尤人認(rèn)為自己為何如此倒霉想不通-----反抗依從性差明顯焦慮煩躁

第12頁(yè)，共39頁(yè)。美國(guó)冠心病高峰期的20世紀(jì)50年代中期，F(xiàn)riedman和Roseman等開(kāi)始把人的某些行為和情緒的符合特征分為A、B兩型。間斷服用抗焦慮藥物有效。1979年國(guó)際心臟病與血液病學(xué)會(huì)已確認(rèn)A型性格是引起冠心病的因素之一。上臺(tái)的時(shí)候，心電圖顯示：ST段回落，V1-3病理性Q波形成潛意識(shí)中的和諧與沖突會(huì)通過(guò)轉(zhuǎn)化為生化語(yǔ)言表達(dá)于生理。3常心煩意亂、坐臥不安，不能聽(tīng)聲音易受驚心梗是長(zhǎng)期以來(lái)自身多種不良因素共同作用的結(jié)果，是自己造成的，不必怨天尤人，要接受現(xiàn)實(shí)（認(rèn)命）。這些因素中許多被稱為冠心病危險(xiǎn)因子，其中有些看起來(lái)雖然并非屬于心理或行為范疇，但仍間接地受心理社會(huì)因素的支配或與之有關(guān)。發(fā)病當(dāng)天晚上，入睡困難，越想越氣，想著想著.相反，不爭(zhēng)強(qiáng)好勝、從容不迫地做事者屬B型行為類型。近兩個(gè)月來(lái)患者出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、伴有想解大便的感覺(jué)，但實(shí)際上并沒(méi)有大便。醫(yī)生：2你認(rèn)為你的疾病對(duì)今后的工作生活有何影響？冠心病的心理社會(huì)學(xué)病因B不接受現(xiàn)實(shí)怨天尤人認(rèn)為自己為何如此倒霉想不通-----反抗依從性差明顯焦慮煩躁醫(yī)生：1你對(duì)你當(dāng)前的疾病有何認(rèn)識(shí)？不良情緒可以誘發(fā)冠心病上臺(tái)的時(shí)候，心電圖顯示：ST段回落，V1-3病理性Q波形成醫(yī)生：2你認(rèn)為你的疾病對(duì)今后的工作生活有何影響？患者：A認(rèn)為自己是個(gè)廢人-------抑郁情緒飲食差睡眠差想法多多（將來(lái)工作能力下降生活質(zhì)量變差，反復(fù)就診）B不服氣，認(rèn)為醫(yī)生小題大做------心煩氣躁、坐臥不寧、常挑醫(yī)生和護(hù)士的毛病甚至和醫(yī)生護(hù)士對(duì)抗。（將來(lái)照常喝酒抽煙無(wú)改變甚至自己停藥------反復(fù)心梗)心理實(shí)質(zhì)是不接納自我！第13頁(yè)，共39頁(yè)。心理對(duì)生理的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)一步激活，導(dǎo)致心率加快，血壓波動(dòng)較大。睡眠差，飲食差，間接的加重心肌重構(gòu)產(chǎn)生身心交互作用甚至出現(xiàn)交感風(fēng)暴內(nèi)在的心理狀態(tài)會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)不同類型的神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)于生理潛意識(shí)中的和諧與沖突會(huì)通過(guò)轉(zhuǎn)化為生化語(yǔ)言表達(dá)于生理。第14頁(yè)，共39頁(yè)。如何進(jìn)行心理疏導(dǎo)1引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病心梗是個(gè)常見(jiàn)病，得這種病的人很多。(結(jié)伴效應(yīng)）心梗是長(zhǎng)期以來(lái)自身多種不良因素共同作用的結(jié)果，是自己造成的，不必怨天尤人，要接受現(xiàn)實(shí)（認(rèn)命）。危險(xiǎn)期必須臥床、監(jiān)護(hù)。但這是暫時(shí)的，將來(lái)還可以正常工作、生活。第15頁(yè)，共39頁(yè)。2正確認(rèn)識(shí)疾病對(duì)生活的影響A疾病既是壞事也是好事，給我們提個(gè)醒，說(shuō)明自己長(zhǎng)期以來(lái)的生活工作方式有問(wèn)題，需要改變。改變了就可以減少很多心腦血管方面的疾病。B只要堅(jiān)持服藥，改善生活態(tài)度和生活方式，將來(lái)適當(dāng)?shù)毓ぷ骱瓦\(yùn)動(dòng)不成問(wèn)題。第16頁(yè)，共39頁(yè)。心理疏導(dǎo)的結(jié)果：減輕或患者焦慮和抑郁情緒，減輕患者的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂切斷身心交互作用給患者以生存的勇氣和希望第17頁(yè)，共39頁(yè)。二、冠心病合并嚴(yán)重的焦慮和抑郁第18頁(yè)，共39頁(yè)?；颊?女性,52歲,漢族,已婚,農(nóng)民，主因發(fā)作性劍突下不適5年，加重3天入院。第19頁(yè)，共39頁(yè)。5年前患者無(wú)誘因出現(xiàn)劍突下不適，呈壓榨性，面積約手掌大小，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，無(wú)雙上肢、后背部酸沉感，于我科住院治療，行冠脈造影檢查示：LAD狹窄約80%，于LAD植入支架1枚，術(shù)后充分抗血小板聚集治療，此后2個(gè)月患者未訴不適。第20頁(yè)，共39頁(yè)。PCI術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)乏力、胸悶、全身不適、經(jīng)常擔(dān)心、易受驚等，曾因此反復(fù)復(fù)診。復(fù)查心臟彩超、心電圖無(wú)明確的異常表現(xiàn)。間斷服用抗焦慮藥物有效。第21頁(yè)，共39頁(yè)。近兩個(gè)月來(lái)患者出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、伴有想解大便的感覺(jué)，但實(shí)際上并沒(méi)有大便。3天前上述癥狀加重，輕微活動(dòng)即有發(fā)作，發(fā)作時(shí)休息或含服速效救心丸后約10分鐘癥狀可緩解。第22頁(yè)，共39頁(yè)。查體：未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征電圖示：V1-5、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mv，T波倒置。第23頁(yè)，共39頁(yè)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛支架植入術(shù)后第24頁(yè)，共39頁(yè)。行選擇性冠狀動(dòng)脈造影：左主干未見(jiàn)異常，前降支支架通暢，未見(jiàn)血栓及內(nèi)膜增生，前向血流TIMI3級(jí)；回旋支中段可見(jiàn)約60%節(jié)段性狹窄，前向血流TIMI3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈中段可見(jiàn)斑塊,前向血流TIMI3級(jí)。造影診斷：冠心病兩支病變(累及前降支、回旋支），第25頁(yè)，共39頁(yè)。患者術(shù)后仍反復(fù)有癥狀發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖較不發(fā)作時(shí)無(wú)明顯變化。疑問(wèn)：患者的癥狀是否為冠心病引起？第26頁(yè)，共39頁(yè)。心理會(huì)談結(jié)果：1患者性格內(nèi)向而且要強(qiáng)，對(duì)自己對(duì)別人要求高，但不善表達(dá)。愛(ài)生悶氣。2長(zhǎng)期以來(lái)睡眠差、入睡困難、多夢(mèng)常反復(fù)做的夢(mèng)：夢(mèng)見(jiàn)故去的親人、夢(mèng)見(jiàn)舊鞋、夢(mèng)見(jiàn)無(wú)路可走（死亡焦慮）第27頁(yè)，共39頁(yè)。3常心煩意亂、坐臥不安，不能聽(tīng)聲音易受驚4常擔(dān)憂，擔(dān)憂一些未發(fā)生的事（如老公在外打工是否出車禍，兒子在公安系統(tǒng)工作，是否有生命危險(xiǎn)，擔(dān)心女兒日子過(guò)得不如別人，而實(shí)際上女兒過(guò)得很好）----漂浮性焦慮以上情況已長(zhǎng)達(dá)5年。第28頁(yè)，共39頁(yè)。上臺(tái)的時(shí)候，心電圖顯示：ST段回落，V1-3病理性Q波形成常反復(fù)做的夢(mèng)：夢(mèng)見(jiàn)故去的親人、夢(mèng)見(jiàn)舊鞋、夢(mèng)見(jiàn)無(wú)路可走（死亡焦慮）內(nèi)在的心理狀態(tài)會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)不同類型的神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)于生理出院后隨訪，長(zhǎng)期服用黛力新目前維持1粒每日一次。電圖示：V1-5、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.復(fù)查心臟彩超、心電圖無(wú)明確的異常表現(xiàn)。通過(guò)流行病學(xué)、心理學(xué)和生物學(xué)的大量研究，提示冠心病的發(fā)生、發(fā)展與許多生物的、行為和社會(huì)因素有關(guān)，包括遺傳、高血壓、高血脂、大量吸煙、活動(dòng)過(guò)少、心理社會(huì)壓力、A型行為類型等。三、焦慮誘發(fā)急性心肌梗死4常擔(dān)憂，擔(dān)憂一些未發(fā)生的事（如老公在外打工是否出車禍，兒子在公安系統(tǒng)工作，是否有生命危險(xiǎn)，擔(dān)心女兒日子過(guò)得不如別人，而實(shí)際上女兒過(guò)得很好）----漂浮性焦慮美國(guó)冠心病高峰期的20世紀(jì)50年代中期，F(xiàn)riedman和Roseman等開(kāi)始把人的某些行為和情緒的符合特征分為A、B兩型。近兩個(gè)月來(lái)患者出現(xiàn)發(fā)作性胸悶、伴有想解大便的感覺(jué)，但實(shí)際上并沒(méi)有大便。B只要堅(jiān)持服藥，改善生活態(tài)度和生活方式，將來(lái)適當(dāng)?shù)毓ぷ骱瓦\(yùn)動(dòng)不成問(wèn)題。醫(yī)生：1你對(duì)你當(dāng)前的疾病有何認(rèn)識(shí)？2長(zhǎng)期以來(lái)睡眠差、入睡困難、多夢(mèng)冠脈造影顯示：右冠支架內(nèi)通暢。急性心肌梗死既是嚴(yán)重的生理打擊又是嚴(yán)重的心理打擊進(jìn)一步深入心理性會(huì)談1、5年前患者行冠脈支架植入術(shù)后2個(gè)月左右，一位近鄰患冠心?。ㄐ貝灐⑿赝矗┒?，此后常常擔(dān)心自己的病，擔(dān)心自己突然死去，兒子、姑娘回家見(jiàn)不到親娘會(huì)非常傷心。第29頁(yè)，共39頁(yè)。2、2個(gè)月前同村的一位老鄉(xiāng)猝死，猝死前先出現(xiàn)上廁所解大便的癥狀。之后自己也常常出現(xiàn)胸悶、伴有想上廁所解大便的感覺(jué)。第30頁(yè)，共39頁(yè)。按冠心病治療效差。且上述癥狀越來(lái)越重。第31頁(yè)，共39頁(yè)。心理診斷：廣泛性焦慮給予黛力新1粒早一次中午一次，勞拉0.5毫克每晚一次2天后患者的睡眠改善，5天后焦慮情緒有所緩解而出院。出院后隨訪，長(zhǎng)期服用黛力新目前維持1粒每日一次。睡眠可，偶有焦慮情緒發(fā)作。第32頁(yè)，共39頁(yè)。三、焦慮誘發(fā)急性心肌梗死第33頁(yè)，共39頁(yè)。病例特點(diǎn)：患者男性,66歲。退休。主因發(fā)作性胸痛10年加重2小時(shí)入院。10年前診斷為急性心肌梗死，并于我科于右冠近端植入支架一枚。并于半年年前再次胸痛診斷為急性心肌梗死，造影顯示：右冠中段閉塞，前降支中斷約60%狹窄。并于右冠中段植入支架一枚。出院后患者正規(guī)服藥。：第34頁(yè)，共39頁(yè)。此次入院當(dāng)時(shí)心電圖顯示前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。診斷：急性前壁心肌梗死。第35頁(yè)，共39頁(yè)。急診行冠脈造影。上臺(tái)的時(shí)候，心電圖顯示：ST段回落，V1-3病理性Q波形成冠脈造影顯示：右冠支架內(nèi)通暢。前降支狹窄60%，為開(kāi)通狀態(tài)。考慮患者心肌梗死為冠脈痙攣所致。第36頁(yè)，共39頁(yè)。美國(guó)冠心病高峰期的20世紀(jì)50年代中期，F(xiàn)riedman和Roseman等開(kāi)始把人的某些行為和情緒的符合特征分為A、B兩型。3天前上述癥狀加重，輕微活動(dòng)即有發(fā)作，發(fā)作時(shí)休息或含服速效救心丸后約10分鐘癥狀可緩解。2、2個(gè)月前同村的一位老鄉(xiāng)猝死，猝死前先出現(xiàn)上廁所解大便的癥狀。冠脈造影顯示：右冠支架內(nèi)通暢。造影診斷：冠心病兩支病變(累及前降支、回旋支），A型行為類型的特征：好勝心強(qiáng)、雄心勃勃、具有競(jìng)爭(zhēng)性、努力工作而又急躁易怒，即是有時(shí)間緊迫感和敵意傾向等特征。潛意識(shí)中的和諧與沖突會(huì)通過(guò)轉(zhuǎn)化為生化語(yǔ)言表達(dá)于生理。1、5年前患者行冠脈支架植入術(shù)后2個(gè)月左右，一位近鄰患冠心?。ㄐ貝?、胸痛）而猝死，此后常常擔(dān)心自己的病，擔(dān)心自己突然死去，兒子、姑娘回家見(jiàn)不到親娘會(huì)非常傷心。B不接受現(xiàn)實(shí)怨天尤人認(rèn)為自己為何如此倒霉想不通-----反抗依從性差明顯焦慮煩躁這些因素中許多被稱為冠心病危險(xiǎn)因子，其中有些看起來(lái)雖然并非屬于心理或行為范疇，但仍間接地受心理社會(huì)因素的支配或與之有關(guān)。冠脈造影顯示：右冠支架內(nèi)通暢。發(fā)病當(dāng)天晚上，入睡困難，越想越氣，想著想著.相反，不爭(zhēng)強(qiáng)好勝、從容不迫地做事者屬B型行為類型。心梗后第二天做心理查房患者異常焦慮，睡眠差，做夢(mèng)多、易